特殊部位新型隐球菌感染1例并文献复习

特殊部位新型隐球菌感染1例并文献复习 中国小儿血液与肿瘤杂志,,,,年,月第,,卷第,期, ;,,?,,,,,,, ,,,, ;锄;,,。,州, ,,,,，,,, ,,，?(, ?,,? ?临床经验交流? 特殊部位新型隐球菌感染,例并文献复习 张珏陈菲燕 肖燕周东风金润铭 【摘要】目的报遭,例原发性腹腔淋巴结新型隐球菌感染的惠几并复习相关文献，旨在加深 对该病的理解，为临床医师提供借鉴。方法病例和文献综述。结果患儿平素健康，无免疫 力缺陷。因持续发热半月余伴腹痛、咳嗽、嗜酸性粒细胞异常增高入院。影像学发现腹腔多个淋巴 结肿大。采用抗生素及支持疗法，病情不能缓解，经验性给予抗真茵(氟康唑)治疗，症状好转。行 腹腔镜下淋巴结活检术，病理检查证实为新型隐球菌性肉芽肿。继续抗真菌治疗，临床随访半年元 复发。结论临床上出现持续发热、嗜酸性粒细胞增高、腹腔淋巴结肿大明显而中毒症状不重的患 儿，在考虑可能存在恶性淋巴瘤、结核茵感染的同时，要高度警惕新型隐球菌感染的可能并行经验 性抗真茵治疗，而微创手术活检或针刺取材病理学检查是明确这类疾病的可靠方法，值得在临床上 推广使用。 【关键词】新型隐球茵;发热;腹腔淋巴结肿大;儿童 ,,,,,;?咖觚删妇,,,血咖驷,,川,,,:孤咖删傩,州,，,,嘲,, ,,,，枷 ,, 勰僦抛，,嬲,、『氏咖,，嬲,?,，,册,加,如,，删尺嘲矗嚼,,,,,【,,, ,, ,,,,,蚵?， ,,,蚰,，,,帆,嘴,,,,,，,,培如唔,,,稍,, ,, ,;,,，,;, ,,,‰,，,,,劈，,,止啪,,,,,,,，;，,,，,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,:,，, ,,啪,,,，,眦,,:,函,衄,？？(;锄 【,,,,馈;,】,,,,;廿,,(，?, ,,,;小, ,,, ;,?,, ,,,,,,, ;,),,,,;,;;,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,, ,, , ,;枷; ,,,,,,姐,聊唷,,阳,,,,, ,,,,,,,,,,, ,,王,,舭,,,, ,，,, ,,,;则,?,,山,, ,,?,?,,, ,,,,,,, ,,,,,;,,，,,(,,,,,,,, ,,, ,,咖,,，;,,,,;,, ;,,髓;,,,,如,卸, ,,,;,,, ,, ,，，, ;,,,,;,, ,,,,,,,,;, ,), ,,,,,,, ,,,,靴,,撕,,, ,,山,,,,强,，,,, ,,“,,,(,,,，，,, ,,, ;,?,黯舳,栅,,,;,,，,,,,,, ;,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,,出,,,,,,,,,, ,,,,, ,;;,,,肌,,, ,, ,,,,,,，,,,, ,,,,,，;,,,,,，,,，,,蛐,, ,,;,,,船,, ,?,,,,,,,, ,,, ,,弛,,,, ,,,, ,, , ,,,,,，(,,, ,,,,,,, ,,锄,，,,,,,, ,,,,,,删,,,,,, ,,,,,,,,,, ，,,,,,,,,,;,,,,,， ,,,蚰曲,以;,锄,舳,叫,,,山,,,, ,,,, ,?, ,,出,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,(,?,,,,,,,, , ,,,,,,,王,,, ,, ,,,,,, ,,,,;“?,，,,,,;,,,, ;,,,,,;,;;,, ,，,,,,,,,，,,,,,,;,,锄,,,血,“,(,,,,，,即,(,,,,,;蚰),鹳,,,明( ,,, ,,, ,,,,,啪,剐,;,,锄, ,珊,,,,, ,,,, ,,,,,,,(,,,,,？