山西省职业病诊断机构资质审批申请表

山西省职业病诊断机构资质审批申请表 山西省职业病诊断机构资质审批 申 请 表 申请单位名称(公章): 填表日期: 年 月 日 山西省卫生厅制 填 表 说 明 1、 要求用A4纸打印一式三份。 2、 科室名称:职业病诊断专门科室的名称。 3、 申请职业病诊断项目:按《职业病目录》填写～并在附页 “拟申请诊断职业病目录表”中拟申请项目旁打“?”。 4、 呈报申请表时～须提交下列材料: ,1,(复印件) ,2,(复印件) ,3, ,4, ,5, ,6, 山西省职业病诊断机构资质审批申请表 申请单位名称 申请单位地址 电话 传真 邮政编码 电子邮件 法定代表人 职 务 科室名称 负 责 人 职业健康检查机构级别 1、 尘肺 ? 2、 职业性放射性疾病 ? 申 3、职业中毒 ? 请 4、物理因素所致职业病 ? 诊 5、职业性传染病 ? 断 6、职业性皮肤病 ? 项 7、职业性眼病 ? 8、职业性耳鼻喉口腔疾病 ? 目 9、职业性肿瘤 ? 10、其他职业病 ? 1、法人资格证明材料,复印件,, 2、医疗执业许可证,复印件,, 所 3、职业病诊断机构主要技术人员情况表, 附 4、职业病诊断仪器、设备清单, 资 5、职业病诊断质量保证#管理#, 料 6、职业病诊断程序; 清 单7、其他有关,详细列出,: 申请理由: 申请单位法定代表人: 申请单位: ,签章, ,公章, 年 月 日 职业病诊断机构主要技术人员情况表 姓名 性别 出生年月 职称/职务 科室 从事专业 工作年限 职业病诊断仪器、设备清单 序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用途 数量 状态 附页 拟申请诊断职业病目录表 职业病名称 职业病名称 职业病名称 一、 尘肺 甲苯中毒 减压病 二、职业性放射性疾病 二甲苯中毒 高原病 三、职业中毒 正己烷中毒 航空病 铅及其化合物中毒 汽油中毒 手臂震动病 汞及其化合物中毒 一甲胺中毒 五、生物因素所致职 业病 锰及其化合物中毒 有机氟聚合物单体及其 炭疽 热裂解物中毒 镉及其化合物中毒 二氯乙烷中毒 森林脑炎 铍病 四氯化碳中毒 布氏杆菌病 铊及其化合物中毒 氯乙烯中毒 六、职业性皮肤病 钒及其化合物中毒 三氯乙烯中毒 七、职业性眼病 钡及其化合物中毒 氯丙烯中毒 八、职业性耳鼻喉口 腔疾病 磷及其化合物中毒 氯丁二烯中毒 噪声聋 砷及其化合物中毒 苯的氨基及硝基化合物 铬鼻病 中毒 铀中毒 三硝基甲苯中毒 牙酸蚀病 氯气中毒 甲醇中毒 九、职业性肿瘤 二氧化硫中毒 酚中毒 石棉所致肺癌、间皮 瘤 光气中毒 五氯酚(钠)中毒 联苯胺所致膀胱癌 氨中毒 甲醛中毒 苯所致白血病 偏二甲基肼中毒 硫酸二甲酯中毒 氯甲醚所致肺癌 氮氧化合物中毒 丙烯酰胺中毒 砷所致肺癌、皮肤癌 一氧化碳中毒 二甲基甲酰胺中毒 氯乙烯所致肝血管 肉瘤 二硫化碳中毒 有机磷农药中毒 焦炉工人肺癌 硫化氢中毒 氨基甲酸酯类农药中毒 铬酸盐制造业工人 肺癌 磷化氢、磷化锌、磷化 杀虫脒中毒 十、其他职业病 铝中毒 工业性氟病 溴甲烷中毒 金属烟热 氰及腈类化合物中毒 拟除虫菊酯类中毒 职业性哮喘 四乙基铅中毒 职业性中毒性肝病 职业性变态反应性 肺泡炎 有机锡中毒 其他职业性急性中毒 棉尘病 羰基镍中毒 四、物理因素所致职业 煤矿井下工人滑囊 病 炎 苯中毒 中暑