【doc】血培养凝固酶阴性葡萄球菌阳性的临床意义

【doc】血培养凝固酶阴性葡萄球菌阳性的临床意义 血培养凝固酶阴性葡萄球菌阳性的临床意 义 中国抗感染化疗杂志2001年6月l5日第1卷第2期ChinJInfectChemother,Jun.2001,Vo1.1,No.2 血培养凝固酶阴性葡萄球菌阳性的临床意义 王辉张悦娴谢秀丽徐英春陈民钧 ? 论着? [摘要]目的:评价血培养中凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)阳性的临床意义.:对本院1995,1999年血中分离到CNS的 70例住院患者进行回顾性分析,判定是菌血症还是血样本污染.结果:70例息者中37例(52.9%)为菌血症,其入侵部位15 例(40.5%)为静脉插管及人工装置,8例(21.6%)为术后伤I=1感染,4例为呼吸道,4例为脐带,1例为眼部,5例不明.37例菌 血症主要发生于重症监护病房,新生儿病房,外科病房和血液科病房.入院48h内检出的CNS中,24株(39.3%)为污染菌, 入院48h以后检出的CNS,均为污染菌(9株);污染菌的检出时间显着长于病原菌(36.2h/21.9h,P=0.01).病原菌与污染 菌对青霉素,苯唑西林,庆大霉素,环丙沙星,万古霉素的敏感性差异无显着性(P>0.25).在15例由静脉插管及人工装置引 起的菌血症中,10例经拔除导管后,菌血症得到控制;另5例还同时使用了万古霉素,菌血症才得以控制.结论:CNS血培养 阳性时污染率较高,需综合临床和实验室的资料判定其临床意义,避免不必要地使用万古霉素等抗微生物药物. [关键词]凝固酶阴性葡萄球菌;菌血症;污染菌 中图分类号:R515文献标识码:A文章编号:1009.7708(20o1)02.0079.04 Clinicalsignificanceofeoagulase-negativestaphylococciinbloodculture WANGHui,ZHANGYue-xian,XIE一 li,eta1.(DepartmentofClinicalLaboratory,PekingUnion MedicalCollegeHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100730,China) [A~'tract]Objective:Toevaluatetheclinicalsignificanceofcoagulase-negativestaphylococci(CNS)inbloodculture.Methods:A retrospectiveanalysisofcoagulas~negativestaphylococciinbloodculturefrom70hospitalizedpatientsinPekingUnionMedicalCol? legeHospitalfrom1995tO1999wasdone.Strainsoftruebacteremiapad扣叽 sorcontaminantswereidentified.Results:37of70 (52.9%)strainswerefrompatientswitI1CNSbacteremia,15strains(40.5%)werefromin~medcatheterofprotheticmedicalde. vices,8(21.6%)fi-ompositivewounds,4fromrespiratorytract,4fromumbilicus,1fromeyeand4Strainsofunknownori. gin.Mostof37bactereimac赂 w(~ff'einintensivecareunits,neonatalward,surgicalwardsandhematologicaldiseaseward,18of46 (39.3%)strainswereiSolatedwithin48hoursofadmission,6of15(40%)strainsisolatedwithin25tO48hoursofadmissionandall 9strainsisolatedafter48hoursofadminssion唧contaminants.7eme,angrowth砌】 