注意力缺陷之研究

注意力缺陷之研究 1 一.藥物醫療 二.行為管理（治療） 三.認知－行為治療 四.音樂治療 2 五.親職訓練 一.教學法的介紹與運用 二.教學原則 三.教學策略 楊坤堂（民88）：注意力不足過動異常：診斷與處遇。台北市，五南圖書公司 洪儷瑜，（民87），ADHD學生的教育與輔導，台北市，心理出版社 H. R.Myklebust＆P.J.Johnson 經驗層次論 Cruikshank（1961）環境控制法 Meichenbaum＆Goodman（1997） 自我教導訓練步驟 國內外注意力評量工具摘要(梁仲容,民84) 在學習過程中，我們必須先去注意某事才能發生學習，但在我們 學習的過程中，常有”視而不見、聽而不聞”的經驗。這種經驗在我們 閱讀或聽講時，會因我們的注意力被心中某個念頭吸引，以致漏掉所 讀或所聽的訊息，雖然我們可以利用邏輯思考或根據上下文，將漏掉 的訊息連接起來，但有時在人際間的溝通上或學習的效果上，都會產 生很大的影響，因此專心注意看和聽是學習的首要條件。 加拿大麥克吉爾(McGill)的研究小組致力於注意力缺陷兒童的研 究，發現他們在持續表現測驗(Continuous Performance test)所測的 3 警覺力和注意力持續上都顯現困難。此研究小組另外發現以立即持續 的增強，可以維持注意力缺陷學生的注意力到接近正常的水準，但如 果以部份間歇性的增強，他們的表現水準就會顯著的下降。這項研究 結果引導後來對注意力缺陷兒童的心理治療模式以行為學派的技術 為主；除了行為控制外，他們也發現中樞神經興奮劑也可以改善注意 力缺陷的問題。這個小組的研究也發現注意力缺陷兒童在學業或社會 行為的適應上都有明顯的困難。 近幾十年來，有關注意力的知識和研究發展極為快速，有關注意 力的定義，我們從認知心理學、生理心理學、臨床心理學、應用心理 學及行為理論中，都可以發現。然而在不同的觀點，對注意力就有不 同的定義Mostofsky (1970)找到注意力的定義就有七十多種之多(引 自宋淑慧，民81)，表1--1簡述主要幾個主要學派對注意力的看法。 綜合言之，所謂注意力是”一種心智活動的分配或歷程”，即是 ；換句話說，注意力是對該作反 應的刺激給予反應，對於不該作反應的刺激不給予任何反應(柯永 河，民76)；亦言之，注意力應具有選擇性、持續性、轉移性等多方 面之意義。 在容量模式中，我們的注意廣度是有限的，在一瞬間我們不可能 同時注意到很多事物，也不可能同時處理兩種以上的複雜事情，因此 注議力有其特質，簡述如下： (一)---個體在面對各種刺激物時，有選擇注意重點之特 性。 4 (二)---個體能將心智焦點由某一個特定刺激轉移到另 一個刺激。 (三)---訊息處理過程中，練習越多，所需注意越少，這 種極度熟練的過程就稱之為自動化過程。 (四)---當從事兩項以上的心智活動不會出現互相干擾 的現象。 (五)---維持注意單一的資訊來源並持續一段時間。 (六)---學習者能集中並維持其注意力，以使其朝向有效 解決問題之刺激層面上的能力。 綜合言之，有關注意力特性的研究，研究者所注意的焦點不同而 有差異，因此為維持高閱讀成就或學習成就，就應該強調注意力的選 擇性、持續性及分離性。 另外有關注意力特質，心理學者皆採因素的方式來探討，表 1--3說明之。 注意是任何學習與記憶的第一道關卡，當周圍的訊息在感覺器 官登錄之後，形成了感覺的訊息，這些訊息如果不去注意，很快的就 會從我們的感覺系統消失。 1 有些人可同時處理多重刺激，即所謂平行性處理；有些人則傾 向於按部就班地一件一件來處理，即謂系列性處理。 2 注意力若關注到較廣的視覺區則具較低的處理能力，若注意力 集中於較小的區域則具有較高的處理能力。 3 衝動性的學習風格偏重視覺訊息的整體處理，注重大領域的空 間單位，同時也以視覺刺激之整體來反應；沉思型的學習風格 較重視細節分析，對小單位之視覺刺激來反應。 綜合言之，學習者若要有好的學習效果，則必須認識自己的注意 5 力特質，並依據自己的特質找出適當的認知風格，再配合風格選擇適 當的注意策略。 大部份的兒童都知道他們永遠無法的專心、注意，原因為：受其 它同學干擾、厭煩、外面太吵等，他們也清楚的知道安靜的環境比較 能專心。 在談到注意力缺陷兒童時，首先我們須對注意力缺陷做一個明確 的定義，所謂注意力缺陷是一種症後群，通常指 而言。 注意力缺陷是一種，可能從嬰兒時期開始延續到成人階段，同時對兒童的家居生活、學校活動乃至社會活動都造成負 面的影響 。 根據美國學習障礙跨部會委員會1987年在國會所作的報告，形成注意力缺陷的最可能原因是，尤其是 ，但是研究學者仍無法得知傳達神經異常為什麼 會影響到注意力，衝動控制及活動水準。 (一)---導致選擇刺激的障礙 (二)---高級注意力活動就會發生障礙、失去穩定性(易衝 動)和無法提升腦組織的興奮程度(不容易引 起注意力)。 6 (三)---注意力的選擇性、思想與行動的一致性有障礙。 (四)---不能注意及報告呈現視眼左邊的刺激，但其基本的 感覺與動作系統是完好無缺的。 