昆明云大医院综合目标考核细则

昆明云大医院综合目标考核细则 [日期:2011-01-04] 来源: 作者: [字体:大 中 小] 各科室通用考核标准 项考核内容 评分方法及评分说明 扣分 合计 目 1、工作人员仪表得当、着装整洁。 院办通过抽查或集中检查～着装不整洁扣1 医 分。在医疗中发现穿响底鞋、带戒指、化浓 妆每人次扣1分。 2、语言文明、规范～态度和蔼。 院办通过抽查或集中检查～违反者每人次扣1 德 分。 3、环境整洁,含地面、四壁、窗户、院办通过抽查或集中检查～违反者每次扣2 医 桌面等,无灰尘～物品摆放整齐。 分。 4、上班不迟到、不早退、不脱岗、认院办通过抽查或集中检查～有违纪情况的除 真履行请、消假手续。出勤率在98,按规定处罚外～发现该出勤而不在岗者每人 风 以上。 次扣1分～迟到每人次扣0.5分。没履行请 假手续的扣2分。 、 5、认真完成医院布置的各项任务。 院办通过抽查或集中检查～发现每项没完成 扣1分。 科 6、工作人员之间加强团结～无不团结由院办检查～发现一次不团结现象扣1分。 现象。 7、有安全工作措施～做好防火、防盗、由后勤部门抽查或集中检查～发现一个安全 室 防事故工作。 隐患扣1分。 8、各级各类人员佩戴胸卡上岗。 院办通过抽查或集中检查～无胸牌每人次扣 0.5分。 建 9、严格遵守医德规范。 院办通过抽查或集中检查～查实收受红包、 吃请、推诿病人等违反医德规范除按规定处 罚外～每次扣2分。 设 10、坚业务学习～并有记录。有讲课由医疗安全管理委员会查记录本、或讲 计划～每月业务学习及讲课不少于2稿。无计划扣1分～无记录扣1分～无教案次。 或讲稿扣0.5分。 11、科内质控管理与控制:?建立相查质控登记本～无扣1分～无专人负责 应的制度～? 组织落实专人负责～?扣1分～无质检活动扣1分～检查无记录扣1每月定期进行质检活动并有检查记分～没有改进措施扣1分。 录～?有改进措施。 12、积极参加医院的各类会议并做好由办公室及相关科室点名或检查～无故不参 记录。 加每人次扣1分～无记录扣0.5分。 13、注重医疗安全～杜绝医疗纠纷和医疗安全管理委员会检查～参阅信访登记、 事故的发生。 病人投诉记录和医疗鉴定。每出现一次医疗 纠纷扣1分～每出现一次医疗差错扣2分～ 每发生一起医疗事故扣10分～发生二级甲等 以上医疗事故取消当年科室评先资格。 14、严格执行交接班及值班制度～并由医疗安全管理委员会和护理部查科室医 有详细记录。 生、护士交接班、值班记录～无交接班、值 班记录扣1分～交接班、值班记录不详细或 有缺陷扣0.5分。 15、科室工作人员积极参加继续医学由医疗安全管理委员会检查～查看继续医学 教育。鼓励各级医务人员撰写论文。 教育参加人数及登记情况。凡取得二级学分 每学分加0.05分～凡取得一级学分每学分加 0.1分～凡发表一篇论文一般杂志每篇加1 分、核心期刊每篇加2分～中华级核心期刊 每篇加5分。各类学术活动交流文章每篇加 0.5分。 16、积极开展新项目、新技术、新业由医疗安全管理委员会检查统计～填补我院 务。 空白加1分～填补灵武市空白加2分～填补 银川市空白加5分。 17、强化服务意识～不断提高服务态由办公室发放患者问卷调查表～患者满意率 度和服务质量。使患者对科室的满意大于90,～每降低一个百分点扣0.2分～每 度稳步提高。 增加一个百分点加0.2分。 临床科室考核标准 项考核内容 评分方法及评分说明 扣扣分目 分 合计 各 1、病例书写格式符合《宁夏回族自治区病由医疗安全管理委员会不定期抽查病历完成时 历书写规范》～按时完成病历及各项诊疗记效～考核时抽查住院病历5份:不按照要求格式临 录～检查、化验要全面、合理～申请单书写书写病历每份扣1分,病历24小时未完成的每 规范。 