eofcontaminantsV~8Ssignificantlylonger thanthatofthetnlepathogens(36.2h/21.9h.P=0.01).Nosignificantdifference咄 foundbetweenthesusceptibilityofcontain. inantsandpathogens(P>0.25).10of15truebactercmfiacasesduetocathetersandprotheticmedicaldevicescuredafterthenm'noval ofcatheters.Theother5casescuredbyremovingcathetersincombinationwiththvaucomycin.Conclusions:TheincidenceofCNS contaminationinbloodculturewasrelativelyhigh.ItisimportanttOidentifytruebacetermiaorcontaminationbycarduUyreviewall theclinical,叫蝴 calandlahoratorydataSO8.0tOreducethemseofantimicrobials,especiallyvaneomycin. [KeyW@]tlI8]cCIagulasenegativestaph3rlococci;Bacteremia;Contaminant 凝固酶阴性的葡萄球菌(CNS)为血培养最常 分离到的病原菌之一[1?2l.1993,1995年自本院 的血标本和其他无菌体液标本中分离到的病原菌 中,CNS达15.3%,位居第一[3l.虽然CNS已被 公认为病原菌,可以产生毒力因子而具有严重的致 作者单位:100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和 医院检验科 病性,但由于该菌为人体皮肤的正常菌群,污染率较 高.因此,已有很多文献提供了如何区别其为致病 菌还是污染菌的临床及微生物学原则和方法L4,5J. 临床资料对区分致病菌和污染菌至关重要.菌血症 致病菌的实验室包括血培养在入院后48h内阳 性和多次血培养为同一细菌;入院后3d以上血培养 阳性,或培养出多种皮肤寄居菌,或血培养虽多次呈 阳性,但属不同种的CNS或其他细菌等提示为污染 80中国抗感染化疗杂志2001年6月l5日第l卷第2期 ChinJInfectChemother,Jun.2001,v01.1,?.2 菌.我们综合文献推荐的标准,用其分析我院1995 -- 1999年血培养中分离到CNS的病例共70例,以 评价血培养CNS阳性的临床意义. 材料与方法 一 ,研究对象 1995--1999年自本院住院患者的血标本中分 离到CNS,且病史资料完整的病例共70例,男39 例,女31例,年龄12d,87岁,平均39.2岁.详细 每例患者的一般状况,原发疾病,留取血标本时 的症状,体征,有否留置导管,血培养次数及阳性次 数,CNS培养阳性所需时间,抗生素治疗效果及患 者的预后和转归等. 二,仪器 Baet/Alert(荷兰OrganonTeknika公司产品)全 自动光电比色微生物检测仪.其特点为检测微生物 代谢产物032浓度所致的酸碱度变化,该变化反映 在瓶底的感光板上,进而被瓶外的光束捕获.通过 电脑的连续监测,分析判定,随时报警. 三,鉴定 对阳性培养瓶及时取样作革兰染色涂片及分离 培养.分离培养后对镜检呈葡萄状排列的革兰阳性 球菌的菌落,首先用试剂盒(SlidexStaph.kit,法国 BioMerieux公司产品)作初步鉴定,该试剂盒可同时 测定凝固酶,金黄色葡萄球菌特有的表面蛋白A (SPA).继之采用API或Vitek系统(法国 BioMerieux公司)作进一步鉴定,数码鉴定百分率? 80%者,仅报告为CNS.70株CNS中,57.1%为表 皮葡萄球菌,4%为腐生葡萄球菌,4%为赛氏葡萄球 菌,4%为溶血葡萄球菌,30.9%为其他CNS或未鉴 定到种的CNS. 四,药敏试验 采用纸片扩散法,并严格按照美国实验室标准 化委员会(NCCLS)制定的法规进行.测试的抗生 素包括青霉素,苯唑西林,头孢唑啉,头孢呋辛,庆大 霉素,环丙沙星,万古霉素.