注意力與神經傳遞介質的釋放有關係，目前發現在中央神經系統 裡面有三種傳遞介質，即是多吧安、腎上腺素與副腎上腺素，改變這 些介質的釋放都會影響個體對無關刺激的注意力。 等人的研究--- 1同卵雙胞胎同時出現不專注、。過動的問題比異卵雙胞胎同時 出現這些問題的機率較高 2注意力缺陷症或注意力缺陷過動症的父母或手足也有障礙的比 率比一般兒童為高。 脆弱的X基因與多一個Y染色體的男孩在臨床上發現易有過動 與操作能力上的問題。 血液中的鉛含量提高會造成過動和不注意等問題 注意力缺陷本質上是生理方面的缺陷，而非情緒方面的異常，注 意力缺陷兒童不管在家庭學校或社會上，常有行為偏差及情緒困擾的 現象，這些現象也可能同時存在於某些不是注意力缺陷兒童的身上， 而導致他們注意力分散以及學習效果低落，因此他們常被誤認為注意 力缺陷兒童。由於這個原因，區別診斷在整個評量過程即十分重要， 我們必須謹慎使用評量工具，多方收集資料，以便更精確地診斷出真 正的注意力缺陷兒童。 7 ADHD係屬異質性，但具有同質性特徵的群體，有關ADHD兒 童的類型，約有下列六種分類: (一) 有過動的注意力不足異常（ADD/＋H）。 (二)無過動的注意力不足異常（ADD/－H）。 (一)普遍性過動（Pervasive Hyperactivity）。 (二)情境性過動（Situational Hyperactivity）。 (一) 兼有攻擊行為之注意力不足。 (二)無攻擊行為之注意力不足。 (一) 兼有學習障礙之注意力不足。 (二) 無學習障礙之注意力不足。 (一)兼有內化徵候群（亦即顯著的焦慮、沮喪或情感障礙）之注 意力不足過動異常。 (二)無內化徵候群之注意力不足過動異常。 (一)注意力不足型。 (二)過動與衝動型。 (三)綜合型。 8 注意力缺失症的主要症狀很多，並不是每個患有注意力缺陷症的 孩子都會出現全部的症狀。其特徵分成兩類: 注意力是一種知覺意識，是孩童對其周遭的事物之察覺，以 環境中某一特色的能力，以及針對那個特色指揮其注意力和 思考程序；他們很容易分心，注意力無法長時間的集中，並 保持精神進行及完成指定的工作。 注意力缺陷的孩童可能患有過動（大多數）或活動過少的現 象（少數）；他們總覺得有一股力量逼迫他要站起來，在教 室四處走動，煩躁不安，活動過度，但他絕對不是存心干擾 上課，這種生理上變動的需求，其實是一種神經學上的需 求。相對的，活動過少的孩童，在童年的過程經常會被大人 忽略，他們慣於久坐，毫無朝氣，又不活潑，不愛運動或遊 戲，但卻有注意力集中的困難。 想做的事一刻也不能等待，只想到趕快自我滿足，看不到給 別人帶來的不便及損失，無法把事後所產生的結果和先前的 行為串連在一起；係行為抑制力不足，無法對刺激的過度快 速反應的傾向，以及不考慮變通方法的固著行為（Kauffman 1977）。 無法融入所處的環境中，例如不排隊輪流，不與人分享，團 體活動因他們的衝動而中斷，為他人帶來壓力。亦即難於遵 從規範和教導，這種缺陷必需排除下列情形: 感官殘障、語 言發展損傷、判逆或對立行為，而且這種缺陷與行為抑制力 不足息息相關。 9 無論在工作表現、學業成就和行為均無從預測，有時候又快 又好， 有時候則相當草率；安靜的兒童則表現出對工作拖 延的狀況，除非有人在旁不停的監督及提醒，否則沒有一件 事能完成，常漏抄作業，不斷遺失東西，做事馬虎，無法忍 受挫折。 情緒不成熟?學習技巧落後別人?易怒?不耐煩、使其他人討厭? 造成適應不良，遭同儕排斥。 Barkley（1990）的研究指出，19~26?的ADHD兒童至少有 一種類型的學習障礙，即數學、閱讀、或拼字的學習障礙。 ADHD兒童因為分心、注意力不足、短期記憶力差、衝動、不 安靜，造成學習困難，學業成就自然偏低。 短期記憶是一種注意力的延伸，沒有短期記憶，就不會有學 習。他們對說話資訊的保存力，要比保存視覺資訊困難許多； 只能吸收及保留少於百分之30的訊息，要他們去理解一連串 口頭訊息是非常困難的，一種聽覺的連續性記憶困難。 ADHD孩子對情感的需求是無法填滿的、他們會一再哭鬧要求 更多 因無組織概念，看不見整體架構，看不出因果關係，總認為事 10 情的發生是別人造成的，凡事怪罪別人，顯示出不講理的行為。 大人覺得凌亂，但是他們自己並不覺得，“組織”這個概念是不 存在的，除非有人把這個概念強加進去。在需要組織性表達語 言時，就會有說話流利的困難。 包括下列問題: 複雜問題的解決策略和組織技巧的不足或拙 劣、計憶力策略不足、工作表現執行過程不足（個體用來組織 和監控自己的思想和行為的較高層次的認知過程或機制稱之 為執行過程）、較無能力向人說明其所使用的策略。 他們對批評的目的無法了解，只注意到片面的聲音、語調、並 沒有了解到所傳達的訊習，失敗時會表現自我防衛的心理，不 願聽到批評。 將自己的感情藉由某物表現出來，例如假裝洋娃娃在說話，把 自己生氣害怕的情緒發洩出來，有些孩子會忘了現實與幻想的 差距，不知不覺與現實脫節，而產生精神上的問題。 