份扣1分,首次病程记录8小时内没完成的没份床 扣1分,应检查项目漏一项扣0.5分,申请单漏 填一项扣0.2分。病程不安要求的每项扣0.5分。科 每出现一份丙级病历扣2分。 2、处方合格率 ,95,。 由药剂科按照《昆明市民营医院评价标准》对每 室 科处方进行评分～合格率每降低一个百分点扣1 分。 医 2、出院病例要及时归档～无拖延、无丢失、自出院之日7天未归档的～每份扣2份,丢失一 无遗漏。 份病例扣5分。 疗 3、认真执行科主任负责制～科主任行使行查看科室内日常业务安排记录～在科室了解情 政权利管理科室日常事物～ 况～制度落实不到位的扣0.5分 质 4、认真执行三级医师查房制度～住院医师不按查房执行不好的扣3分～病历中三级医师查 每天查房2次～主治医师每天查房1次～副房记录不全的每份扣0.5分 量 主任及主任医师每周查房不少于2次 5、抓好科内青年医师,45周岁以下,三基查科室业务学习记录同时在医疗安全管理委员 三严训练～由医疗安全管理委员会组织三基会查个人业务档案记录～考核不合格的每人扣 考核～考核合格率100%。 3分～个人年终不得评优评先 6、坚持首诊负责制。对急、危、重病人迅查看病历～了解病人及陪护人员反映～执行不好 速抢救处理～不推诿、不拒收、不拖延。 的扣2分 7、严格交接班制度。危～重～新入院～手查科室医生交接班、值班记录～漏登一例扣0.5 术病人有记录～新入院病人当日全部交接班 分 8、严格传染病和死亡病人报告制度～不迟迟报、 漏报、谎报一例扣1分～登记不全扣1 报、不漏报、不谎报 分 .9、严格执行消毒隔离制度和无菌操作规查医院感染落实情况～同时在院内感染 程～防止院内感染～做好监控工作。 科了解情况～执行不好的扣1分 10、疑难、危重、死亡病例讨论制度。疑难、疑难、危重、死亡病例讨论无记录的扣每例1分～ 危重病例至少每月2次～死亡病例一周内完 成讨论并记录。 11、及时完成会诊任务～急会诊15分钟内查看病历会诊记录～不按时完成的每次扣2分～ 到达～一般会诊24小时内完成～并要求写完成不好的扣1分～ 出详细会诊意见。 12、遵守医院规定的外出或邀请来院会诊、在科室或医疗安全管理委员会了解情况～查看有 手术制度～严格履行相关手续～并在医疗安关手续～违反医院规定～发生不良后果的～责任全管理委员会备案。 自负～并扣3分。 13、提高医疗质量～减少医疗纠纷～杜绝医将医疗纠纷矛盾上交的扣3分～发生医疗纠纷、 疗差错及事故～出现医疗差错、事故必须及差错、事故每起分别扣4分、5分、6分～隐瞒时上报～不得隐瞒不报。 不报的扣2分。 14、认真执行病例讨论制度:?临床病例讨查相关记录本和病历。无讨论记录扣2分～记录 论和疑难危重病例讨论每月至少两次。?死不全或不规范扣1分～缺一次扣1分。 亡病例10天内必须讨论。?各种讨论按要 求记录。 考核内容 评分方法及评分说明 扣 分 15、药品收入占总收入的百分比小于规定指每低于或高于一个百分点扣0.5分。 标,甲类药收入占药品收入的百分比大于等 于规定指标,乙类药收入占药品收入的百分 比小于等于规定指标。 16、完成收入指标～门诊量?3年同期均值,每低一个百分点扣0.5分。 出院人数?3年同期均值,手术量?3年同 期均值。 17、有健全的医疗器械使用、保管、和保养无制度扣2分～无记录扣2分。 制度。设备保养使用有登记。 18、服从医院管理～按时保质完成各项临时不能按时完成的每次扣1分～完成不好的扣0.5 或指令性任务。 分。 各 1、有年计划、年总结、季安排、月重点,实地查看～现场提问。缺一项扣0.2分～做不到 明确～坚守工作岗位～班次安排符合护扣0.5分。 临 理部要求。 2、组织业务学习和护理查房每周一次～晨查看记录～现场提问1,2人～缺一次扣0.5分～ 床 会提问每周两次～有记录。 提问不知扣0.5分。 3、有安全管理制度及防范措施～毒、麻、查看制度及记录。