【doc】 直接支架术对急性冠脉综合征无复流的影响

【doc】 直接支架术对急性冠脉综合征无复流的影响 直接支架术对急性冠脉综合征无复流的影 响 Vo1.24No.100ct2OO4 上海第二医科大学 AcademicJournalofShanghaiSecondMedicalUniversity?833? 【文章编号】0258—5898(2004)10—0833—03 直接支架术对急性冠脉综合征无复流的影响 何奔,历锦华,刘建平, (‘上海第二医科大学仁济医院心内科, 金叔宣.孙宝贵,王彬尧 上海200001;上海市第一人民医院心内科) ? 临床研究? 【摘要】目的评价直接支架术对急性冠脉综合征(ACS)患者无复流现象的影响.方珐203例急性冠脉综合征患者分为直接 支架术79例与常规支架术124例,分析其罪犯病变血管术中无复流现象的发生率,并随访观察其对急性期心脏事件的影响. 结幂直接支架术中发生无复流现象4例(5.1%),常规支架术中发生无复流现象18例(14.5%)(P<0.05).22例发生无复流 的患者,住院期间心脏负性事件的发生率与未发生无复流现象者比 较明显增高(27%s7%,P<0.O1).结论直接支架术有助 于降低ACS患者无复流现象的发生率;发生无复流现象预示着较高 的负性预后事件. 【关键词】急性冠脉综合征;无复流;直接支架术;常规支架术 【中图分类号】R541.4【文献标识码】A Effectofdirectstentingontheno-reflowphenomenoninacutecoronary syndrome HEBen,LIJin-hua,LIUJian-ping,JINShu-xuan,SUNBao.gui,WANGBin.yao (DepartmentofCardiology,RenjiHospital,ShanghaiSecondMedicalUniversity,Shanghai200001,China; .DepartmentofCardiology,ShanghaiFirstPeople’sHospita1) Abstract:ObjectiveToevaluatetheeffectofdirectstentingtechniqueontheno-reflowphenomenoninacute coronarysyndrome(ACS).MethodsTwohurdredandthreecasesofACSwithintactdatawereretrospectively analysedaccordingtodirectstenting(n=79)orroutinestenting(n=124)(predilatationthenprovisionalstenting) technique.Theno-reflowratesandmajorcardiacevents(MACEs)wererecordedduringtheprocedureandhospitali- zation.ResultsNo-reflowoccurredin4casesofthedirectstentgroupand18ofthe124routinestentgroup (5.1%VS14.5%respectively)(P<0.05);comparedwithwithoutno-reflowgroup,patientswithno-reflowhad significantlyhigherMACEsrates(27%VS7%)(P<0.01).ConclusionDirectstentingisusefulinreducingthe no-reflowrateandno-reflowisassociatedwithahigherMACEsrateinACSpatients. Keywords:acutecoronarysyndrome;no.reflow;directstenting;conventionalstenting 急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS) 其临床包含了不稳定心绞痛,非ST抬高心肌梗死和 ST段抬高心肌梗死…,其病理基础主要与粥样硬化 斑块的破裂或磨损有关.近年已明确了早期介入 干预优于保守治疗.然而,在一些ACS患者,尤其是 非ST抬高心肌梗死在没有足够的抗凝抗血小板之 前,过早介入有时易出现无复流现象(no-reflowphe- nomenon)而使介入治疗的益处下降.本文回顾分析 了两种不同的支架植入,即直接支架术(directstent- ing,DS)与传统的预扩张支架术(conventionalstent- ing,CS)对无复流现象及急性期预后的影响,旨在探 【作者简介l何奔(1963一),男,福建泉州人,教授,博士,硕士生导师 讨DS技术是否有助于降低ACS患者的无复流现象 发生率.’ 材料与 一 般资料上海市第一人民医院与仁济医院 2000年1月至2003年12月的介入治疗病人,ACS 的诊断根据ACC/AHA指南2002年标准…,筛选出 资料完整的203例患者,其中不稳定心绞痛72例,非 ST抬高心肌梗死51例和ST段抬高心肌梗死8o例. 根据手术方式分为DS组79例;CS组124例(其中有 7例欲行DS术未成功改用预扩张后全部成功者归入 上海第二医科大学 CS组).两组的年龄(63?12)岁傩(61?14)岁,性 别男性比例72%71%,高血压59%59%,高血脂 44%傩41%,吸烟53%傩42%,糖尿病27%26%, 术前低分子肝素57%s47%,均无显着性差异.8O例 急性心肌梗死患者中,DSl9例,CS6l例,两组患者的 梗死前心绞痛也无差异,分别为58%与64%. 