因為大、小肌肉及眼腳、眼手協調的問題，造成運動上或行為 上的笨拙；對外界刺激沒有適當的反應。 他們在表達性語言上有困難，而非接收性語言，尤其在需要組 織和自創性說話以及對特定的問題表達較不流利。他們的問題 出在組織思考與行為的較高層次的認知過程上。 研究發現，由於過動、衝動及對立行為的發生可能性高，自然 11 增加意外傷害的事件。 診斷是任何有效教學的基礎和必經之過程. 教學乃是依據診斷的結果而設計的(楊坤堂, 民81年) . 林美和( 民70年)主張診斷過程可分為三項程序: 鑑定過程、 分析過程、 和補救教學計劃過程, 所以診斷並不只是單純的施測, 其最終目的在於擬定適性的教育 措施. 完整的診斷過程應如下圖所示(楊坤堂, 民87) 從臨床診斷和治療的觀點來看, 上述三種現象 形成學障兒童的注意力問題. 因為, 分心使得兒童無法對環境刺激表現正常的注意力 反應; 由於固著, 兒童注意力欠缺彈性, 無法適當的轉移注意力, 或集中注意力在重要的環境刺激上; 由於行為抑制力不足, 兒童無法控制其注意力. 因此兒童無能控制其學習的歷程. 三. 診斷標準分類 (一) 臨床工作人員對某一疾病的實際觀察和經驗累積, 所得到的一組 12 鑑定的特徵. 這即是鑑定標準, 它可以幫助臨床工作人員很快的 區分個案和其它疾病的特徵不同. 美國精神醫學會所出版的診斷 及統計手冊(DSM), 其中的鑑定標準, 就是採用這類的分類系統. 優點: (1)對每項心理疾病,提供主要及次要特徵的描述及鑑定標 準. (2)列出有關該疾病的生理缺陷,壓力和未發病前的發展 層次(Quay,1986), 具多年的臨床經驗 缺點: (1) 和學校情境缺乏關聯. (2) 無法將某一心理疾病, 歸為同質性的團體. (3) 缺乏比較不同處置效果的評量標準或方法. (4)只提出鑑定標準, 未提出評量方式. (5)評量的技術缺乏信度與效度. 利用客觀的統計方法來分類不同的行為問題. 這套方法常利用心理計量學, 編制標準化的評量工具, 收集足夠的資料加以統計分 析. 優點: (1) 可以提供滿意的信度效度 (2) 可以編置和學校情境有關的評量, 甚至可以考慮學 校和家庭兩種不同的情境, 各自編制評量工具. 缺點: (1) 需大量的資料, 對於某些個案有限的疾病不適當. (2) 過於要求客觀, 導致忽視某些疾病在不同發展階段 所出現的意義並不一樣. 美國聯邦政府規定, 嚴重情緒困擾學生的鑑定, 必須經由多科技合作小組 (multidisciplinary team. 簡稱MDT) 聯合鑑定. 這小組成員包括: 教師、 心理學家、 醫生和社會工作人員等 13 (Kauffman,1989). 各項相關的資料, 由這些專業人員, 負責收集, 再共同衡量所有資料結果作成決定. 在注意力缺陷及過動兒童的 鑑定方面, 則常以醫生、 心理學家、 和教師為主要小組成員. 在台灣, 醫生主要是以精神科醫生或小兒腦神經科醫生為主. 郭思登等人(Goldstein, et al., 1990) 對醫生心理學家和教師在鑑定 工作的職責上, 也有以下說明: 1)負責生理和腦神經方面的檢查和解釋, 以確定有無腦神 經上的異常. (2)確定造成ADD病因, 例如遺傳, 造成腦傷的病史等 (3)確定兒童具有符合ADD的癥狀. (4)確定兒童對藥物治療是否有任何的危險. 主要任務在執行和解釋標準化的心理計量評估工具 除父母外, 教師是長期觀察學生的人. 教師接觸與所評兒童 年齡相仿的兒童經驗也較多, 故能作出較合適的判斷. 另外 對學生的評斷, 也比父母因愛子心切而更能客觀, 所以老師 的評量在鑑定上是格外重要. 鑑定 ADD除了上述人員的參與外, 也需要多方面的資料來 源, 除了專業人員收集的資料外, 也需要兒童自己和家長的 資料. 包括對兒童直接測量的工具. 直接觀察兒童在不同情境中的 行為表現或直接與兒童晤談的資料; 也有由兒童自評的量表. 如兒童行為檢核表也有自評版. 另外柯能氏等人(Conners & Wells, 1985) 也發展注意力缺陷及青少年自我評量表. 家長可以提供兒童在家的行為表現, 因此很多評量表都編有 14 家長版. 例如: 柯能氏家長用評量表, 兒童行為檢核家長版 對注意力缺陷而又伴隨過動情形的兒童，醫生會給予藥物治 療。但如果僅藥物治療，無其他任何配合處置，是非常不妥 的。並非所有注意力缺陷兒童都需有藥物控制，但對某些兒 童而言，藥物有時候是不可或缺的。曾被運用治療ADHD兒童的藥物有中樞神經興奮劑、抗精神病藥、抗憂鬱劑等，其 中。 1.： 並不是ADHD兒童一定要用藥，非ADHD兒童也可能由藥 物獲得幫助，是否用藥的決定，應該端看其過動的問題對生 活適應之影響。藥物不能長久單獨實施，藥物治療應和其它 方法一起實施。最有效的處遇措施則是多元模式或聯合處遇 方式，包括藥物治療、特殊教育、行為管理法、家庭諮商和 親職教育等（Silver,1992; Lerner & Lerner 1991）。 2.： (1)：A.