一项不完善扣1分～有隐瞒行 科 限、贵重药品专人管理～严格交接班～帐物为扣5分。 相符～护理差错定时登记、分析、讨论、处 室 理上报。 4、每月召开公休座谈会一次并有记录。 查看记录～少一次扣0.5分。 护 5、急救物品及药品齐全、定位、定量、定实地查看～一处不合要求扣0.5分。 人、定时消毒～及时检查、维修。 理 6、吸引器清洁～性能完好～处于备用状态～实地查看～一处不合要求扣0.5分。 管末端包裹、放妥。 质 7、认真做好基础护理和危重病人护理:?查询3,5名病人～一处不合要求扣0.5分。 危重一级护理病人做到知晓姓名、诊断、治 量 疗、护理、病情、饮食。?头发、胡须、指 ,趾,甲短、口腔、会阴、皮肤洁。?按时翻身～皮肤、口腔护理有记录～定时巡视病人～密切观察病情～满足病人需要。 8、严格执行消毒隔离制度～有兼职监测人查看制度和落实情况～一处不合要求扣2分。 员～实行一人一针一管、一床一套～湿扫床～一桌一巾,转科、出院、死亡病人做好终末消毒处理。 9、?治疗室、换药室整洁～无菌物品放置实地查看～一处不合要求扣0.5分。 有序～无过期物品。?无菌溶液、盐水棉球注明启用时间～不超过24小时。?注射盘铺消毒治疗巾～体温计用后浸泡消毒。?一次性用品用后毁形。?消毒器械应打开关节全部浸入消毒液～消毒液保持2/3～定时更换。?镊子罐配套～一罐一钳～罐、酒精、 碘酒、棉球容器定期消毒一次。 10、?治疗室、换药室每日～病室每周紫外实地查看～查看记录。一处不合要求扣0.5分。 线消毒一次～有记录,每月空气培养符合要 求～有记录,?紫外线灯管保持清洁。?紫 外线灯管定期检测有记录。 11、?认真执行各种疾病护理常规及护理技现场提问一人～现场操作一人。一处不合格扣0. 术操作规范,?熟练掌握专科理论及操作,5分。 ?人人掌握徒手心肺复苏术,?熟练掌握急 救技术、抢救程序及抢救药品、抢救仪器的 使用。 12、做好临床带教工作～由护师及有教学能查带教计划及记录,听取学生意见,提问带教老 力者担任带教工作～有带教计划～护士长检师有关知识。一处不合格扣0.5分。 查有记录。 13、“三基”培训全员参加～“三基”考核查看记录。一人不合格扣1分。 人人达标,合格标准理论为80分以上～操 作为90分以上,。 14、?入院介绍及时、完整～一般资料采集查询病人3,5人～查看护理病例1,2份。一项 完整～病人需要评估准确～本班内完成,?不合要求扣0.5分。 护理计划无遗漏～护理记录及时准确～具有 连续性,?健康指导有针对性～符合病人需 要～内容具有科学性～方法恰当～病人、家 属容易接受～反映好,?出院指导正确～病 人、家属掌握指导内容～出院评估在出院前 一天完成。 医技及功能科室考核标准 项考核内容 评分方法及评分说明 扣扣分目 分 合计 1、服从医疗行政管理～按时完成各项任务查看记录～一项不符合扣1分。 和医疗技术指标 2、认真执行科主任负责制～科主任行使行查看记录～一项不符合扣1分。 医 政权利管理科室日常事物～每周召开一次科 务会并记录。 技 3、物品摆放整齐、卫生～标志明显～各项实地查看～一项不符合扣1分。 及 操作符合要求～有科室质控制度、质控自查 记录、有失控记录和改进措施。 功 4、及时准确报告检查结果～对各种检查结查看记录～一项不符合扣1分。 果报告登记详细清楚 能 5、急诊病人随到随做～并立即作出检查报随机抽查～发现一项不符合扣1分。 告～主动配合临床医生作好危重病人检查。 科 6、检查报告单要内容完整～及时准确～字抽查报告单5,10张～一项不符合扣1分。 迹清楚 ～签字正规。 室 7、正确使用医疗设备～有大型医疗设备保查看记录～一项不符合扣1分。 养及维修记录 质 8、科室人员熟练掌握仪器性能和操作常规。 实地提问～一项不掌握扣1分。 9、各种检查及时准确～普通平片:急诊30查看记录～实地查看一项不符合扣1分。 