微创食管切除术

微创食管切除术 《中国癌症杂志》 CHINA0NC0I0GY 2006年第16卷第5期 20HD6Vo1.16No.5 微创食管切除术 [摘要]背景与目的:剖胸食管切除术常@AI起严重并发症,延长患者恢复正常活动的时间.微创手术能 减少并发症,目前国内鲜有报道.本文探讨胸腔镜结合腹腔镜治疗食管疾病的可行性,并介绍手术具体操作. 方法:自2001年I1月至2005年l0月,本科为20位患者行胸腔镜下食管切除术.男性l6例,女性4例,48,70 岁,食管中下段癌,病理学诊断为鳞状细胞癌.5例由胸腔镜结合腹腔镜,颈部切口完成.其余l5例均为胸腔镜下 切除食管,开腹和颈部切口完成.结果:于术时间为6,14.5小时,在1CU监护时间为l天,手术及院内死亡率为 0,无并发症.结论:在有着丰富的微创了三术及剖胸术的经验的医院开展胸腔镜下食管切除足安全可行的. 【关键词]胸腔镜;腹腔镜;做创食管切除术 中图分类号:R735.1;R730.56文献标识码:A文章编号:l007—3639(2006)05-0385-03 MinimallyinvasiveesophagectomyCHENHnt—quan,ZH()UJian—hua,CAOYong,SUNYi—hua, ZHoUXian,LUOXiao—ynng{DepartmentofThoracic—CardiacSurgery,SixthPeopleSHospitalShanghai JiaotongUniversity,shanghai200233,China) CorrespondencetoCHENHai—quanE—mail:HQCHEN1@yahoo.com 【Abstract1Backgroundandpurpose:OpenesophageetonWcanbeaiatedwithsignificant morbidityandnega— tivelyimpactonrecoveryofthepatientstoroutineativitles.Minimallyinvasi~esurgerymayhastheadvantageinlowering themorbidityofesophagectomycomparedtoopenesophagectomySofar,onlyafewofpapershavebeenpublishedinour country.Ourstudyistoevaluatethefeasibilityofvideo— assistedthora(OS(?opi(surgery(VATS)andlaparoseopicsurgeryfor thetreatmentofesuphagealdiseases.Methods:FromNovember200ltoOcto1)er2005.20malepatientsunderwentmini— nmllyinvasiveesophagectonffwiththeagerangingfrom48to70years.Allot'thepatientshavebeenpathologicallyproved tobesquamous(:ellearelnonlawithinmid— lowerproportionoftheesophagus1.Minimallyinvasiveesophagectomywasper— formedbyvideo??assistedthoracoseopieandlaparoseopiesurgerywithnfini.-neektomyin5cases;byvide().