治疗方法所有患者术前均使用阿司匹林100 mg/d,噻氯匹啶250,500mg/d(按不同医院习惯) 或氯吡格雷75mg/d(急性心肌梗死急诊介入时300 mg顿服).非紧急介入患者于手术当天停用低分子 肝素;少部分未停用患者术中肝素的用量根据术者 习惯嘱减.冠脉造影按标准方法进行,造影结束后 行介入治疗之前静脉给予肝素100U/kg;手术操作 方式由操作者决定.DS的选择标准为:狭窄程度 50%至95%,且造影未见明显钙化,近端无明显扭曲 的病变.DS排除标准为:搭桥术后或病变由桥血管 供血;无保护的左主干;中度至严重钙化性病变;血 管径<2.5mm或>4.0mm;近段血管存在另一严重 病变或严重扭曲者;完全阻塞或狭窄程度严重至术者 估计无法直接放置支架者.手术后常规4h拔鞘,拔 鞘后2h使用低分子肝素皮下注射,药物的选择由术 者决定,多为法安明或速避凝.术后阿司匹林长期口 服,噻氯匹啶250,500mg/d或氯吡格雷75mg/d至 少1月. 冠脉造影根据冠脉造影结果将病变狭窄程度 分为50%,75%;75%,95%;95%,99%及100% 四组;无复流现象的定义为:介入治疗后,排除局部 夹层撕裂,明显冠脉痉挛,严重残余狭窄或急性血栓 形成等情况,相关冠脉的血流?TIMI-2级. 临床事件急性期及住院期间负性心血管 事件(包括死亡,心肌梗死,心力衰竭,复发心绞痛伴 心电图变化,脑血管意外,亚急性支架内血栓形成 等)的发生情况,1个月时进行电话随访上述心血管 事件. 统计方法数据以x?s示,以t检验和方差 分析进行差异的统计处理. 结果 介入治疗DS组与CS组在冠脉多支病变比 例,靶病变血管分布,支架释放压力等比较没有差 异;但DS组的狭窄程度以轻者居多.病变长度DS 组短于CS组,但差异无显着性. 无复流现象发生率与CS组相比,DS组无复 流现象的发生率较低,分别为4/79(5.1%)18/124 (14.5%)(P<0.05)(附表). 对预后的影响分析出现无复流与不出现无复 流的患者,记录两组的手术过程及术后48h以及住 院期间负性心血管事件的发生情况,发现无复流组 的负性心血管事件明显较高,分别为6/22(27%) 13/181(7%)(P<0.01). 附表Ds组与cs组介入治疗比较(i?s,n) TabComparisonofinterventionalresultsoadirectstentingand conventionalstenting(i?s.n) 讨论 冠脉介入术后的无复流现象发生率在l%, 15%不等,取决于病变类型及临床状况.多发生 于大隐静脉桥血管,急性心肌梗死或血栓性斑块,冠 状动脉内消斑术如斑块旋磨术后.无复流的机制 尚未完全阐明,一般认为严重的微血管功能障碍是 其主要原因.而微血管功能的障碍可能与斑块上的 碎片或血栓脱落导致远端血流淤滞,或氧自由基介 导的血管内皮损伤,内皮细胞水肿等等因素有关. 无复流现象的出现与负性心血管事件有关,因为 它意味着心肌灌注的缺损,常常导致术后心功能的 异常.ACS通常意味着斑块的不稳定,特别是在急 性心肌梗死时血栓性斑块很常见,一般认为斑块被 挤压后形成的小碎片或小血栓是形成无复流的重要 因素.因此介入治疗的方法可能对其发生有一定 何奔,等:直接支架术对急性冠脉综合征无复流的影响 影响,有人推荐急性心肌梗死时,预扩张宜参照近端 血管选用球囊,而以不太高的压力扩张病变以减少 无复流的发生,也是基于这一考虑.至于未进行预 扩张直接支架术能否减少无复流的发生,尚有不同 看法.实际上这取决于病例,病变的选择.Sabatier 等的小样本研究没有证实DS术对ACS患者的无 复流发生有益处;但Atmaca等却发现对ACS患者 的无复流发生有明显降低(2.8%US13.5%);Anto. niucci等叫在心肌梗死的研究中也发现可降低无复 流的发生率.国内张奇等…的研究发现,DS组较 cs组无复流现象发生率有明显降低趋势,但未达到 统计学意义,其样本选择也不是单纯的ACS患者. 本组病例中DS术的无复流发生率有明显降低,可能 与所选的病例均为ACS,且有较高的心肌梗死比例 有关.同时也应提及,心梗时做DS术的比例并不 高,本组中80例ST段抬高心梗仅19例采用DS术, 而这些病例均是在可见到远端血流的基础上选择合 适的支架时做的,这样的样本构成比使结果有所偏 倚.同时,DS组的狭窄程度较轻,也会使结果容易出 现阳性.因此,有必要做前瞻性的随机比较. 无复流现象的出现与预后呈现负相关已经较为 明确?,本组的资料进一步证实了这一点.从发生 无复流的22例患者中出现围术期及住院期间胸痛, 心肌梗死,心衰,死亡等负性事件的比例看,较未发 生无复流者明显增高.有些研究甚至指出,心肌梗 死后出现无复流甚至与其远期预后有关?.本组为 回顾性资料,未进行远期的随访,是否影响远期预 后,值得进一步研究. 总之,本组资料显示,DS术可能有助于减少ACS 介入治疗的无复流现象,而一旦出现无复流现象,住 院期间的预后较差. 【参考文献】 [1]PatelVB,TopoiEJ.Thepathogenesisandspectrumofacutecoro— narysyndromes:fromplauqueformationtothrombosis[J].Cleve 571. 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