量 分内、平诊2小时内出报告。 10、X光片保管完整～借阅制度健全～无丢查看记录～一项不符合扣1分。 失。 11、X光片废片率,1%～甲级片?70%。 实地抽查～每升高或降低一个百分点扣1分。 12、检验科检查项目急诊2小时内平诊24实地查看～查看记录～一项不符合扣1分。 小时内出报告。 13、检验科建立用血登记及交接班本～保证查看记录～发现一项缺陷扣1分。 临床用血质量和安全 14、检验科定期到各科室进行抽样细菌培养查看记录～一项不符合扣1分。 并登记～及时反馈～存档。 15、检验科采集标本分类放置～检验完成后实地查看～一项不符合扣1分。 必须按消毒要求处理。 16、检验科试剂配制应标明日期和有效期～查看记录～一项不符合扣1分。 定期检查更换 17、临床科室对科室的满意率?90%。患者查看记录～每降低一个百分点扣0.5分。 对科室的满意率?90%。 18、三基考核人人达标。 查看记录～一人不达标扣1分。 19、对严重失真或错误的检查报告单给患者查出一次扣3分 或医师造成不良后果的。 20、不得推诿病人～推诿病人造成不良后果查出一次扣1分 的 药剂科考核标准 项考核内容 评分方法及评分说明 扣扣分目 分 合计 1、要求医师、调配人、发药人均在处方上签字。精确配抽查处方10张～一项不符合扣1分。 药～二人复核签字。 2、对处方进行检查～对不符合要求的处方一律拒绝发药。抽查处方10张～一项不符合扣1分。 处方中有涂改、用法、用量不妥～必须有医师改正签字 后配发。按照《灵武市医院处方点评考核细则》对不合 格处方进行评分。 3、认真执行“查对”制度。不出现发错药品现象。调配实地查看～抽查处方10张～一项不 人员不得擅自更改处方。 符合扣1分。 4、毒、麻药及贵重药品要做的五专,专人、专柜、专处查看记录～实地查看～一项不符合扣 方、专帐、专卡,建立日耗日清制度。 1分。 5、发药袋注明用量、用法～耐心讲解药品服法与询问。 实地查看或询问患者～一项不符合扣 1分。 6、对3个月内到期的药品掌握上报。及时清理库存遗留查看记录～实地查看～一项不符合扣 的积压药品。 1分。 7、无服务质量投诉。建立差错登记制度～杜绝医疗事故发现一次扣1分。 发生。 8、严格执行药库。药架摆放有序～卫生清洁～实地查看～一项不符合扣1分。 并有专人管理。无虫咬鼠耗、霉烂变质、过期药品。 9、药品出入库登记手续健全～保证药品供应及时。 查看记录～实地查看～一项不符合扣 1分。 10、库房要做好通风排气～做好干湿温度记录。 实地查看～一项不符合扣1分。 11、药品管理必须做到帐物相符～帐帐相符。 查看记录～实地查看～一项不符合扣 1分。 12、定期办好药讯～及时向临床医师介绍新药、特药和查看记录～一项不符合扣1分。 药品动态。 13、做好实习生带教工作。有计划、目标和评价。 查看记录～实地查看～一项不符合扣 1分。 14、在岗人员理论考试、技术操作考核合格率100%。 查看记录～每一人不合格扣1分。 手术及麻醉科考核标准 考核考核内容 考核方法 扣扣分项目 分 合计 1、服从医疗行政管理～按时完成各项任务和医疗技术指标 检查任务完成情况～查看医疗统 手 计报表 术 2.、真执行科主任负责制～科主任行使行政权利管理科室查看科室内日常业务安排记录～室 日常事物～ 在科室了解情况 及 3、物品摆放整齐～标志明显～各项操作符合要求～有科室结合实际情况不定期抽查或考麻 质控制度及质控自查记录 核 醉 4、麻醉者术前要熟悉病人情况～确定合理麻醉方式～向病查看麻醉者对病人了解程度～查科 人及家属交代注意事项～重大手术要参加术前讨论。严格看术前讨论记录做不到一次扣2质 执行麻醉前诊视和麻醉后随访制度～改变麻醉方式必须征分～私自改动麻醉方式扣2分～量 得病人、家属及手术医师同意。镇痛泵应用实行知情同意查看随访记录～无诊视随访记录 制度。 