菱形皮瓣转移治疗骶尾部藏毛窦

菱形皮瓣转移治疗骶尾部藏毛窦 五、综合，:翟并篙警:论文集 菱形皮瓣转移治疗骶尾部藏毛窦 上海市长海医院肛肠外科(，,海,,,,,,) 从志杰张卫孟荣贵刘连蒸傅传刚摘要:目的:对照骶尾部藏毛窦不同的手术方法。总结菱形皮瓣转移治疗藏毛窦的经验。方法:回顾性我院收治的,,例初发或复发藏毛窦的连续捕例(, ,例男性，,,,;平均年龄,,(,岁)，并对照不同手术方法切口愈合时间、并发症发生率、住院天数及复发情况。结果:行菱形皮瓣转移手术的患者几乎全为曾接受过数次手术而复发者(,,,)。所有行菱形皮瓣转移治疗的,例患者均获得甲级愈合，其中,例发生轻微的皮瓣边缘表皮缺血。平均住院时间为,,天，所有患者都在出院后,周内恢复工作，平均随访,(,年(,,个月一,年)无人复发。而接受其它方法诸如单纯切除一期缝合或部分缝合的患者并发症发生率高(,,,):一例发生切口部分裂开;,例发生切口感染，敞开引流,,天后愈合;,例发生切口渗液，其切口愈合时间大大延长(,个月和,年)。平均住院天数,,天，随访期间两例患者分别于术后， ,个月和,年复发。结论: 赛道切除加菱形皮瓣转移手术的并发症少、愈合时问短、恢复工作快、长期效果好，是治疗初发或复发骶尾部藏毛赛的理想手术方法。 ,,,,,,;, ,,,,,,,:,, ;,,,,,, ,,, ,,,,;, ,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,, ,,, ,,,,,,,,;, ,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,, ,, ,,;,,;,;;,,,,〕,,,,,,,,, ,,,,,( ,,,,,,,:, ,,,,,, ,, ,, ;,,,,;,,,,, ,,,,,,,,(, , ,,,,,;,,,;,,,, ,,,，,,(, ,,,,,),, ,,,,,,, ,, ,,;,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,;,,,,,,(,,, ,,,,, ,,,,,,, ,,,,，,,,,,,,,,,,,, ;,,,,,;,,,,,,，,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,,, ,,, ,,;,,,,,;, ,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,;;,,,,,, ,, ,,, 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术前准备包括手术当天备皮，肠道准备、沐浴(手术开始前,,分钟使用广谱抗生素。患者腰麻，折刀位。可见窦道口为一个或数个，一般位于臀沟内距肛,,〕,;,正中线上(有时可见毛发自窦道口穿出，有些患者在正中线旁开,—,;,还存在继发性窦道口。将美蓝自窦道口注入以辨明窦道范围。标记出做菱形切口与皮瓣(如图,所示:,,,,;,;,,,,,,;(,,与;,的延长线组成的夹角,’,;’,,,,(沿此角平分线作切,〕,,使,,,,,， 再作,,使,,垂直于,;且,,,,,。为防止皮瓣远端缺血坏死(建议将角,’,’,设计成弧线。按标记线切开皮肤及皮下脂肪，深达骶骨骨膜表面(侧面深达臀肌筋膜表面(切除的,,;,必须包括整个染色的窦道系统，这点很重要(图,)。用生理盐水;中洗创面(切缘的皮肤组织应健康柔软(创面用电凝仔细止血。向中间旋转拉伸侧方的菱形皮瓣来关闭创面(使,’点对,点(,’点对,点(,点对,点。皮瓣两层缝合，皮下用,,,号可吸收线缝合(缝合时带一点底部的骨膜或筋膜组织(使皮瓣与底部固定并消除死腔;皮肤用丝线间断垂直褥式缝合(使对合的皮缘不至于内翻陷入切口影响愈合。缝合后可见皮瓣使臀沟明显变浅消失。为避免切口底部的积液或积血(可在缝合前于底部放置细引流管(我们用头皮针的塑料管)(从一侧臀部另戳口引出。切口覆盖少许敷料加压包扎，必要时两臀部用绷带向中间挤压贴近(以消除切口张力。 