，,,,,,，,, ,,,,,, ;,，,,,珊,,,, ,,姆,,,,, 蚰, ,,, ,,, ,,,,,,,, , ,,,,朗,,, ,,,,,,,,，,,,, ,,,,,,,;,,,; ,,,,,,,肋,舾,, ,,,, ,,,,,, ,,咒;,,,,,, ,,, ;,,,眦,;;,, ,,,,,,,(刖,, , ,,,,,,,;龃,,,,,，,,,山哪,,(,面;?锄,,),,,, ,,,,,,, ,,,,,,, ,,,;,,,,,,饷, ,,,,,,,， ,,, ,,,,,，,,,,,, ,,,,肼,,;,,啪,,(,,, ,,舶, ,,,,, ,,, ,,,,,伽, ,,,,?蜘;, ,,,,,, , ;,,,,;,, ，加,,—,, ,,, ,,, ,,,,,,,(,?;,,,,帖 ,,,, ,,,,,,,工,,, ,, ;卵,,;,;;,, ,,,,;,,,, ,,,,,, ,, ;,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,蛐, ,肿,,砌, ,,, ,,,,,;,，,,,, ,,,, ;,,,, ,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,，,,;,,蹴, ?,,,,,,,,,锄, ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,;,鹅,, ,,,,,,, ,,,,玛倒; ,,,,，,,(,,, ,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,, ,, ,,,,—,,,,,, ,,,,弛,,蚰,,, ,,,,,,,,,;,, ,勰,,,,,,?,陀,,,, ,,,,,,, ,,,印。鲥; ,,,,,,,,，,,,;, ,,, ,,,,,, ,, ;,,,,;,, ,,,,,,;,( 【,巧啪,,,】 ,,,,,,;,;;,,; ,,,,,; ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,;扭,,,; ,,,,, 作者单位:,,,,,,武汉(华中科技大学同济医学院附属协和医院儿科 通讯作者:金润铭，,,,:,,,,,,,？？。;?万方数据 ,,? 中国小儿血液与胂府杂志,,,,年,月第,,卷第,朋, ;,?,, ,,,;,,瑚?, ;…(，,训,,,,(,一，,,,(,?(, ，,,(一)。骨髓形态学检测仅提示嗜酸性粒细胞比 临床资料 值增高，骨髓细胞不,, ,,,,,,,,融合基因检测阴 患儿女(,岁,个月(因发热伴腹痛半月余人 性，骨髓培养阴性。腹部,超:腹膜后大血管周围院。人院前半月无明显诱因出现发热，体温,,— 可见多个低回声结节(边界清楚，其中一个大小为,,?之间，伴阵发性腹部绞痛，以脐周为主，发热时 ,(, ;,×，(, ;,(肝脾未见明显异常。胸腹部;,:尤甚，可自行缓解。同时伴有咳嗽，以干咳为主。无 左肺下叶背段及右膈上结节影，肝门区、腹膜后及肠头痛、胸闷、胸痛，恶心、呕吐、腹泻、黄疸、皮疹、关节 系膜周围淋巴结增大，腹腔内少量积液(肝脾未见明肿痛等不适。于当地医院检查血常规示嗜酸性粒细 显异常。腹腔肠系膜淋巴结病理活检示淋巴结正常胞占,,,，给予头孢类抗生素抗感染(治疗,周余 结构消失，内见上皮样及异物巨细胞构成的肉芽肿病情无明显好转而转入我院。