输卵管卵巢脓肿的CT诊断价值

输卵管卵巢脓肿的CT诊断价值 【摘要】目的 分析输卵管卵巢脓肿的CT特征,探讨C的诊断价值及鉴别诊断依据。方法 回顾性分析经手术及病理证实的输卵管卵巢脓肿的CT增强扫描资料。结果31例患者均现为附件区囊性或囊实混合性包块，肿块外缘模糊毛糙，CT平扫呈等低混杂密度，增强见明显层状强化或厚壁强化,伴囊内分隔及实性成分均匀强化。其他伴随表现包括:子宫粘连30例;直肠乙状结肠粘连22例;骶骨前直肠周围脂肪密度增高11例;子宫骶骨韧带增厚模糊者23例;输卵管积脓20例;同侧输卵管系膜增厚12例;输尿管粘连、积水5例等。结论 输卵管卵巢脓肿的CT表现有一定的特征性，CT对诊断不清的附件脓肿具有鉴别诊断价值，并对确定病变范围、发现并发症，以及评价抗生素治疗疗效均有帮助。 【关键词】子宫附件炎;体层摄影术;X线计算机;磁共振成像 盆腔炎症性疾病是育龄妇女的常见疾病，输卵管脓肿及输卵管卵巢脓肿是其晚期并发症，需及时合理的治疗。超声是评价女性盆腔疾病的首选影像检查方法，但当临床症状不典型、超声诊断不明确、或病变超出阴式探头扫查范围时，则需要借助CT或MR进行鉴别诊断。 1 材料与方法 1.1患者资料:收集我院2009年3月~2010年12月行CT检查，经手术病理证实的输卵管卵巢脓肿31例。年龄19~51岁，平均42岁，其中绝经期前者30例，绝经期后者1例。急性起病19例，病程4天至20天，慢性反复发作22例，病程2个月至6年。临床表现主要为下腹痛28例，伴发热19例，均有不同程度的白细胞增高，盆腔包块15例，腹膜刺激征3例，阴道分泌物增多4例;无临床症状、体检发现盆腔包块3例。 1.2CT检查:采用SIEMENS 64层螺旋CT检查25例，采用Philips 256层螺旋CT检查6例，扫描层厚3mm，间隔3mm，矩阵均为512×512。扫描范围自双髂嵴连线水平至会阴部20例，由膈顶至会阴部11例。所有患者均行常规平扫及增强扫描，对比剂为碘海醇(300mgI/ml)，注射流率2.5ml/，总量100ml。 2结果 31例共发现35个脓肿，其中单侧27例(左侧12、右侧15例)，双侧4例，单囊性包块8个，多房囊性17个，多房囊实性10个。CT均表现为附件区囊性或囊实混合性包块，28例可见肿块外缘模糊毛糙,2例周围见索条状粘连，1例肿块内见气泡，增强见明显层状强化或厚壁强化,伴囊内分隔及实性成分均匀强化。其他伴随表现包括:子宫粘连30例;直肠乙状结肠粘连22例，伴肠壁增厚6例;子宫骶骨韧带增厚模糊者23例;骶骨前直肠周围脂肪密度增高11例;输卵管积脓20例;同侧输卵管系膜增厚12例;子宫前移7例;输尿管粘连、积水5例;盆腔少量积液17例;淋巴结增大8例，大网膜增厚7例，腹膜增厚伴多量腹水2例，盆腔脓肿7例;阑尾炎4例。 3讨论 3.1输卵管卵巢脓肿临床特征输卵管卵巢脓肿常经宫颈或阴道逆行感染，是盆腔炎性疾病的晚期并发症，多由厌氧菌和需氧菌混合感染所致，部分附件感染是因阑尾炎、憩室炎或其他盆腔炎症直接扩散而来[1]。输卵管卵巢脓肿常发生于年轻女性，很少发生于绝经期后患者，子宫避孕器的使用增加输卵管卵巢脓肿的患病率[2,3]。输卵管卵巢脓肿的临床表现迥异，常见表现为下腹痛、发热、白细胞增高和附件区肿块、压痛。大约20%输卵管卵巢脓肿患者没有发热或白细胞计数正常[3]。此外，在慢性阶段症状可以模糊不明确甚至缺乏。对于这些病例，单纯依靠超声诊断输卵管卵巢脓肿是困难的，需要CT进行鉴别诊断。 3.2输卵管卵巢脓肿影像表现直接征象:输卵管卵巢脓肿直接征象是单侧或双侧附件区 厚壁囊性或囊实混合性肿块，囊内多有分隔,外缘模糊,本组31例均为厚壁包块，囊性25个，有分隔17个，多房囊实混合性10个，边缘模糊30例，周围多发粘连4例;CT平扫脓肿呈等低混杂密度，病变内气泡是脓肿最特异性征象，但少见[4]，本组仅见1例。增强扫描脓肿壁环状及分层状强化，其内分隔亦明显增强，脓肿壁及分隔厚度均匀、光整，囊实性肿块的实性成分明显强化，液性部分无强化;附件区常伴随有匍行的扩张、积脓的输卵管管样结构，本组出现20例，CT重建图像更易识别管状结构，有助于与其它复杂囊性包块鉴别。 伴随表现:肿块周围结构常见水肿、增厚、粘连及移位等改变[3,7,8]。输卵管系膜增厚前移和子宫边界模糊提示炎症是附件起源，有助于与其它盆腔脓肿鉴别，如憩室炎。