术后患者侧卧位或俯卧位卧床休息以减少臀部摩擦(术后,天内使用抗生素(先锋六号,, ,,日，甲硝唑,,,,, ,,日)。术后,天内无渣或少渣饮食减少粪便形成(以避免排便时对切口的污染。引流管可在日引流量少于,,，时拔除，一般在术后的第,—,天。由于骶骨皮肤血供较差(皮肤缝线应延长至第,—,,天后间断拆线。患者通常于术后第,,,， ,天出院。 出院指导包括:,周内应避免久坐(或进行跑步、骑车等剧烈活动:保持骶尾部皮肤清洁干燥;患者一般需门诊随访至少,月以上。,结果 ,例接受窦道切除加菱形皮瓣转移缝合治疗的患者均顺利愈合(住院期间没有患者发生切口血肿或感染，有,例分别在术后第,天和第,天开始出现皮瓣浅表性张力水疱及皮瓣远端切口附近表皮出现部分发黑坏死(予以常规换药，无特殊干预处理(,—,周后表皮水疱自行结痂脱落，未影响愈合及外观。平均住院时间为,,天(,,， ,天)，所有患者皆在出院后一周内正常工作，随访期间无一人复发。 ,例接受窦道切除一期缝合治疗的患者有,例顺利愈合，,例术后第,天发生切口部分裂开(出院后门诊换药，于,月后自行愈合;，例术后第,天发现切,:,积血并感染(经换药与抗感染治疗无效后于第, ,天敞开切口引流(术后住院,,天出院;,例出院后切口反复渗液，不能完全愈合(经门诊换药分别于术后,个月和,年才愈合。平均住院时间为,,天,,—,,天)，随访期间,例分别于术后,,,，,月和,年复发(并于当地医院进一步治疗治愈。 其余病例包括切除部分缝合,例，单纯切除不缝合,例(术后需频繁换药(且愈合时间较长(,至,个月)(随访期间无复发;急性脓肿切开引流,例术后失访。 进一步分析复治患者,,例中(接受菱形皮瓣缝合,例(无积液感染(切口裂开或延迟愈合等严重并发症发生(平均愈合时间,,天(无复发;其它治疗方法,例(切口部分裂开,例(渗液并延迟愈合,例(复发,例。,讨论 藏毛窦是比较难治的慢性病(好发于男性青壮年患者(特别是多毛发及肥胖者(迁延的病程会严重影响患者的工作。长久以来对藏毛窦的发病机制一直有不同的看法。,,,;,,在显微镜下观察位于臀沟中央的病灶(发现它们是由扩张扭曲的毛囊组成【,,。,,,,,,,,,总结毛发刺入的过程有三个必要条件:,)刺入物(即松动的毛发(,)挤压力(双臀问在久坐或行走时受到的压力(,)薄弱环节，即臀沟最深处的皮肤〔,,。 ,, 五、综合，嚣嚣鬻甏论文集,,,,,,,,,和,,,;,,的理论给藏毛窦的病因做了很好解释。 目前用于治疗藏毛窦的方法众多(但理想的方法不仅是治疗此病，更应是使患者能最快限度地回到正常工作生活为目标。简单切开引流患者中的,,,可在术后,个月左 右愈合(但其中,,,,,,,,需要将来进一步手术才能达到根治【,,(同样(窦道切除不缝合和部分缝合的复发率分别为,,。,,(,,和,,一,,【, ,】。除了较高的复发率(这些简单方法往往还需要较长的切口愈合时间及频繁换药，一般需,,,个月才能完全愈合(且由于愈合疤痕宽而明显，患者对外观的满意度也较差(因此我们不建议采用这些方法【,，,,。 窦道切除一期缝合曾被一度被认为是最有效的治疗(但由于切,,张力和皮下渗液的聚积(其切,,感染和裂开率报道为,,,,,之间，平均,,,左右(而其复发率则达到,,一,,,【,,, ,,。一些研究表明复发率与切,,位于臀沟的深处有关(双臀的摩擦使臀沟间的毛发易再次刺人皮肤引起炎症(而潮湿温暖且不易清洁的臀沟则给其内的病灶提供良好的滋生环境【,,】。因此,;,,,,,,,率先提出运用,形皮瓣将切，:,移向侧方并使臀沟变浅。之后,,,,,,,,,和,,,;,,等人也依据同样理论(相继设计出各种不对称切除缝合或其它皮瓣缝合法【,,。,,〕。虽然,,,,,,,,等报道各种不对称切除缝合或皮瓣缝合法，其术后疼痛感、愈合时间，并发症发生率及复发率等结果都要好于单纯切除一期缝合(但究竟切除后斜面用何种方法修补才能达到最好效果目前成为争论的焦点【川。 , ,,,年首先提出的,形皮瓣(其复发率可达, ,,(皮瓣坏死率和切,,感染率则分别为,,,和, ,,(并有诸如皮瓣感觉丧失、搔痒等并发症发生(,,(惦】。,,,,和,,,,,,,等提出的,形皮瓣(作为,形皮瓣的改良(其复发率也在,(,,左右【, ,,。