大肠黑变病

大肠黑变病 ? 28?中华实用医学2000年第2卷第9期JournalofChinesePracticalMedicine,2000,Vo1.2,No.9 ?综述? 大肠黑变病 南京军区福州总医院消化科350025 张捷张志坚黄云生乐桥良吴秋萍刘冬 [文章编号]1562—9031(2000)一09一O0—0 在1830年Cruveihier首先描述了1例慢性腹泻患者 大肠粘膜面黑如中围墨汁.到1847Virchow命名为大肠黑变 病(MelanosisCoil以下简称MC). 1一般情况MC是一种以结肠粘膜色素沉着为特征的良 性的,可逆性,非炎症性肠病.以前国外报告较多.随着便 秘发病率的增加和肠镜诊断水平的提高,MC的诊断率在国 内呈明显上升趋势.国内自1983年以来l8位作者报道的MC 患者计261例,其发生率约占同期肠镜检查的O.06.5.9%. 本病以高龄男性多见,国内261例患者中男性占206例 (78.93%),女性55例(21.07%),年龄>60岁212例,4O.6O 岁者3O例,<40岁l9例,作者近年所见的8例MC患者中, >60岁者有7例. 2病因尚未完全明确.国外在1966年前就对此病进行 了不少研究.认为与长期服用蒽醌类泻剂有关tt.现在被 多数作者所公认的主要原因是便秘和长期口服泻药,其中尤 以蒽醌类(美鼠李皮,番泻叶,大黄苏打等).但近来报道, 口服牛黄解毒片,麻仁润肠丸,果导片和以番泻叶,芦荟, 决明了等提取物制成的泻药以及二苯甲烷类泻药(如便塞 停)亦可导致MC. 然而,并非所有的MC都与泻药有关,有约1/4病人长 期服用蒽醌类泻药无黑变,而另有1/4的黑变患者无长期服 药史.认为粪便滞留可能是原因之一【3I有部分慢性炎症性 肠病的患者并没有使用泻药,也可引起MCHI.慢性腹泻也 是导致MC的病因之一【2lI.此外有人报导腹部外伤后,输 尿管与结肠吻合者,吻合口以下也发生黑变I.有人认为年 老体弱,胃肠功能减低,食物残渣在肠道停留时间延长也可 能与MC有关I. 3发病机理泻药中所含的各类色素是致病的根本原 【7_. Isek报道1例口服7年竹叶提取物的患者发生 了MC,也证明了这一点[91. 各种泻药进入大肠后,可致短暂的,剂量相关的结肠粘 膜上皮细胞的凋亡,产生的凋亡小体被单核巨噬细胞所吞 噬,并通过基底膜小孔移行至粘膜固有层.在巨噬细胞的溶 酶体内,凋亡小体转化为典型的脂褐素或其它色素,随着 泻药的长期使用,这些含有色素的巨噬细胞不断聚集,最 终发展成典型的MC改变,这是多数作者认可的MC发病 机理10. 黑变病的产生可由多种刺激因素诱导细胞凋亡,使结肠 表皮细胞受损,凋亡细胞和细胞碎片被增多的固有层巨噬细 胞吞噬,经消化后的残余物质形成脂褐质样颗粒,使巨噬细 胞呈脂褐质色的外观.国内作者ll30从电子显微镜的观察发现 细胞内线粒体内出现深染物,认为MC足一种机体的组织细 胞的退行性变或称之为衰老过程有关的病变,因为线粒体内 深染物的出现是细胞老化的表现之.由于线粒体人体细胞 的氧化和供能的场所,对细胞内外环境的改变很敏感,因而 线粒体是细胞损伤,退变的观察指征. 4肠镜下的表现MC在结肠镜下的改变,主要为:结肠 粘膜光滑,完整,可见浅棕色,棕褐色或黑色的色素沉着, 呈虎皮斑,鳄鱼皮,可呈斑片状,纹状,颗粒状,可网络状 间断或连续分布.也可表现为白色条纹或弥漫散在白色小息 肉样改变,个别病例粘膜无明显着色,而于乙状结肠的息肉 活检意外证实为MC.鉴于此,似乎应对老年长期便秘且口 服泻药的患者,在肠镜检查时,应多做活检,以尽量避免漏 诊. 若病变局限则多见于近段结肠ll5.严重时可累及全结 肠.但国内作者报告横结肠,直肠或全结肠为数不少”,从 国内261例的统计中,见左半结肠者约占32.84%,右半结 肠占11.94%,横结肠26.87%,而全结肠累及有28.36%, 于肝曲,脾曲,降乙交界处及手术吻合口上方更明显. 