敏感,耐药,中介的判定 采用1999年NCCLSM100.s9文件的标准,其中苯 唑西林的抑菌圈直径?18rrllTl为敏感,?17rnrfl为 耐药;万古霉素抑菌圈直径?15rnrfl为敏感. 五,判定菌血症或血样本的污染【4-7] 菌血症临床标准应当符合以下至少一项条件: 初次血培养阳性标本采集的当日体温?38?,脓毒 性休克,白细胞升高或核左移,具有弥散性血管内凝 血病变;具有由皮肤菌群引起感染的危险因素如长 期静脉插管或异体移植物;抗生素(包括万古霉素或 菌株敏感的抗生素)治疗有效,或拔除导管或异物, 感染得到控制.实验室标准也应符合以下至少一项 条件:从其他感染部位或导管尖端分离到相同的病 原菌,且耐药谱也相同;多次血培养为同一种细菌. 污染的临床标准应符合以下至少一项条件:无 明显发热及危险因素(如免疫功能低下或侵袭性操 作);虽有上述危险因素但随后多次血培养证明为其 他病原菌;使用敏感抗生素治疗无效;发热可由其他 肿瘤免疫等原因解释,且无明显的感染征象.同时 还应当结合实验室的标准,如长时间培养后阳性;连 续多次多日培养,仅1次为CNS;1次血培养分离出 2种以上的皮肤菌群;收集CNS阳性标本的72h内 又分离出另1种细菌或真菌,却没有再分离到 CNS. 六,统计处理 使用Bact/Alert分析软件对每例的血培养次 数,阳性次数,检出时间等进行统计;使用 WHONET-4软件对初次血培养为CNS分离株作耐 药模式分析;使用t检验和检验进行统计分析(a =0.05). 结果 一 ,CNS血培养阳性的临床意义及入侵途径 70例血培养阳性的CNS中菌血症37例 (52.9%),血样本污染33例(47.1%).37例菌血 症中81.1%的患者具有免疫功能低下或血液肿瘤 (如白血病,淋巴瘤等)等基础疾患.CNS入侵部位 中最常见者为静脉插管或人工装置(40.5%),例如 中心静脉导管,腹膜透析管,血液透析管等;其次为 各种手术切口感染,占21.6%,手术种类有主动脉 瓣置换术,主动脉瓣隔膜切除术,肾移植手术,脓肿 切除术,肿瘤根治手术,开胸手术等.呼吸道及新生 儿脐部亦为CNS人血的重要途径(各占10.8%). 眼部入血1例.入侵部位不明占11.9%. 二,CNS菌血症的病房分布 37例CNS菌血症主要见于重症监护病房(10/ 16例),新生儿病房(7/19例),外科病房(6/10例) 和血液病房(5/10例).各病房CNS培养阳性患者 中菌血症占30.7%,62.5%,污染占37.5%, 69.3%,(见表1). 三,CNS菌血症和污染的检出时间的比较 70例血培养中CNS的检出时间见图1.如图 所示人院24h内检出的CNS中,18/46(39.196)为 中国抗感染化疗杂志2001年6月15日第1卷第2期 ChinJInfectChemother,Jun.2001,Vo1.1,No.281 污染菌;25,48h6/15(40.0%)为污染菌;49--144 h内9/9(100%)为污染菌.病原菌平均检出时间, 37例菌血症为21.9h,33例污染菌为36.2h,经t 检验差异有显着性(P=0.01). 表1各病房中CNS茵血症及污染比例 病房菌血症/4培养阳性(%)污染/4培养阳性(%) 50 40 3O 2O 1O O 18-病原菌a污染菌 _28l6I _圈.一1-2I.1 <24h25~4849~7273~9697,12O121,144 时间(h) 图1血培养中病原茵及污染茵的检出时间比较 四,病原菌和污染菌的药敏比较 二组细菌均对青霉素,苯唑西林和庆大霉素普 遍耐药,差异无显着性(P>0.5,见表2).病原菌组 耐苯唑西林的CNS(MRCNS)占70.3%;污染菌组 MRCNS占69.7%.病原菌对环丙沙星的耐药率 (51.3%)高于污染菌(39.4%),但检验差异无 显着性(P>0.25).所有菌株均对万古霉素敏感. 表2病原茵和污染菌的耐药率(%)的比较 Z检验 五,治疗结果 37例CNS菌血症中,11例为苯唑西林敏感 CNS(MSCNS),26例为MRCNS,无死亡病例.11 例MSCNS菌血症经应用头孢唑啉,头孢呋辛静脉 点滴治疗,均预后良好.15例静脉插管的患者,12 例发生MRCNS菌血症.10例导管相关性菌血症 仅拔除或更换导管后,菌血症即得以控制;其余5例 经拔除导管和万古霉素或去甲万古霉素治疗后,感 染亦控制.