短期－易怒、體重減輕、課室中昏睡 B.長期－血液循環的問題（心跳和血壓） (2)：最壞的影響是讓學生對自己的行為形成 外控的歸因，「好壞行為都是藥物造成 的，與自己無關。」 3.【洪儷瑜，（民87），ADHD學生的教育與 15 輔導】；【楊坤堂（民88）：注意力不足過動異常：診斷與處 遇。台北市，五南圖書公司。】； （1）徵候群的嚴重程度 （2） 注意危險群：年紀在六歲以下或孩子本身還有自閉、精神 病…； （3）藥物的副作用、 用藥的意外、濫用或依賴心理； （4）監控藥物反應; （5）其他處遇法（Treaments）的成敗可能性； （6）有無抽搐症（Tic disorders）（屬於過動異常）；或Tourette’s Syndroms（屬於神經異常）； （7）情緒狀態（焦慮水平）； （8）家長依照處方協助子女使用藥物的情形； （9）藥效之個別差異 （10）設計治療計劃 4.對藥物治療應有之態度 （1） 善用服用藥物期間之效果，加強其他方面的輔導 （2） 利用藥物減少孩子挫折經驗，增加孩子學習效果與獲得讚 美的機會。 1.排除食物中的人工添加物 Feingold （1975,1976）指出，含有人工色素與人工香料的加 工食品，以及某些食物中的特定自然化學物能導致兒童的過動，因 此，有效的處遇乃是小心地排除含有這些成分的食物，或含有自然性 的水楊酸鹽（salicylates）的食物，像蘋果、草莓、蕃茄與豬肉等。 此外，不能使用含有人工色素與香料的漱口水或牙膏， 也不能服用有糖衣的或有香料的藥品。 2.過敏症處遇法 16 撤除引起過敏症的有關因素（例如，可能引起過動而又有害學 習能源的糖、牛奶、玉蜀黍、蛋、小麥、巧克力和橘子、檸 檬等果汁）。 Cott (1983)、O’Shea和Ooter(1981)，和Rapp(1979)的研究結果認為 這種過敏症處遇確實能改善兒童的過動行為。 生物回饋法（Biofeedback）係教導個體控制外顯行為或內在的 生物過程的方法，其方式是把個體有關的生理狀況回饋給當事 人，例如，經由當事人透過示波器（oscilloscope）或類似的儀器，監視自己體內的有關活動，以控制自己的血壓或腦波。 感覺統合治療的基本概念 感覺統合治療（Sensory intergration approach） （Ayres,1972）係以神經生理學為其理論基礎，Ayres的主 要立論是個體經由視覺、聽覺、觸覺、前庭感覺和固有感覺 等基本感覺接受環境的刺激，而形成感官刺激。感官刺激將 資訊傳送到中樞神經系統，由腦機制進行統合的功能，再由 感覺運動系統對環境產生應對反應的適應行為。感官刺激亦 能促進腦功能的發達，進而促成智能的發展；而腦的統合機 能的發達與智能的發展又能增進個體的感覺運動與改善其 順應性反應。 感覺統合治療注重（1）前庭感覺與（2）固有感覺的訓練。 2.感覺統合治療的原則 17 （1）控制環境，以適合孩子的情況。 （2）以遊戲的方式，提供兒童適當的刺激，以幫助其 大腦的組織與整合。 （3）訂定適當的遊戲規則與目標，以利其大腦的整合， 做出適當的反應。 （4）依照神經發展的順序，逐步改善兒童的感覺統合 功能。 （5）事前的防範重於事後的管教。將兒童及環境準備 好，預防問題行為的出現。 3. 感覺統合治療的步驟 （1） 平衡神經系統的狀態 （2） 前庭系統正常化 （3） 觸覺系統正常化 （4） 發展姿勢機制 （5） 促進身體兩側協調運用 （6） 建立身體概念 （7） 動作控制與技巧的訓練 （8） 形狀與空間概念的發展 （9） 解決問題的能力 4. 感覺統合訓練活動與功能（許澤銘，民75；高致娟） （1） 迴轉或搖襬運動：穩定平衡反應（前庭感覺系統 發展不足獲原始反射統合不全）。 （2） 手指遊戲（觸覺遊戲與粗大肌肉活動結合）：身體 感覺統合訓練（觸/壓/溫/冷覺）。 （3） 運動墊運動/大球滾動的全身運動：原始反射的統 合。 （4） 模仿圖形/模仿動作訓練：前庭感覺與固有感覺為 充分統合的失常。 18 （5） 觸覺刺激訓練/跳躍彈簧床：改善身體印象。 （6） 平衡台、吊輪胎、穿越隧道訓練：左右辨別訓練、 空間知覺訓練 訓練大腦右半球優位性。 （7） 固定位置投球（圈或箱）/拼圖板遊戲：視空認知 功能統合訓練（姿勢障礙、眼球運動障礙、體性感 覺障礙）。 5. 感覺統合治療的效果（療效） （1） 改善行為問題、注意力問題、認知問題。 （2） 增進感覺處理過程的能力，有效地輸入與註冊感 覺，產生更多適應反應。 （3） 改善神經性的功能異常。 （4） 增強腦部更有力地學習人際關係技巧、行為組織 能力、與日常處理生活能力等。 （5） 感覺統合訓練可改善不平衡動作，減少動作笨 拙，改善變形的肢體運動，進一部可望改善認知 學習及發展智育學（高層次腦神經機能的認知學 習）。 對ADHD兒童最有效之心理治療方式為行為管理或治療，或 稱行為改變技術，主要包括有行為管理與行為治療。