-assistedthoraco.. scopicandlaparotomywithmini— necktomyin15cases.Results:Theoperationtimewas6-14.5hours,themedianperiodin intensivecareunitwaslclaywithnooperativerelatedorhospitalizedmortalities.Conclusions:Mininmllyinvasiveesoph— ageetomyistechnicallyfeasibleandsafeinselectedpatients.Thebenefitintermsofandefficacyandsurvivalneedstobe clarifiedbyclinicaltrialatlargerscale. 【Keywords1vide()一assistedthora(oseopic;video— assistedlaparoscopic;esophageetomy 食管切除术目前仍是治疗食管癌的术式. 可选择的手术方式包括剖胸术,剖腹术或胸腹联合 切开术.这些均有一定的严重并发症及死亡率,并 延迟患者术后的恢复.随着微创技术及器械的发 展,用小的创伤来治疗各种疾病的技巧也越来越多, 而且能减少手术并发症,这激励着外科医生去探索 微创手术?.在食管切除术中的应用.很多报道认 为用胸腔镜治疗食管癌没有明显优点.这并不奇 怪,因为很多这些病例包括有胸部的切口,很多医生 取的切口大小与标准切口相似.近年国外医疗中心 发表的所有腹腔镜食管切除的报道证明,在有丰富 通讯作者:陈海泉E-mail:HQCHEN1@yahoo.tom 的腹腔镜食管切除术经验的医疗中心行微创食管切 除术在技术上是安全可行的,而且这比其他常规外 科手术更有优势.报道的目的在于总结我们所进行 的应用胸腔镜行食管切除术的经验. 1和方法 1.1临床资料2O例患者,均为男性,年龄为48— 7O岁,平均61岁.内窥镜及消化道气钡双重造影 均证实为食管中下段癌,病理均为鳞状细胞癌,术前 检查肺功能,EKG,肝肾功能均正常,2001年11月 至2005年1月接受了微创食管切除术. 1.2手术操作微创食管切除术分三步进行:?胸 腔镜游离胸段食管和淋巴结清扫;?腹腔镜下游离 陈海泉,等.微创食管切除术 胃;?颈部食管,胃吻合.手术时,患者取左侧卧 位,双腔管气管插管,单肺通气.取四个胸腔镜切 口,放置摄像机的切口(约10mm)选在腋中线第7 肋间,两个5mm的切口,一个放置超声凝sheer的切 口选在腋后线之后2mm处第8或9肋间,一个在肩 胛下角之后.另一个10mm的切口是解剖过程中牵 拉食管及肺的,选在右腋前线第4肋间.切开覆于 食管上的纵隔胸膜,完全暴露食管胸段,用Endo— GIA血管缝合器或结扎切断奇静脉.从膈肌反折处 到胸廓人口,全周游离食管,包括周围淋巴结,食管 周围组织及脂肪.隆凸下淋巴结要随同标本一并完 整切除,并小心游离隆凸水平以上的迷走神经和右 侧喉返神经,在放置摄象机的切口处放置一28号胸 管,缝合其它切口,患者转仰卧位.在前腹壁取4个 切口,分布相当于腹腔镜行Nissen胃底折返术.用 弯曲的金属拉钩将肝左叶向上拉以暴露食管裂孔并 用自动拉钩固定.首先解剖肝胃韧带及暴露膈肌右 脚,用超声凝剪沿胃大弯剪断胃短血管,保留胃网膜 右血管弓,将胃向上拉,清除腹腔内及胃血管旁淋巴 结,暴露胃动,静脉,用Endo—GIA血管缝合器切断 缝合.游离胃窦部及十二指肠,保留胃右血管.并 在胃管前壁加缝一针帮助胃管拉至颈部时的定位. 最后切断食管膈肌韧带,打开进入胸腔的平面,这一 步最后进行,使气腹中气体进入纵隔的量最小.我 们也切断左右隔脚,扩大食管裂孔,防止胃阻塞.颈 部,胸骨上切迹处取4—6cm长的水平切口,暴露并 游离食管颈部,用手钝性分离直到与食管胸部分离 面相遇.食管颈部充分游离,拉出食管胸部及胃,在 牵拉过程中,腹腔镜直视下保证食管和胃管在纵隔 腔内处于适当的位置.在颈部切除标本,在食管与 胃管之间用标准方式吻合.胃管与裂孔周围组织全 周缝合固定,防止继发裂孔疝.有5例患者采用这 种方法.另外15例患者胸段食管游离同上述方法, 开腹及颈部手术方法同常规开放手术方法. 