在污染菌组33例中,5例(15.2%)使用 了万古霉素治疗. 讨论 随着广谱抗生素以及各种侵袭诊疗操作在住院 患者和危重患者的广泛使用,CNS已成为医院感染 的重要病原菌.文献报道1995--1996年美国48个 医学中心2596份血标本中,CNs的分离率高达32. 2%【2l.然而由于该菌为血培养中最常见的污染 菌,其临床意义很难确定,可能为菌血症的致病菌, 亦可能为污染菌. 辨别菌血症致病菌或污染菌时需综合分析临床 资料和实验室资料,而有些文献仅依靠实验室的数 据.这就出现了临床资料和实验室数据的不一致 性.例如,实验室确定菌血症的标准为阳性报警时 间在48h以内和多个血瓶阳性,但这两点并不完全 准确【8,9J.本研究结果显示致病菌阳性报警时间短 于污染菌,但25--48h内血培养阳性者仍有40.0% 为污染菌,24h内血培养阳性的亦有39.1%为污染 菌,48h以后报警者均为污染.因此CNS菌血症应 当依据临床,流行病学及微生物学三方面的资料来 判定. 文献报道CNS菌血症的污染率有地区,医院的 差异,污染率在70%,90%之间[8-10].本研究中 为47.1%,此与病例选择,发生场所,患者的一般状 况(危重患者或免疫功能低下患者的比例)等因素有 关. 广谱抗生素特别是B内酰胺类药物在医院内的 广泛使用,可以使住院患者的皮肤表面寄居多重耐 药的.本研究发现CNS在病原菌和污染菌之 间的耐药性无显着差异,两组CNS的检出率亦 相近.因此仅从菌株的耐药谱很难判定为致病菌亦 或污染菌.近年来有研究者使用分子生物学方法, 如质粒谱,脉冲场凝胶电泳等技术判定多次血培养 中菌株之间的同源性.这些方法的建立无疑会提高 鉴定CNS真伪菌血症的能力. 研究表明,葡萄球菌可以产生粘质物附着在医 疗器械的光滑表面形成生物膜【11].这种粘质物影 响万古霉素及替考拉宁的抗菌作用,从而使万古霉 素的最低杀菌浓度和最低抑菌浓度值升高. Benezra等【l2J研究证实由CNS引起的菌血症,即使 保留导管亦能成功治愈.但是,留置导管为导管相 关菌血症复发的高危因素.因为,虽然万古霉素和 82中国抗感染化疗杂志2001年6月15日第1卷第2期 ChinJInfectChemother,Jun.2001,Vo1.1,No.2 其他糖肽类能够清除血中的CNS,但却无法根除导 管表面生物膜中的细菌.因此,拔掉或更换导管为 成功治疗导管相关菌血症的关键. 本研究未发现耐万古霉素的CNS,虽然该菌早 在1987年就已有报道.治疗MRCNS时除可选用 万古霉素,替考拉宁外,亦可选用奎奴普丁/达福普 汀.米诺环素联合利福平在防止产生物膜的葡萄球 菌于导管表面寄居的作用,较万古霉素单药或其联 合利福平更为有效L11J.选用这些替代药物可以避 免过多使用万古霉素. 参考文献 [1]JarvisWR,Ma触wJ.Predominantpathogeminhospitalirr[e. tiom[J].JAntimicrobChernother,1992,29(SupplA):19.24. [2]J?esRN.ImpactofchangpathogensandantimicrobialSI.IS? ceptibilitypatternsinthetre~tlllaentofSel'JOtlSinfectionsin}pi- talizedpatients[J].AmJMed,1996,100(6A):3S-12S. [3]徐英春,谢秀丽,张小江,等.从血及无菌体液中分离的669株 细菌分析[J].中华微生物学和免疫学杂志,1996,16(增2):4. 7. [4]CtumdrasekarPH,BrownwJ.Clinicalissuesofbloodcultures [J].ArchInternMed,1994,154(4):841.849. [5]KhatibR,RiedererKM,ClarkJC,eta1.Coagulase-negative staphylococciinmultiplebkxxtcultures:s仃ainrelatednessand determin~tsofsame-strainbacteremia[J].JClinMierobiol, 1995,33(4):816-820. 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