行為學派 的觀點主要在強調行為前的刺激與反應之間的關係，主要的基 本技術運用增強的原理可以大致區分為四：具有增強行為出現 之效果的積極增強和消極增強，及減少或遏止行為的出現的懲 罰與隔離，這些基本技術的運用不在技術本身，應是在效果之 表現。 （一）行為原理 19 行為原理在ADHD兒童之運用可分析為兩大類： 1.行為後果與行為之間的連結關係不易建立者 (Barkley,1922)。一般兒童可以由上次被增強或處罰的經 驗記取教訓，而ADHD兒童甚至成人不易經由這樣的連 結獲得學習效果。 2.無法適當的輸入刺激者(Zentall)。有些兒童因無法適當的過 濾輸入的刺激，或是偏好極端的刺激，導致對刺激量之要求 有過高或過低之現象。 （二）行為管理在ADHD兒童之運用 ADHD兒童是屬於低警覺型的，因此對刺激量的需求較一 般人高， ADHD兒童學習適當的行為表現或控制不當的行為表現 應該利用增加刺激量或增加行為與後果之連結經驗，因 此，很多臨床上的觀察會提出ADHD兒童須要大量的提 醒，需要立即的回饋。 （三）行為改變技術與行為治療之差異比較： 項目 行為改變技術 行為治療 主要學派 主要來自史基納Skinner主要來自巴夫洛夫 的操作制約 Pavolov的反應制約 使用情境 應用情境廣泛，例如家運用在精神醫療上 庭、學校、企業、社會運 動等。 運作方式 在自然情境下進行行為介由治療師在治療室透過語 入 言的溝通進行行為介入 介入範圍 由一般行為形成或學習到針對偏差行為之矯治 行為之矯治 20 使用地區 美洲各國 歐洲各國 （四）行為管理技術運用之範例 1.改善行為前之刺激的技術 例如「顏色標記」區分不同說話條件的場合，讓ADHD 學生隨時得 提醒，而減少他們因接受環境刺激之不當而表現出不適 當的行為。 2.改善行為結果之技術 （1）顏色板的使用 （2）大事件得分 （3）事件賠償處罰 （4）隔離 3.實例的運用：如何經由管理策略避免問題行為在教室發 生 教導常規 範例: 21 注意事項 (2) 正增強 獎勵方式: 22 明確的獎懲方式 A.顏色代號卡: a.規則: b.進行步驟: c.方式: 保持至放學得代幣獎勵 粉紅 第一次違規 換黃卡= 五分隔離懲罰 第二次違規 換紅卡=更嚴重的懲罰 d.注意事項: 教師需私下安靜送出卡片, 不可 在全班面前發卡片. (4) 隔離法的運用; 23 注意事項: A. ”” (5) 預防性的提示 24 4.逐步養成 逐步養成運用ADHD兒童的常規或日常生活規律的行 為是非常適 合的，其主要先將預期之目標行為分成幾個一連串的行 為或細 節，再配合增強原理逐步的訓練孩子一步一步的照著規 範進行。 5.放鬆訓練 對於容易衝動與焦慮之ADHD兒童，適度的放鬆訓練 可以透過他 們生理上的鬆弛達到心理上的平靜。 , , , 25 , , , 26 …… 認知行為治療cognitive-behavioral model對ADHD兒童最常用的自我控制，主要強調個人透過內在語言控制自己的行 為，最重要的技術是對自己說話。透過對自己說話的技術引 導自己的行為，而達到自我控制、自我調整、做計畫的技巧、 問題解決的技巧。Barkley，1997認為ADHD患者由於抑制缺陷干擾了執行功能模式中的非語文之工作記憶nonverbal working memory、內在語言internalization speech、情感、動機或覺醒之自我規範、及重組等四項執行功能，而限制自 我控制的表現，因此認知行為治療之自我控制被認為是 ADHD患者心理治療的主要心理治療之一。可運用於三方 面，如下所示： （一）專注力控制 （二）對衝動之控制 （三）社會技巧訓練 Gresham，1988對社會技巧缺陷分有三種類型： 1.技巧缺陷（skill deficit） 2.表現缺陷（performance deficit） 3.自我控制缺陷（self-control deficit） ?社會技巧缺陷主要來自兒童缺乏適當的社會技巧 因應社會互動情境的需求，這樣的缺陷可由觀察或 示範學習補救； 27 ?表現的缺陷在兒童可能有足夠的社會技巧反應， 但因為情境焦慮或動機因素而無法表現該技巧，這 問題可透過操作行為前事變項antecedents或行 為後的結果來補救； ?自我控制缺陷的兒童可能由於缺乏自我控制而無 法穩定持續的表現應有的適當行為，此問題需透過 認知行為策略的補救訓練。 家長的親職訓練和父母諮商也是對ADHD兒童心理治療的主要模式之一，也是在ADHD患者運用最多的治療方式。 （一） A. 獎勵應多於懲罰，以便建立孩子的自信心，提高其 自我意識。 B. 對於任何良好的行為表現，應立即給予口頭讚賞。 C. 如果某種獎勵方式，不足以引發孩子再次發生類似 行為，則需考慮變換獎勵方式。 D. 使用不同獎勵方式來鼓勵孩子。 E. 教導孩子使用自我獎勵，鼓勵期作自我口語讚賞。 如：我的功課全做完了，我實在太棒了。這能幫忙 自己有正面的評價。 （二）三種不同層次之親職訓練型式： （洪儷瑜，民87，ADHD學生的教育與輔導） 項目 教育性 諮商性 治療性 對象 一般ADHD孩子家對有心理困擾之家對有嚴重心理困擾長，學齡前、低年長、尚無法接受孩之父母或家庭功能級孩子之家長 子的障礙、無法學嚴重受損之父母 28 習新方式 目標 學習ADHD孩子之情緒支持、自我暸情緒支持、心理治 管教知能 解、心理成長 療 形式 演講、討論 討論、演練 討論、演練 方式 團體 團體、個別 團體、個別 結語：只要稍加注意，我們會發現，其實目前有不少注意力缺陷兒童。 但是由於診斷上的困難，這些兒童常會被視為智能不足、行為異常或 學習障礙。因此不管家長或老師，一旦發現有類似此種行為特質的兒 童，應及早透過各種評量，以便正確診斷出是否為注意力缺陷兒童。 也才能即時給予較佳的教導，以幫助這些兒童將因缺陷而引發的問題 減到最少。 一、教學法的介紹與運用 （一）、腦傷兒童教學法 史特勞斯（Strauss）發現腦傷兒童有些共同的特徵，如分心、 固執等，稱為史特勞斯症候，本教學法根據腦傷兒童的特徵來設計教 學，其主張如下: 設計單純化的學習環境、有組織的教學計畫、與有 吸引力的教學活動。 （二）、多重感官法 針對學習管道缺陷所造成的學習困難，傅娜（Grace Fernald） 的視聽動觸教學法，同時去看、去聽、去觸、去動、以輸入多種來源 29 的資料，又稱VAKT教學法；類似的有矇眼教學法及又吃又嗅教學法。本法是利用多重感官的輸入，吸引注意力差的孩子們學習的好方 法。 （三）、工作分析法 工作分析是將欲教學的主要概念或大概念、大項目視為主要工 作，再往下細分為小項目或細目，可讓特殊兒從最簡單的東西依階段 學習。 本法亦適用於注意力缺陷的教學，注意力缺限兒童的組織推理能力 弱，為使他們容易得到成功經驗，老師在設計教材教法時，若能善加 運用工作分析法，把學生的注意焦點簡化，使注意力缺陷的學生學習 起來輕鬆愉快。 （四）、工作中心法 在認知學習上有困難的特殊孩子，在一般操作作業學習上卻無困 難，課程設計可以作業為中心，將認知性學習，如語文、數學等配合 在操作中學習。尤其注意力有缺陷的孩子，在認知學習方面的敏覺力 本來就弱，這種教學更能吸引孩子興趣，增進他們體會成功的機會。 （五）、視聽自學法 將編序教材放入視聽器材中，教導兒童自行操作這些器材進行學 習。這個方法適用在家中，注意力缺陷兒童在空閒時或獨自遊戲時， 30 可陪伴他們，但教材內容最好是有吸引力的；勉強的學習是較無效果 的。 （六）、結構化教學法 針對注特殊兒童的需要，將教學環境、時間、視覺和教材等加以 結構化，以利學習而提高學習效果。這是針對那些無法正確選擇環境 刺激的注意力缺陷兒童，把外來的刺激固定化、結構化，把重點焦距 化，是個值得參考的方法。 （七）、環境控制法 Cruikshank（1961）所提出本教學法。其要點如下: 1 減少環境刺激（可使注意力差的孩子減少注意目標，注意焦點 無從轉移）。 2 縮小教學空間（使師生間的互動性增加，老師可隨時掌握學生 的注意力）。 3 結構性學習方案和生活計畫 4 增加教材的刺激價值 （教材的刺激性越高，越能吸引注意力） 這些主張都與前面的方法相呼應，提供參考。 31 二、教學原則 (一)、 環境的安排： 提供適合ADD兒童學習的教學設備與學習環境的佈置。教室格 局、座椅位置、座位間距、與教師的位置所形成的角度和距離等 物理環境的安排都會影響ADD學生學習的效果。分心和活動過 多現象，是此類兒童在行為上的特徵之一。因此，在教學環境的 措施上可以以環境--教育配合說來糾正此種行為症狀。環境的安排有以下幾點原則： 1. 安排行為良好或注意力缺陷兒童重視的同學坐在其附近，以 提供良好的示範作用。 2. 減少不必要的干擾：座位安排盡量安排在前排並背對同學或 靠近教師的座位。 3. 避免不必要的刺激物：不要讓他們靠近冷暖氣機、門窗走廊 等 4. 設計隔離座。 5. 設計安靜角(無任何不必要的刺激物)或情緒區。 6. 使用時鐘來讓ADD學生清楚的控制自己做作業、休息的時 間。 7. 協助ADD學生做計劃表，並將計劃表貼在學生看得到的地 32 方。 8. 設計明顯的代幣制度記錄表。 9. 利用小本子來記事，並幫助學生學習如何組織時間。 (二)、 作息時間的安排： ADD兒童可以在結構性的學習中獲益。因此，教師若能提供例 行性的學習活動往往可以協助兒童組織行為，而且是預防問題行 為發生的良方。這些運作良好的例行性學習活動包括： 1. 規律化的時間表—可把時間表貼在牆上，以便規畫或了解即 將到來的活動。 2. 提供適度的活動時間和空間。 3. 不同階段有不同之學習重點，並在活動開始或改變時，事先 加以說明。 4. 保持教室充滿節奏感： 教師在計畫課程和教學時，應該考慮學生的能力和注意力廣度， 同時要保持教學生動且節奏明快。以下乃是一些教師可以考慮的作 法： A. 課程不要太長：在對話式的團體教學中，注意力廣度的長 度通常是最低的(有時在五分鐘以內)，至於一對一的教 學，注意力廣度通常會增加一些。此外，經驗性的學習往 33 往可以捕捉到ADD學生較長的注意力。因此，教師可以紀 錄一下特定學生的時間。 B. 