起病以来，精神食欲 形成、少量坏死及纤维组织增生(提示(肠系膜)新可，大小便如常，体重、体力无明显变化。患儿为先 型隐球菌性肉芽肿。,,,染色(，)(六氨银染色天性独肾，既往无慢性疾病及疫水接触史，无鸽、猫、 (，)，见散在隐球菌(图,一,)。狗接触史。人院体检:体温,,(,?，呼吸,,次,,,,， 该患儿自人院后采用抗感染及支持疗法，病情心率,,,次,,,,，血压,,,,,, ,, ,,。神志清。颈 不见缓解，考虑可能存在真菌感染，尤其是新型隐球部可触及数枚绿豆大小淋巴结(质软，活动可(无压 菌感染，经验性给予抗真菌(氟康唑)治疗(患儿发痛，全身未见皮疹。咽部稍充血，双侧扁桃体 ， ,肿 热减轻、症状好转。为进一步明确诊断，转儿外科行大，心、肺查体无明显异常。腹软，无明显压痛及反 腹腔镜下淋巴结活检术，病理检查证实为新型隐球跳痛，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，肠呜音正 菌性肉芽肿，继续给予抗真菌(伏立康唑)治疗，临常。双下肢无水肿。神经系统检查无异常。 床好转后出院。转儿科门诊继续采用氟康唑口服， 实验室检查:血常规:白细胞,,(,×, ,,,,，血 治疗,个月余至血液学及胸腹部影像学检查正常后红蛋白,,吕,,(血小板,,,×,,,,,，中性粒细胞 停药。临床随访半年无复发。,(,,,(淋巴细胞,(,,,，嗜酸性粒细胞,(,,,。凝血 讨 论功能正常，大小便常规正常。血液生化:总蛋白,,(,‖,(白蛋白,, ,,,(球蛋白,,(, ,,,(乳酸脱氢 隐球菌是有夹膜的酵母样真菌，呈圆形或卵圆酶,,, ,,,，余无明显异常。;反应蛋白,,, ,,培,,， 形，,,,,岬大小，出芽生殖，病原体本身并不产生红细胞沉降率,,, ,,,,, ,，抗“,”正常。血清免疫 毒素，其致病性取决于多糖夹膜…。隐球菌属包括球蛋白，,,,,(,晷,,，，,,,(,,‖,，，,, ,(, ,,,，;, ,,个种和,个变种(目前将新型隐球菌(;,,,,,,,;;,,,(,, ,,,(“,(,, ,,,。血培养无细菌生长，血清 ,,,,,皿明,)分为两种:新生隐球菌(;(,,,,,?咖,),,试验阴性(寄生虫全套阴性。结核抗体阳性，巨 和格特隐球菌(;(,,，,“)，均是儿童感染的致病因细胞病毒，,,(，)(,,病毒,,,(，)，微小病 子,,。前者又分为,个变种:新生变种、格鲁比变种毒,,, ，,,(一)(肺炎衣原体，,,(，)，肺炎支原体 以及这两个变种的杂合体。其中新生隐球菌根据夹 漂震 国,病变淋巴结内肉芽肿性炎症和散在分布的多核巨细胞(,,染色×,,,)图,巨核细胞内可 见透明折光的臆球菌(,,染色×,,,)图,巨核细胞内隐球菌可见具有折光性的黄染厚荚膜(六 氨银染色,,,,) 万方数据中国小儿血液与肿瘤杂志,,,,年,月第,,卷第,期, ;,,, ,,,,,,, ,,,。,;口;,,，，埘, ,,,,，,,， ,,，,。(, ?,,?膜多糖抗原分类包括血清,型，,型和,,型，即分 有相关文献对中国内地隐球菌病患者做病例分析，发别为新型隐球菌格鲁比变种、新型隐球菌新生变种 现大部分患者并没有明显致病危险因素，可能系免疫及两者的杂合体。该茵分布广泛，主要与鸟粪的堆 系统微缺陷导致机体对隐球菌易感，某些基因可能在积有关，特别是干燥的鸽子粪。该菌种主要引起机 其中起重要作用，如,,,,,,、,,,和(,,基因川。会性感染，在免疫力低下的人群中罹患。