5病理改变光镜所见:光镜下见大肠粘膜上皮细胞大致 正常,固有膜内见数目不等的含黄褐色素的巨噬细胞,可散 在,成簇出现,铁染色阴性,银染色阳性,黑色素染色阳性, 同时见少量淋巴细胞,浆细胞浸润. 电镜所见:巨噬细胞形态不规则.上皮细胞正常,粘膜 下层增厚水肿,固有层有数目不等的含色素颗粒的单核吞噬 细胞,铁染色,黑色素染色阳性.国内作者I首先报告了电 镜下见:?占肠管基底部的内分泌细胞增多并充满神经内分 泌颗粒;?上皮细胞线粒体内出现致密深染色圆形物;?在 见到吞噬色素颗粒的巨噬细胞的同时,见有纤维母细胞的吞 噬现象. 尽管有许多作者涉足了MC的组化研究,但关于MC 中色素的主要成分尚有一定的争议.由于泻药的使用使结肠 上皮细胞内凋亡小体数目增加,植物血凝素试验表明,这些 色素颗粒包含一种糖类的残余物,认为凋亡上皮细胞可能为 色素糖类的来源,而葸类泻药或其代谢物正是其合成的前体 物质.也是由于色素颗粒中含有糖脂,糖蛋白和芳香氨基酸 且具有自体荧光的特性,因此大部分作者认为脂褐素为主要 成份.研究者认为:MC中的色素颗粒其颜色明显深于脂褐 中华实用医学2000年第2卷第9期JournalofChinesePracticalMedicine,2000,Vo1.2,No.9?29. 素,而更具有黑色素的特性,故推测为黑色素或介于脂褐色 和黑色素之间的中间色素.而这些色素可能来源于泻药本身 或其代谢产物”I. 6Mc与肠息肉及结肠癌的关系在体外实验中具有潜在 的基因毒性和致癌力I.Tanaka等应用1.羟色基蒽醌成 功地建立了鼠前胃和大肠肿瘤的动物模型ll9I.动物实验和临 床研究均表明,长期喂MC是不是结肠癌的癌前病变至关重 要.一些研究业已表明,天然的或合成的蒽醌类和非葸醌类 泻药的动物和MC患者的结肠上皮细胞的凋亡小体的数量非 常显着高于对照组I”t”I.Byers也报道,在MC患者中结肠 }皮的凋亡计数(ApototicCount)明显高于对照组,并提出 与应用泻药有关I. 但泻药的长期使用是否加重致癌性目前尚无定论.一项 【里】顾性研究表明,泻药的应用可略增加结肠癌的危险性,但 尚不具有统计学意义I”.更有作者明确指出,结肠癌和MC 及泻药的应用没有关系l8I.但是,不少作者的研究清晰表明, MC患者中结肠息肉的发病率非常显着的高于其它人群,国 内261例MC患者中伴息肉者46例(17.62%),伴肠癌者 11例(4.2%)作者近见8例MC中伴有息肉者有4例,与 癌伴发l例.当然这可能与MC患者结肠的黑色背景中易于 发现哪怕是很小的息肉有关【7一I.然而,结肠息肉是一种明 确的癌前病变.因此,MC患者是否更容易发生结肠癌.国 内陈氏I”I在2.8年随访过程中,发现在黑变病的基础上,逐 步出现颗粒样增生,息肉乃至结肠息肉恶变.但由于结肠肿 瘤同样高发于老年与便秘人群,故黑变与癌是伴发还是因果 关系,尚需长期的临床跟踪和进一步的实验研究. 7鉴别诊断黑变病临床上应于”棕色肠道综合征”的鉴 别.后者多发于脂肪泻的患者,肠道平滑肌细胞核周尉可见 色素沉着,肠壁棕褐色,但肠粘膜无色素沉着. 8治疗与预后MC目前尚无特别的药物和治疗方法,多 数作者认为MC是一种可逆性病变,停用泻药后,MC的色 素斑可减弱乃至消失”“I.因此,停用或不用含有色素的泻 药而改用油性的缓泻剂及加强胃肠动力的药物治疗便秘,可 减少MC的发病及逆转已经产生的病变.Tanaka等的动物 实验结果显示,应用1.羟基蒽醌可诱使大鼠的前胃和大肠发 生肿瘤及MC,但在联合应用消炎痛后,两者的发病率却非 常显着的下降.表明属于非甾体类抗炎药的消炎痛能抑制1. 羟基蒽醌的致癌作用和细胞增殖]i9I.