而作为不对称切除缝合法代表的”,”形切除(,,,,等报道,,例治疗的复发率为,,,【,,】。至于臀大肌肌皮瓣缝合则被认为是一种过度治疗(,,,,,,,等报道其手术时间长且出血较多(并可能有影响走路步态等长期并发症存在〔, ,】。 我们采用的菱形皮瓣转移最先由,,,,,,,,,,,,描述，后经多方改良(现国外广泛应用于藏毛窦手术【,,一,,,。与其它皮瓣比较其优点除了能有效将切口移向侧方并使臀沟变浅外(还能真正做到大面积，无张力修补创面(且血供良好。我们知道复发率一直是各种藏毛窦手术关注的焦点。虽然已经得到共识，认为切除时应深达骶骨骨膜表面才能取得彻底切除(但仍有不少患者复发。研究表明切除不彻底而残留的毛细窦道或毛囊可能是导致复发的原因〔,,】。我们也观察发现，美兰注入窦道,:,后呈极细的类似毛细血管网状交织分布(多向头侧延伸(且分布面积比较弥散(若要完整切除这些毛细窦道(则切除创面往往会较大(这可能就是单纯切除缝合或,形皮瓣缝合复发率高的原因，因为张力的关系限制了单纯切除缝合的切除范围，而,形皮瓣能填补的创面面积也十分有限，因此这两种方法的毛细窦道残留比例较高(复发率也较高。而菱形皮瓣却完全能够根据切除范围调整到足够大小，并达到无张力缝合。另外，在我们治疗的患者中有,例发生转移皮瓣远端切缘表皮局部浅表坏死及张力性水疱出现。分析原因(该,例患者均分别行,次和,次手术(疤痕及窦道范围广泛，切除范围较大，从而造成皮瓣张力过高所致。所以之后我们采用改良后的菱形皮瓣(其底边较原先更宽(如图,(,,边)(皮瓣远端的,,,角也设计成弧线(而且转移的距离更短(减小了转移皮瓣的张力，改善了血供。 菱形皮瓣不但适用于复发的(窦道系统较广的难治性藏毛窦(而且对于初次手术的患者我们同样建议行该手术治疗(切除范围可以较小，减少并发症(愈合快且复发率低。目前我们平均随访,(,年无一例复发。此外(与其它皮瓣相比其操作更简单(手术时间约,,分钟)(任 何经过一定训练的普外科医生都能够顺利进行。我们认为菱形皮瓣转移是治疗藏毛窦的一种既经济又实用的手术方式。 参考文献〔,】傅传刚(姚航(金黑鹰(等(藏毛疾病的诊断和治疗(中国实用外科杂志，,,,,(,,(,):,,,,, ,,(【,〕,,,;,, ,(,,,,,,,,, ,,,,,,,:,,,,,, ,,,, ,,,,,;,,, ,, ,,, ,, ,,, ,,,,,,, ,, ,,,,,;,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,,,(,,,,,,,(, ,,,(,,:,,,,,,,(【,〕,,,,,,,,, ,,(,,, ,,,,,,;, ,, ,,, ,,,,,,, ,, 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肛肠罕见难治病例荟萃 福建中医学院附属第三临床医学院肛肠科(厦,”,〕,,,,,,)耿学婶，越斌林丽珠郭毅 福建中医学院附属第三临床医学院病理科(厦,”〕,,, ,,,) 聂明 福建中医学院,,,,级研究生(福州,,,,,,)张志谦,舡管旁泄殖腔胚胎残留性囊肿 患者(男(,,岁。因“肛缘反复肿痛、流血水,年。”于,,,,年,月,日人院(住院号:,,,,,,。患者,年前肛缘生肿块(疼痛(并自溃流脓水。后患处反复肿痛(流分泌物，多为血水(大小便正常。既往否认其他病史。肛检(截石位):,,,,点肛缘见一囊状肿物(大小约, ,×,(,×,(,;,(表面潮红(顶端有一溃,,(可见少量稀薄脓水溢出，肿物质软(无压痛(直肠未及肿物(齿线区未及明显硬结及凹陷(镜检直肠未见明显异常。探针探查，肿物内为空腔，未与肛管直肠相通,图,)。入院诊断:肛门肿物待查。在骶麻下行肛门肿物切除术。术中沿肿物基底行梭形切,,(切开皮肤(剪刀锐性及钝性分离肿物与皮下组织，见肿物有白色囊壁(沿囊壁小，心分离(见囊壁于肛管皮下向内括约肌方向延伸至内括约肌下缘上方,;,(囊壁基底部延续为蒂状(完整剥离切除整个囊壁。术毕切开肿物(见肿物内为囊状空腔(腔内未见残留物(囊壁灰白，有皱褶(状如胃壁(图,)。切除物病理检查提示:囊肿内见少量粘绸 ,,.