而格特隐 本患儿嗜酸性粒细胞明显增高，可能由于隐球菌球菌根据夹膜多糖抗原分类包括血清,型和;型， 感染诱导,细胞或单核细胞活化释放，,(,，后者是介主要分布于热带亚热带地区，通常在免疫力正常的 导嗜酸性粒细胞分化活化的重要细胞因子，可导致体人群中引起呼吸系统和播散性感染?…。 内嗜酸性粒细胞明显增高。已有文献报道，嗜酸性粒 隐球菌病是一种全球性侵蚀性真菌病，有较高 细胞增多可能与某些特殊类型的真菌感染有关，如慢的发病率和死亡率，临床表现多样。隐球菌通常经 性鼻窦炎中链格孢属菌可能诱发嗜酸性粒细胞增呼吸道吸入侵犯人体。先进入肺部，可以定植于未发 高?,。在变应性支气管肺曲霉病(,,,,)患者体内，生免疫缺陷的宿主而无临床症状。一旦宿主出现免 曲霉菌亦可能诱发嗜酸性粒细胞增高一,。,,,,，，,,啪,疫缺陷，定植的感染原可经血源途径播散到身体的 等【,刚 利用体外实验观察到在有特殊抗体存在时嗜酸任何部位，最常见的是中枢神经系统，尤其在细胞免 性粒细胞可吞噬新生隐球菌，认为嗜酸性粒细胞可能疫缺陷的患者更容易出现，如获得性免疫缺陷综合 是抵抗新生隐球菌的效应细胞。征、应用类固醇、环孢菌素,等免疫抑制剂或器官 诊断隐球菌病相当困难，需要医生的高度警觉移植后、白血病或淋巴瘤患者，但也有少数患者可无 性并结合病原学及组织病理学确诊。为了明确诊任何基础疾病…。 断，通常会进行显微镜下观察，用选择性分离培养基 少数情况下，即使临床症状被限定在单独解剖部 培养，检测血清中夹膜抗原及进行感染部位组织病位，如原发性皮肤感染、非脑膜性非肺源性隐球菌病， 理学检查。在血清学诊断方面，隐球菌多糖抗原的也是播散型隐球菌病的结果。其中两种疾病可以引 胶乳凝集反应是一种特异性高、敏感性较好的检测起严重的腹部不适:(,)淋巴结病，其特点为广泛的淋 方式，有利于快速诊断肺外播散型隐球菌病。真菌巴结肿大，包括纵隔、腹部、皮下淋巴结并常伴有肺部 培养时溶菌离心分离法是一种敏感度高、耗时短的病变;(,)隐球菌腹膜炎，通常与腹膜透析有关，也可 技术。临床上为排除隐球菌脑膜炎可作脑脊液墨汁伴发于肝硬化、艾滋病或脑室腹膜分流术,,。 染色，但病灶形成增殖性肉芽肿隐球菌间断释放人 儿童隐球菌病相对于成人较少见，艾滋病、实体 脑脊液可引起假阴性，早期病菌数量少使检出率较器官移植、结缔组织病都是成人和儿童的发病危险 低【，?。肺部感染时可用痰液、支气管肺泡灌洗液培因素。儿童尚有一些特殊的疾病，如原发性免疫缺 养或经皮肺穿刺活检行组织病理学检查。皮肤或淋陷病、特定的恶性肿瘤(如急性淋巴细胞性白血病 巴结感染可手术活检。国外报道，淋巴结细针穿刺和肉瘤)易罹患隐球菌感染，少数没有明显免疫力 细胞学可提供一种快速准确的细胞学诊断方法，并缺陷的儿童也出现了孤立的肺部和中枢神经系统隐 有助于尽早开始治疗„,,,。既往文献报道中,例通球菌病。也有新生儿感染隐球菌病的报道，可能与 过开腹手术及病理检查确诊，,例通过,超引导下垂直传播有关哺】。 肠系膜淋巴结穿刺及病理检查确诊。经过腹部,超 利用,,,,,,和;,,等中外文数据库检索，国 及,,等影像学检查发现深部淋巴结肿大，以往病内外目前有关特殊部位深部淋巴结隐球菌感染的文 例多考虑为恶性肿瘤或结核等可能。而本病例以发献报道不超过,,例(共,篇,例)，且患儿检查均未 热、嗜酸性粒细胞异常增高、腹腔淋巴结肿大为突出发现明显免疫力异常，大部分以发热伴或不伴腹痛 表现，初步考虑新型隐球菌感染可能，经验性给予相为主要首发症状。 应药物治疗，随后采用腹腔镜下淋巴结活检并得到 本例患儿住院期间，,,、，鲋、,,增高，结合近期 明确的病理学诊断。有呼吸道感染症状、血象及影像学表现，且腹腔多处 隐球菌病的治疗仍相当困难。美国感染疾病学淋巴结受累肿大，考虑系此患儿合并感染，虽有免疫 会,,,,年针对隐球菌病制定了最新治疗指南?