但在临床上消炎痛能否 预防MC患者结肠癌的发生和发展以及能否逆转MC的病 理改变,尚需大量的基础和临床研究.对于已经确诊为MC 的患者,定期的肠镜则应立即手术治疗. 参考文献 1WonKN,eta1.Melanosisoftheileum:Casereport andelectrommicroscopicstudy.AmJDigDis, 1970;15(1):57 2ShinyaH.MelanosisColi.coloscopy:Diagnosisand treatmentofcolonicdisease.1sted.Tokio.1982:91— 92 3BadiadiD.Melanosisoftherectuminpatientswith chronicconstipation.DisColonRectum,1985;28(4): 241 4PadiDS,TremaneP,RothenbergHJ,eta1.JJClin (astr0enter0l,1998;26(3):167-170 5Rotterdam,H,eta1.Melanosiscoli,Muciphagesand storage,In:RotterdamH.BiopsyDiangosisofthe DigestiveTract.New,_ork.Ravenpress.1981:325— 327 6秦启生.结肠黑变病1例尸检报告.武汉学院, 1983:12(1):94—95 7BanavidesSH,MorgantePE,MonserratAJ,eta1.J GastrointestEndosc,1997;46(2):131-138 8NaskoG.SchneiderBEI’rist?,eta1.JZ Gastroenterol,1997;35():3j3—318 9lsekiK,IshikawaH,SuzukT.eta1.JGastrointest Endsc,1998;47(30):305-307 10Walkerl,SmithMM,SmithersBM.JPathology, 1993;25(2):120-123 11WalkerNl,BennettREAxelsenRA.JAmJPatho1. 1988;131(3):465?476 12MagsU,Rudo;phRL.JPharmaco1.1993;47(suppl 1,:172?177 13纪小龙,朱成,李向红,张子其等.结肠黑变病的病理 探讨.中华消化杂志,1994;14(1):38.40 14郑丽云,吕愈敏,刘晓红.结肠黑变病6例报告.内 镜,1994:11(5):295 15BenavidesSH,MorgantePE,MonserlatAJ,eta1.J GastrointestEndosc,1997;46(2):13l?138 16lsekiK,lshikawa}J,SuzukiT,eta1.JGastrointest Endosc,1998;47(30:305-307 17何金萍,王荣美,王新充.天津医药,1999;27(2): 102 18WestendorfJ,MarquardtH.JMotRes,1990;240 (2):1-12 19TanakaT,SuzukiM,Kojima,r,eta1.JCancer DetectPrew,1995;19(5):418-425 20ByersRJ,MarshR,ParkinsonD,eta1.J Histopathology,1997;30(2):160-164 21SonnenbergA,MullerAD,JPharmacol,1993;47 (Suppl1):224-233 22陈宗永,屠柏强,刘进进.结肠黑变病的内镜资料分析. 中华消化内镜,1999;16(3):186 (编辑嘉应)