本组除1例外，所有肿块均与子宫局部粘连、模糊不清，伴子宫前移或对侧移位7例，同侧输卵管系膜增厚前移12例(39%)(图7)，低于国内外文献报道[7,8];炎症向后蔓延导致子宫骶骨韧带增厚，本组23例(74%)，直肠乙状结肠是最常受累的器官[6,9]，表现为壁粘连或模糊、增厚、水肿，管腔狭窄，本组直肠乙状结肠粘连22例(71%)，其中6例伴有肠壁增厚,骶骨前、直肠周围脂肪水肿11例(35%)，CT表现脂肪密度增高模糊;本组子宫骶骨韧带增厚及直肠周围脂肪水肿出现率皆低于文献报道[7,10]，可能由于本组急性起病患者所占比例不大。其它伴随表现还包括输尿管积水、大网膜增厚、腹膜受累、腹水、淋巴结增大，均较少见[5,7]。本组输尿管积水5例;大网膜增厚及盆腔脓肿各7例，脓肿多位于子宫与直肠、乙状结肠间;盆腔积液19例，其中17例为道格拉斯腔和/或髂窝少量积液，2例腹水较多累及中上腹部伴腹膜增厚，局部包裹积液，术中见脓肿破裂;本组淋巴结增大8例，短径均不超过10mm。右侧输卵管卵巢脓肿可合并急性阑尾炎，本组见4例，附件脓肿和阑尾炎症可能互为因果[10]。CT由于不受肠气干扰，对上述继发改变的显示明显优于超声。 3.3鉴别诊断 (1)卵巢肿瘤:多呈囊实性，可伴有输卵管管状结构影，但肿瘤轮廓多清晰，良性肿瘤壁较薄，其中畸胎瘤CT可见脂肪成分，有助于定性诊断。恶性肿瘤囊壁及分隔薄厚不均或有壁结节，病灶内可见沙粒状或不定形钙化，增强后中等度强化。此外，在发现病灶同时76%患者已有腹水或腹腔种植转移。而输卵管卵巢脓肿边缘多模糊、粘连，增强扫描时，脓肿壁呈均匀厚壁环状或分层强化，结合炎症造成的子宫骶骨韧带增厚、直肠周围、骶前间隙脂肪层密度增高及临床感染迹象有助于两者鉴别[8,11]。 (2)子宫内膜异位症:表现为盆腔内囊性肿块，多数为边界轮廓不清、密度不均匀的囊肿，增强后囊壁强化，CT鉴别较困难，脓肿内气泡影有助于鉴别子宫内膜异位，但较少见。MR因能显示不同时期囊肿内出血成分，对两者的鉴别具有很高特异性。 总之，输卵管卵巢脓肿的CT表现有一定的特征性，虽然超声是首选方法，但当超声征象不典型，难以与附件肿瘤鉴别时，CT可提供更多的影像证据，并对确定病变范围、发现并发症，以及评价抗生素治疗疗效均有帮助。 参考文献 ,1,Benjaminov O, AtriM?Sonography of the abnormal fallopian tube.AJR, 2004, 183: 737-742. ,2,Ellis JH, Francis IR, Rhodes M, Kane NM, Fechner K. CT findings in tuboovarian abscess. J Comput Assist Tomogr 1991; 15:589-592. ,3,Ha HK, Lim GY, Cha ES, et al. MR imaging of tubo-ovarian abscess. Acta Radiol 1995; 36:510-514. ,4,ImaokaI, Wada A, Matsuo M. MR Imaging of disorders associated with female infertility: use in diagnosis, treatment, and management. RadioGraphics2003; 23: 1401,1421. ,5,花村，李奔辉，刘庆，等.输卵管积液的MRI诊断与鉴别诊断. 中国CT和MRI杂志， 2010，(8)4期:51-53. ,6,Wilbur AC, Aizenstein RI, Napp TE. CT findings in tuboovarian abscess. AJR Am J Roentgenol 1992; 158:575-579. ,7,Hiller N,Sella T,Lev-Sagi A,et,al.Computed tomographic features of tuboovarian abscess.J Reprod Med,2005,50(3):203-208. ,8,杜铁桥,许全英,董杰,等. 输卵管卵巢脓肿与卵巢良性肿瘤的CT鉴别诊断.中国医 学影像学杂志,2007,15(6):408-411. ,9,Sam JW, Jacobs JE, Birnbaum BA. Spectrum of CT findings in acute pyogenic pelvic inflammatory disease. RadioGraphics 2002; 22:1327-1334. ,10,杜铁桥,董杰,许全英,等.输卵管卵巢脓肿的CT诊断价值(中华放射学杂志，2006， 40(3):285-287 ,11,杨群顶，孙培祥，李向丽，等.卵巢囊腺癌的CT诊断.中国CT和MRI杂志，2005,3 (4)43-45.