2结果 20例患者行胸腔镜(VATS)微创食管切除术,5 例由胸腔镜,腹腔镜,结合颈部小切口完成.15例 胸腔镜游离胸段食管结合开腹手术及颈部切口完 成.术后证实为食管中下段癌,肿瘤长度2—5cm, 平均3.3cm,病理为鳞状细胞癌,侵及肌层,无外膜 病变,切端为阴性,平均取淋巴结6枚.本组手术时 间为6—14.5小时.术中估计失血量150—500ml. 均于术毕拔除气管插管.术后均48小时拔除胸腔 引流管,拔除后即能下床活动.术后住院日6—14 天,平均10.2天,恢复良好.术中术后无胸腹部并 发症及吻合口漏.本组无手术死亡. 3讨论 电视胸腔镜是90年代兴起的新技术,为食管切 除术提供了第3种方法….这种全新食管外科手术 符合食管外科的发展要求,是一种较理想的手术方 法].微创手术越来越多地被用来治疗各种食管 病变.腹腔镜治疗反流已基本排除了传统剖胸手 术.现在很多医疗中心的外科医生开始报道用微创 手术治疗各种复杂疾病,包括食管切除术.表明了 熟练掌握手术之后,微创食管切除术在技术上是安 全可行的,可缩短住院天数并帮助患者早日康复. 根据国内外报道,微创食管切除术7日住院天数与 传统剖胸术住院天数相比优势不明显,但死亡率明 显降低.回顾以上病例,报道没有表明微创食管 切除术的优点J.但由于大多数报道中病例数小, 且多伴有剖腹或剖胸切口,切口大小与标准切口相 差不大,故报道真实性是有限的?"J.微创食管切 除术的标准手术方式在国内外尚未被接受.我们参 照国外的方法做了上述工作.Swanstror和Han— senLt2]报道了9例仅经腹腔镜行食管切除术,手术 死亡率为零,平均住院天数为6.4天.一篇巴西的 报道中,DePaula及其助手?报道了48例,虽然其 中大多数患者有继发于Chagas病的贲门失弛缓 症,住院日小于7天,且其并发症发生率也是可以接 受的.因为大多数患者是由于肿瘤而行食管切除 术,故足够的手术范围及淋巴结清扫必须考虑,近期 2篇报道了清扫淋巴结数目后发现经微创行淋 巴结清扫与剖胸术相似,其切端阴性率并不因行微 创而有所降低?tt].Law及其助手??这组病例提 出微创清扫51组淋巴结是可以做到的,但据他们早 期经验,这样太费时.根据我们的经验,联合应用胸 腔镜与腹腔镜可允许外科医生进行彻底的淋巴结清 扫.我们所有病例冰冻报告均提示切端阴性,与剖 胸术几无差别.由于单独腹腔镜淋巴结清扫及胸部 食管游离受限,我们加用了胸腔镜,Akaishi及其助 手?报道了对38例患者进行腹腔镜en—bloc术及 彻底的纵隔淋巴结清扫,平均手术时间为200分钟, 其淋巴结清扫彻底性与剖腹术相似,他们将成功归 功于临床操作前实验室内18个月的大量动物实践. 我们最早的5例采用了胸腔镜联合腹腔镜进行 食管癌的手术,除开始的第1例手术时间比较长, 《中国癌症杂志》2006年第16卷第5期 以后的手术时间在6小时左右.由于我们的患者经 济能力有限,不能使用腔镜下的切割缝合器做成管 状胃,加上胸腔胃无法固定,所以有3例患者出现不 同程度的胃潴留.但是这5例手术,没有术中输血, 术后恢复也比较快,根据我们的初步经验,在胸腔镜 下游离胸段食管,结合开腹手术,把游离的胃做成管 状,再行颈部吻合,没有再出现胃潴留患者,虽然这 种无奈之举,较胸腔镜联合腹腔镜进行食管癌的手 术增大了创伤,但较传统手术已有了明显的改进. 根据我们有限的经验,胸腔镜下食管癌手术指征:? 胸腔没有粘连,或仅有局限性粘连;?T以下的病 变;?纵隔没有融合成团的淋巴结;?肺功能良好 能够耐受单肺通气. 有着丰富的微创及剖胸术经验的医疗中心行微 创食管切除术在技术上是安全可行的.今后需要增 加病例数,标准化的手术操作,进一步加强微创操作 及手术技巧的训练,缩短手术时间.随着国家经济 的不断发展微创食管切除术一定有一个较大的发 展. 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