限制課程的時間：ADD學生通常很難耐心地等待，教師在 探究教材時，次要的分裂性(阻斷性)行為往往可能會轉變 為主要的分裂性(阻斷性)行為，進而使得教師很難讓班上 安靜下來。因此，教師應該事先做好教材組織以降低教學 時間。 (三)、 教學的安排： 在規劃及安排教學活動時所需注意的要點： 1. 分析兒童的內在能力：知道兒童在學習能力方面的強弱點 及需要，協助兒童以其強勢的能力、學習通道和學習類型來 學習新技巧。 2. 分析教材內容：根據評量或觀察的結果選擇適當的教材和 教學策略。教學方式結合策略學習法使兒童學習更有效。 3. 有效的傳達訊息：了解學生的注意力限制，利用策略讓學生 容易瞭解，並隨時確定其是否完全了解重點。 4. 善用各種學習管道學習：利用不同之活動教導相同之概念， 讓學生以多感官學習方式，增加學習成效。 34 5. 結構化的活動：教學活動程序清楚，目標與內容關係明確， 活動進行中並給予必要的提示，例如步驟或重點說明。 6. 減少活動間的空閒時間。 7. 縮短單元長度因應學生之注意力長度。 8. 提供替代性的學習方式。 9. 允許作業或考試的調整。 10. 在早上教授主要的學科—大多數的兒童在此刻頭腦最為清楚，可以增進其學習。 11. 動態和靜態的活動交替出現，在課堂上有一些可以讓學生 活動、走動的安排。例如：發作業等。 12. 高度和低度興趣的活動交替出現，可配合合作學習和個別 學習等教學方式。 (四)、 下達指令： 1. 下達指令時，目光需注視兒童眼睛。 2. 指令需簡明、清楚，對同一事情的指令需一致。 3. 事先確定任務對學生來說是可達成性的，並可利用工作分析 將困難的工作，分成單一明確的步驟來分段完成，最後養成 學生可獨立完成整份工作。 35 4. 在兒童開始從事工作之前，需先確定他已經了解指令內容。 5. 必須重複指令時，應以平靜、正面態度來重述，而非不耐煩 或大聲。 6. 以堅定的語氣來下指令，一次只給一個指令，如：「注意 聽！」，等學生確實注意聽後再給予第二個指令。 7. 讓此類兒童知道，不清楚指令或無法達成指令時，可以尋求 協助。 8. 給學生較多的時間來完成指令，如果他們無法在時間內完成 指令，也不要輕易處罰他們。 (五)、 進行教學活動： 無論教師什麼時候進行教學，都是在與ADD學生的外在刺激(其他兒童或事物)和內在刺激(白日夢或思考其他事情)產生相互地競爭。因此，教師實在有必要透有趣、計畫充實的課程和教 學來捕捉學生的注意力。因此在進行教學活動時，應把握下列幾 點： 1. 維持學生的注意力和興趣：教學時尚化，採用創造性和參與 的方式來呈現團體課程。教師愈是如此做，學生愈是能夠表現 出較佳的注意力和行為。 36 2. 使用與兒童有關的語言：運用對他們具有意義的實際例子， 嘗試將其有興趣的事物(速食和嗜好)融到課程之中。 3. 教師成為一位說者：聲音有抑揚頓挫，速度有快有慢。 確保講述的重點是最有趣的，並且大聲的說出來。在重點部份 可重覆多說幾次。 4. 保持和學生的眼神接觸：學生的眼神投注愈多，專注力相對 地也會提昇。在教學過程中可利用話句、聲調、用詞、手勢、 動作或圖片來保持視線的接觸。 5. 先引起學生興趣，再鼓勵學生發問，學生愈是主動表示他們 愈注意。 6. 採用實物說明而非直接講述，一張圖片往往勝過千言萬語。 7. 運用不同顏色、不同數字來凸顯不同的學習線索。 (六)、 行為管理： 1. 隨時給予立即的增強。 2. 執行行為管理之代幣制：讓行為獲得立即結果(處理)，並定期 執行代幣的增強活動。 3. 利用忽視、申誡、隔離或反應代價等技術處理不適當的行為。 4. 教導學生利用策略自我教導或提醒。 37 5. 教導社會技巧。 6. 教導組織的能力。 7. 協助ADD學生與同學建立正向的人際關係。 8. 使用增強技術，增強間隔從短到長，從固定增強到隨機增強， 從教師增強方式到同儕增強方式。 (七)、 其他教學原則： 1. 同儕的合作學習：善用同儕的合作學習方式來進行教學，不 僅可以提高學生的學習動機，更能增進與同儕的互動機會。除 了學業課程外，在社會適應課程教學時，可以到普通班中，運 用分組合作的方式進行，以促進普通班學生學習認識及接納 ADD學生。 2. 家長的配合：除了在學校教師的教育措施之外，家長的配合 也相當重要。畢竟學生在家裏的時間遠多過在校的時間，許多 的行為習慣的養成也是在家中，所以最好鼓勵家長在家中也能 依以上的原則來教導兒童，才能收事半功倍的成效。 3. 運用科技輔助：利用電腦、錄音帶、錄影帶等各種不同的媒 體來協助學生學習。這些輔助媒體不但容易吸引學生興趣也可 保持學生興趣。 38 三、教學策略 能抓住及掌握學生的興趣及注意不是件容易的工作，使學生維持注意 的焦點對教師更是個巨大的挑戰。 （一） 如何獲得學生注意力: 1 關燈、閃燈、按鈴、舉手示意、彈段鋼琴或吉他等。 2 改變聲音的音調，忽大忽小或突然安靜下來，等全班都安靜時再 以正常的音調做說明。 3 教師與學生做眼神的接觸。 4 設計迎接新課程的熱烈歡呼。 5 進入新課程前，先問一個推理問題，引起討論及興趣。 