扣2分～记录有缺陷扣1分。 5、麻醉前认真检查氧气、药品、器械～术中运转正常～严不定期抽查～查看麻醉记录单～ 格执行技术操作规程～手术过程中不擅离职守～严密观察～一项做不到或麻醉成功率降低 认真记录～随时处理各种险情保证病人安全～麻醉成功率1%扣1分。 要求达到98%以上。 6、严格执行麻醉前访视和麻醉后随访制度～建立登记本。一次做不到扣1分 所有手术病人要由手术室护士接病人～术后由麻醉师、手 术室护士送回病房。 7、严禁使用与本麻醉无关的手术药物～麻醉过程中应用的违反一次扣1分 药物必须在麻醉单写清楚～ 8、麻醉单填写符合要求～内容完整准确～字迹清楚～签全抽查5份记录～不符合要求一份名～无涂改～并存档。 扣 1分 9、麻醉急救药品和剧、毒、麻醉药品要固定品种数量～专查看记录或实地检查～不符合要柜存放～专人管理～用后及时补充。并有详细记录。 求每项扣1分。 10、做好急救准备工作～急诊手术在通知后半小时内～做调查各科室发现一次扣1分。 好麻醉准备工作。院内各科室需要气管插管者～必须随叫 随到。 11、严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程～防治医院感实地查看～和抽查～制度不全或染～消毒灭菌方法正确,无菌物品摆放整洁有序,用后注未落实一项扣2分～一项不符合 射器、输液,血,器毁形。 要求扣2分。 12、对仪器设备要定期维修、保养～并做好记录～发生故查看记录和实地检查～不符合要障及时处理～减少事故发生率。 求每项扣1分。 13、各种手术包符合要求～包布清洁～包内物齐全～器械实地查看～一处不符合要求扣1完好～注明名称和消毒时间～签全名～用化学指示条封开分。 口～无过期手术包、无湿包。 14、手术间、走廊每日紫外线消毒有记录～空气培养符合实地查看～查看记录～一处不合要求～有记录～紫外线灯管保持清洁～定期检测有记录。 要求扣1分。 15、认真执行无菌原则～严格三查七对,手术物品准备齐实地查看～一处不合要求扣1分。 全、适用～性能良好,手术体位正确、舒适、安全无压伤, 按规定查对台上物品～登记准确,刷手方法正确,手术标 本妥善保管～及时送检。 16、“三基”培训全员参加～“三基”考核人人达标,合查看记录。一人不合格扣1分。 格标准理论为80分以上～操作为90分以上,。 17、做好临床带教工作～由护师及有教学能力者担任带教查带教计划及记录,听取学生意 工作～有带教计划～护士长检查有记录。 见,提问带教老师有关知识。一 处不合格扣0.5分。 18、完成业务指标 不符合要求每项扣1分 后勤管理 考核考核内容 考核方法及评分标准 扣扣分项目 分 合计 1、科室负责人按时完成医院交给的各项任务～抓好不符合要求每项扣1分 和管理好本科室的工作。 2、科班组各项工作制度、管理制度、人员职责、操不符合要求每项扣1分 作规程齐全～并认真执行。坚守工作岗位。 3、必须树立后勤为临床服务的精神宗旨～一切为临不符合要求每项扣1分 床科室服务～不得推诿、刁难～做到随叫随到。维 修及时热情主动。工作现场清洁。 4、建立电器档案、保卫档案、消防安全档案和社会不符合要求每项扣1分 综合治理档案。 5、认真填写工作日志、交接班记录。 不符合要求每项扣1分 6、保证全院电器设备的良好运转,认真做好运转设不符合要求每项扣1分 备的日常维护,加强医院的安全管理。 7、节水、节电、节煤、节约电器材料～树立“增收不符合要求每项扣1分 节支”思想。 8、物品,办公用品、电视机、电暖气、电风扇、被账务不符一处扣1分～丢失一件扣 2 褥等,摆放整齐～登记明确～账务相符～交接有手分 续清楚～ 9、水暖维修要勤检查～及时发现安全隐患防患于未不符合要求每项扣1分 然。 10、加强职业道德建设～不断提高自身素质～以适不符合要求每项扣1分 应新形势要求。