“，球蛋白、补体异常，但不表示存在免疫力低下，且隐球 而儿童隐球菌病由于病例报道少，还没有以指南的菌可能经肺部侵入，经血行播散感染腹腔淋巴结。已 形式确定治疗药物、剂量及治疗时间。本病例入院 万方数据 ?,,? 中国小儿血液与肿瘤杂志,,,,年,月第,,卷第,期, ,,,,, ,,,,,,, ,,,,, ;,,,;,,，,,棚,,,,，,,,,,，,,(, ,(吴援，卢金星(新型艟球菌分子分型进展(中国人兽共患病学报，后行抗细菌及支持疗法，病情未缓解，考虑可能存在 ,,,,(,,:,,,(,,,(真菌感染，尤其是新型隐球菌感染，于住院第八天采 ,(跏, ,， 加, ,(;,,,,;,，舶, ,哪,赫惭,;?,,,嗽, ,墙;,,甜埠用经验性抗真菌治疗(氟康唑)(两天后患儿发热减 讲，, ，，,, ,,, ,耐,,,,, ,, ,。,,,??;?,即,咖,(,,, ，,,,, ,,,，轻、症状好转。确诊后短时用伏立康唑也有效，考虑 ,,,,(,,:,,,,(治疗的性价比(在随诊中继续口服氟康唑，治疗,个 ,(,皿珥嘲,，,„,,,皆婀,?，,,叩,，,,,,,叫, ,，, ,(哂,,,?,月余至血液学及胸腹部影像学检查正常后停药，临 ，,,蚴,吲; ,,,，叫碡,;,，,曲:矾?础,“,啪; ,,螂, ,,,鲫啪(,,,,,,,床随访半年薷捶?允痉颠蛴敕?颠蚓侵?,,培，眦。,,,,，,,:,,,,,,,(疗新隐球菌的有效药物。既往文献报道中,例应用 ,(,,,,撕, ,(，曲蛐,，,,埘姗学?,(,,,,,眦,,,,, ,姗,,,,,饥氟康唑静脉注射，,例应用氟康唑口服治疗，,例应 ,, ;,哪眦;?,,,,孤,,,(,,,曲。，,，,缸,,, ,(,,,,。,,: ,,,,,,,(用两性霉索,和,氟胞嘧啶联合口服治疗，,例为 ,(,,,, ,，,姗,。,,犯,,，, ,(,巧,,,锄删, ,,?,,,哪昀,,,,?病理学报道未记录治疗过程，均可缓解患儿病情。 ,，,,,村盹,,,?,,印,,坤埘,, ,,,,,盹划叫?,,，，, ,,,,帅,，,,,，,但两性霉素,治疗毒副反应较大，临床上多种真菌 ,,碍，,胁,,,，,,,,，,,:,,,,,,,(对,氟胞嘧啶易产生耐药，氟康唑与伏立康唑相比 ,(,,,，(,,，,帅,,棚,,，,，，盯,,, ,,，, ,(，,,,,,曰;哪,;幽:柚毒副反应更小且价格较低，因此建议首选氟康唑治 帆，,蛐;,, ,姗,,; ,,,,咖钾,, ,,,删,,,矗越蛔, ,,百。, ,,，茁瑟疗深部隐球菌感染。 ,,,，， ，珂棚删(,,舛，,,,:,,凹?,”,( ,(,，?,,,,。,日,,(,,,,,,,;呐,;,,,,,?,，, ,叩;嚼,,惦,,(, ,,,,口 临床上当患儿出现发热、腹痛、腹腔淋巴结肿 ,,, ，,,,棚(,,,,(,,,:,,,莓,,(大、嗜酸性粒细胞增高时，容易被误诊为结核病、淋 ，,(,,,”峭鲥,。;，,,酬,，(,嗍,，, ,,(蹦,,,?一,:廿瑚。哪巴瘤、风湿病、寄生虫病等，结合本病例提醒临床医 ,即,,,,蛐,,吼;矗咖,，， ,,”，,,, ,, ,,,,,(，，,,酗，删,(,,,,(师应高度警惕新型隐球菌感染的可能，早期进行隐 的:,,,,—,,,,(球菌抗原检测、淋巴结穿刺病理活检或微创手术活 ,,(胡亚美，江载芳，主编(诸福棠实用儿科学(,版(北京:人民卫生检值得在临床推广。 出版社。,,,,:,,,,?,,,,( ,,(鲡，，,,姗,，,,,,曩,，蛳, ,(西“(,,,,懒,】,,,,,棚,血 参考文献 ,,哪?,, ,, ,眦雠,,呛柚,蛔,,吼？,,,,盯:,”订洲《,, .