6 偶而耍笨或誇張的表現；例如戴頂怪帽子啦！ 7 製造神祕感；帶個袋子，讓大家猜不透，引起好奇的討論。 8 在正式閱讀課文之前，有導入的討論，提醒舊經驗。 （二）如何集中學生注意力 1 使用多重感官教學策略。 2 使用視覺感官；將關鍵字、圖畫放在黑板上，或以投影方式秀出。 3 使用顏色；將重點以不同顏色的筆呈現。 4 將重點以不同顏色加框。 39 5 以手指或教鞭指出重點字。作者強力推薦使用投影機，因為教師 可以不必背對學生，改善教室秩序。 6 使用閃燈；把教室燈關掉，使用手電筒。 7 以演示方法做呈現。 8 說明目的及與課程關聯的延伸。 9 維持教師的能見度。 10 調整音量，使全班都聽得清楚。 （三）如何協助易分心學生 1 座位安排靠近教師。 2 跟學生眼睛直接接觸。 3 清除桌上及手上易導致分心之物。 4 安排學生坐在易專心的學生旁邊。 5 使用拍肩或拍背的肢體接觸。 6 使用正向增強及行為修正技巧。 7 使用立即的、具體的讚許。 8 以暗號或手勢提醒專心，又不傷學生尊嚴。 （四）如何維持注意力並保持學生參與 1 使課程內容清楚。 2 以輕快有活力的步調呈現。 40 3 充分準備減少時間的拖延。 4 使用圖畫、表格、手勢、操作物、或刺激性高的教材。 5 課程結構化；可分組進行，合作學習是使學生參與的好策略。 6 使用較高層級的提問技巧；問些可刺激討論、批評性思考、或推 理性的問題。 7 要求學生做筆記。 8 使用克漏字的技巧。 9 公平的點問每位學生；不要忽略某些學生，例如只點坐在角落裡 面的，只點男生，只點會回饋的學生，故意點不會的；學生很快 會發現教師的習慣，讓學生預期會被點到，其注意力自然會提高。 下列的策略可提高點選的公平性: ◎ 將名卡放在盒中，隨便抽點，點完放回去。 ◎ 將名卡做成插棒，隨便抽點。 ◎ 以錄影方式記錄上課情形，找出教師最常點誰或最忽略誰。 ◎ 教師每點叫一次，就讓學生在卡片上做標記；使用整天或整 週，可使教師做精確的了解自己的公平性。 10 允許五秒的等待時間；讓學生思考如何表達。暫時答不出來的 學生，等一下一定要再問同一個問題。 11課前做些特別的安排；為維護那些常被同學取笑的學生尊嚴， 41 私下約定，舉拳頭表示不能點叫，舉掌表示可以點叫；讓別的學 生沒有歧視他們的機會。 12 下列技巧可使學生在課堂上保持活躍的參與: ◎ 用腦力激盪法，學生想點子，教師記錄。 ◎ 給學生幾分鐘和同伴討論並做記錄。 ◎ 教師提問後，請學生先答在紙上，在全班上唸出答案。 （五）得到全班一致反應的方法 1 每位學生發一個小白板和筆，教師出題，學生在白板上做答，答 完舉高讓教師檢查。使教師驗知學生是否了解。 2 教師提問時把手臂伸直，問完後給予足夠的思考時間，教師放下 手臂，“啪”一聲後，全班一起回答。 3 指拍法；教師用指的字，表示學生只能在心中默唸，用拍的字， 表示學生需大聲唸出，但必需在教師“啪”手勢之後，全班一起回 答。 4 Yes/No問題的回應法；倘若教師的問題只需回答yes or no，學 生需以笑臉卡（代表是）或哭臉卡（代表否）舉於胸前；此法不 但可以使其他人看不到答案，也不影響別人。（可以手勢代替卡 片） 5 使用號誌卡；有問題需解決時可舉卡示意。（可以不吵到別人） 42 6 使用號碼扇；教師出選擇題時，可舉號碼牌。 （六）學生獨立作業時的管理法 1 驗證澄清；放學生回到位置獨自工作之前一定先確定學生對指令 的明潦。 2 教師給的工作量是學生能承擔的。 3 學生在等待協助時，需知道該做什麼，否則會因無聊而搗蛋，擾 亂教室秩序。 4 教師眼睛經常掃瞄全班，給學生眼神的增強和正面肯定的鼓勵。 5 使用計時器，能在時限內完成工作者受到增強。 6 使用契約、圖表、行為修正系統、記錄並規範學生獨立作業時的 行為。 7 使用自然的結果法則；例如時限內未完成者，罰點並留下來寫完， 或另找時間完成。 8 工作時使用安靜的空間。 9 教師在做小組指導時，指派小教師協助。 10 學生需協助時，使用求助號誌，放在桌上，教師看到時會立刻 趨前幫忙。（這樣可以不打擾別人） 43 洪儷瑜，（民87），ADHD學生的教育與輔導，台北市，心理出版社 楊坤堂（民88）：注意力不足過動異常：診斷與處遇。台北市，五南圖書公司 H. R.Myklebust＆P.J.Johnson 經驗層次論 Cruikshank（1961）環境控制法 Meichenbaum＆Goodman（1997） 自我教導訓練步驟 國內外注意力評量工具摘要表(梁仲容,民84) Cruikshank（1961）環境控制法 請列出版地出版者 H. R.Myklebust＆P.J.Johnson 經驗層次論 請列出版地出版者 Meichenbaum＆Goodman（1997） 自我教導訓練步驟 請列出版地出版者 洪儷瑜，（民87），ADHD學生的教育與輔導，台北市，心理出版社 梁仲容,國內外注意力評量工具摘要表(民84) 請列出版地出版者 楊坤堂（民88）：注意力不足過動異常：診斷與處遇。台北市，五南圖書公司 44