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医疗保健机构新生儿死亡调查表

2017-11-28 4页 doc 16KB 24阅读

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医疗保健机构新生儿死亡调查表医疗保健机构新生儿死亡调查表 1(基本情况 101 编号(按新生儿死亡数排序) ??? 102 省 市(地) 县(市、区) 103 死亡新生儿所在医院 104 医院级别 (1)省级 (2)市(地)级 (3)县(市、区)级 (4)其他 105 填表日期 年 月 日 106 填表人姓名 所在科室 联系电话(加区号) 2(新生儿母亲的基本情况 201 母亲的年龄 周岁 202 母亲文化程度 (1)小学及以下 (2)初中 (3)高中 (4)大专及以上 203 母亲职业 3(新生儿母亲妊娠和分娩情况 题号 调查内容 ...
医疗保健机构新生儿死亡调查表
医疗保健机构新生儿死亡调查 1(基本情况 101 编号(按新生儿死亡数排序) ??? 102 省 市(地) 县(市、区) 103 死亡新生儿所在医院 104 医院级别 (1)省级 (2)市(地)级 (3)县(市、区)级 (4)其他 105 填表日期 年 月 日 106 填表人姓名 所在科室 联系电话(加区号) 2(新生儿母亲的基本情况 201 母亲的年龄 周岁 202 母亲文化程度 (1)及以下 (2)初中 (3)高中 (4)大专及以上 203 母亲职业 3(新生儿母亲妊娠和分娩情况 号 调查内容 选项 跳至 301 孕、产次数 孕 次, 产 次 302 既往早产次数 次 303 本次分娩孕周 周 天 304 既往分娩出生缺陷儿 (1)无 (2)有,名称_________ 305 本次妊娠期间 (1)早孕 次 (2)中孕 次 产前检查次数 (3)晚孕 次 306 本次妊娠期间有无 (1)有,名称 并发症/合并症 (2)无 308 307 请描述妊娠并发症/合并症的主要处理过程(并发症/合并症包括贫血、胎盘早剥、 前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾 病、性传播疾病等)。如果内容较多,请另加附页。 疾病名称 出现孕周 辅助检查 治疗过程 是否转诊 308 分娩地点 (1)医院名称 (2)家中 (3)途中 309 分娩医院级别 (1)省 (2)市(地) (3)县(市、区) (4)乡(镇) (5)其他 310 分娩方式 (1)阴道自然分娩 (2)产钳、吸引器、臀牵引 (3)剖宫产 (4)其他 311 助产人员 (1)医生 (2)助产士/护士/村接生员 (3)其他人员 312 有无分娩并发症 (1)有 (2)无 401 313 请描述分娩并发症的主要处理过程(并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早 破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等)。如果内容较多,请另加附页。 疾病名称 发生时间 辅助检查 药物治疗 是否儿科医生是 转 诊 否在场 4(新生儿出生时情况 题号 调查内容 选项 跳至 401 出生时间 年 月 日 时 分 402 性别 (1)男 (2)女 (3)不详 403 出生体重 (1) 克 (2)未测 404 胎数 (1)单胎 (2)双胎 (3)三胎及以上 405 阿氏(Apgar) (1)1’ 分,5’ 分,10’ 分 (2)未评 00 0 406 羊水污染 (1)有, I IIIII (2)无 407 新生儿窒息复苏 (1)有 (2)无 501 408 复苏人员 (1)产科医生 (2)儿科医生 (3)助产士/护士 (4)麻醉师 409 辐射抢救台 (1)使用 (2)未使用 410 请详细描述复苏抢救过程(在下表相应格内划“?”) 时间 ~1分钟 ~2分钟 ~3分钟 ~4分钟 ~5分钟 ~10分钟 ~15分钟 ~20分钟 措施 給氧 正压通气 气管插管 胸外按压 肾上腺素 5(新生儿喂养与护理 501 是否开始喂养 (1)是 (2)否 502 喂养方式 (1)母乳喂养 (2)混合喂养 (3)人工喂养 (4)其他 503 保暖方式 (1)暖箱 (2)电暖器 (3)辐射台 (4)空调 (5)其他 504 新生儿访视 (1)有 (2)无 6(本次异常情况就诊经历(如以前未就诊,跳至 701 ) 601 本次病程中所就诊医院 ,诊断 医院及诊断(按就诊医院 ,诊断 的时间顺序列出) 医院 ,诊断 602 请详细描述主要处理过程(常见症状/体征包括:发热、青紫、呼吸困难、拒乳、 呕吐、腹泻、反应差、抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄染等)。如果内 容较多,请另加附页。 症状/体征 用药名称 其他处理(吸氧、辅助通气、喂养方法、保暖 及发现时日龄 及方法 方法) 7( 本次入院情况 701 入院时间 年 月 日 时 分 702 入院时日龄 _______天______小时 703 入院诊断 8( 本次入院后治疗和抢救过程 801 请描述主要治疗、疗效和抢救过程(应包括临床表现及发生时间,辅助检查,采取 措施,如吸氧、辅助通气,所用药物名称、剂量、给药途径,喂养,保暖等)。如 果内容较多,请另加附页。 9(新生儿死亡情况 901 死亡时间 年 月 日 时 分 902 死亡时日龄 ______天_______小时 903 死亡地点 (1)产科 (2)新生儿科/儿科 (3)其他_________ 904 死亡诊断 905 是否放弃治疗 (1)是,原因: ?病情危重 ?经济原因 ?担心不良预后 ?其他 (2)否 906 是否做尸体解剖检查 (1)是,结果 (2)否 907 是否进行院内死亡病(1)是 (2)否 历讨论 908 病历号 (1)新生儿病历 (2)母亲病历
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