白细胞检验

第二章  血液的一般检验 General Examination of Blood 第二节  白细胞检查 test of white blood cell 一、白细胞计数(white blood cell count) 白细胞（white blood cell,WBC；leukocyte，LEU）呈球形直径7-25um，是周围血的有核细胞，其数量显著少于红细胞，仅相当于后者的0.1%~0.2%。根据细胞的形态特征，可将白细胞分为粒细胞、淋巴细胞和单核细胞三类。粒细胞的胞质中含有特殊颗粒，依据颗粒的特点又可分为三个亚类，即中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞。 那么周围血中的白细胞有什么功能呢？它的功能十分复杂，我们形象地把白细胞称为“防卫细胞”，人体的“卫士”，既然是“卫士”，它可以起到对人体的保护作用。如何发挥它的作用呢？它通过不同的方式，不同的机理不但可以抵抗和消灭病原体----细菌、病毒等，而且还可以消除过敏原和参加免疫反应，产生抗体，是机体抵抗病原微生物等异物入侵的主要防线。（病原体侵犯人体遇到的最初抵抗就来自于白细胞），从而保证机体的健康。 因此机体反映的最初变化就是白细胞数量的增减。 什么是白细胞计数呢？白细胞计数是测定单位体积血液中各种白细胞的总数。用109/L表示。如何进行计数呢？目前白细胞计数常用显微镜计数法和血液分析仪计数法，（由于科学技术的飞速发展，现在大部分医院引进高质量的血液分析仪进行细胞计数，较显微镜计数更快更准。比如我院检验科应用的有日立F-800两分类血细胞计数仪以及世界最先进的库尔特血细胞分析仪，下节课我们还要详细的学习血细胞分析仪，因此本节课主要介绍显微镜计数法。首先我们来了解一下它的检测原理： （一）检测原理 用白细胞计数稀释液，将血液稀释一定倍数并破坏成熟红细胞后，滴入血细胞计数板中（特制的），在显微镜下计数一定范围内的白细胞数，经换算求得每升血液中各种白细胞的总数。（具体的计数方法我们将在实验课上为大家介绍）。 接下来我们来了解一下手工法和仪器法各有何特点：（方法学评价） （二）方法学评价（了解） １．显微镜计数法：是白细胞计数的基础方法。 优点：设备简单、费用低廉，不需昂贵仪器，适合于基层医疗单位和分散就诊的患者。 缺点：费时、重复性和准确性较差。结果的准确性取决于操作者的技术水平，故此法出现的误差常是散在的。而且其影响因素较多（如微量吸管、血细胞计数板、细胞分布情况及诸多人为因素等），故重复性和准确性较差。如重复计数两次，可减少误差。 ２．血液分析仪计数法：经过严格校正的血液分析仪，易于化。 优点：操作简便、效率高，重复性好，由于电脑计数，计数细胞多，速度快速度快，计数精确性高。适合于大批量标本集中检测，如大规模人群的健康筛查；国内已普及到县（区）以上医疗单位。 缺点：仪器较贵，结果的准确性取决于仪器的性能及工作状态。因此使用前须按NCCLS（National Committee for Clinical Laboratory Standards,美国国家临床实验室标准化委员会）规定的方法对仪器进行校准，且须认真坚持日常质控工作。如果质控成绩较差，误差常是成批出现。某些人为因素（如抗凝不充分）或病理情况（如外周血出现有核红细胞、巨大血小板和血小板凝集等），可干扰白细胞计数。 （三）质量控制 关于显微镜计数法，至今尚无公认而且成熟的质量控制方法。关键在于严格遵守操作规程，掌握其误差规律，熟练操作技术。（具体的考核标准在实验课上讲）。 （四）参考值：                         WBC        成人：        4.0~10×109/L  新生儿：      15~20×109/L      6月~2岁：    11~12×109/L （五）临床意义： 通常白细胞数高于１０×109/L称白细胞增多，低于４×109/L称白细胞减少。白细胞总数增多或减少主要受中性粒细胞数量的影响， 注意：白细胞数在生理或病理情况下均可有变异。由于中性粒细胞占白细胞总数的５０％～７０％，其增高或减低直接影响白细胞总数的变化，即中性粒细胞增高，白细胞总数增高；中性粒细胞减低，白细胞总数也随之减低。两者在数量上的相关性也表现在意义的一致性，即中性粒细胞增减的意义与白细胞总数增减的意义基本上是一致的。但是，有时两者的数量关系也有不一致的情况，在临床上，若遇到这种不一致性，要具体情况具体分析。白细胞总数的变化主要受中性粒细胞数量的影响，其次是淋巴细胞、酸性粒细胞，中性粒细胞的增多或减少直接影响到白细胞总数的增多或减少，其临床意义也基本相同，因此和白细胞分类计数一起介绍。接下来我们来学习白细胞分类计数。 二、白细胞分类计数 大家知道外周血白细胞包括嗜中性粒细胞，淋巴细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞。由于各种白细胞所行使的功能不同，血液中它们的数量及形态变化所致的临床意义也不同，因而仅对白细胞总数计数是不够的，还必须对各种白细胞分别计数，即分类计数。如何进行白细胞分类计数呢？ 白细胞分类计数方法有两种，一种是传统显微镜分类法，另一种是血液分析仪法。关于白细胞分类计数，虽然己有多种自动化仪器出现，但价格非常昂贵（五分类血细胞分析仪大约一百万），应用较少。目前临床上仍然采用传统的显微镜分类法。首先我们来了解一下什么是白细胞分类计数。 白细胞分类计数(differential count,DC)是将血液制成细胞分布均匀的薄膜涂片，经染色后在油镜下观察，根据白细胞形态学特征逐个分别计数，求得各种白细胞的相对比值（百分率）。并注意观察其形态的变化。结合白细胞计数结果，可间接求出每升血液中各种白细胞的绝对绝对值。各类型白细胞绝对值＝白细胞计数值×白细胞分类计数百分率），才有诊断参考价值。 由于外周血中５种白细胞各有其生理功能，在不同病理情况下，可引起不同类型的白细胞发生数量或质量的变化。分析白细胞分类变化意义时，必须计算各类型白细胞的绝对值（各类型白细胞绝对值＝白细胞计数值×白细胞分类计数百分率），才有诊断参考价值。 下节课我们还要详细的学习血细胞分析仪，因此本节课主要介绍显微镜计数法。首先我们来了解一下它的检测原理：（同定义） （一）检测原理  将血液涂成薄膜，经Ｗright染色后，于显微镜下，按白细胞形态学特征逐个分别计数，得出各种白细胞百分率。结合白细胞计数结果，可间接求出每升血液中各种白细胞的绝对绝对值。 （二）方法学评价(了解) １．显微镜分类法： 优点：设备简单、费用低廉。显微镜白细胞分类法是经典的白细胞形态学分类法，该方法是在一定染色条件下，根据细胞的大小、形态、核形、染色质、胞质的颜色及有无颗粒等情况综合分析的结果，能够准确地根据细胞形态特征进行分类计数，并可发现细胞形态及染色有无变化，是白细胞分类计数的参考方法。 缺点：耗时，结果的准确性取决于操作者的技术水平。且影响因素较多，精确性及重复性较差，不适用于大量健康人群的筛检。 ２．血液分析仪法： 用于白细胞分类的血液分析仪目前有两大类：三分群及五分类两法。 优点:速度快，准确性高，易于标准化。仪器能对异常结果报警，提示诊断方向，检测结果可以数据、图形及文字等多种形式展示，是白细胞分类和筛检的首选方法。 不足：电阻抗法是根据经溶血剂处理后的白细胞体积大小而将白细胞分为小细胞、大细胞及中间细胞三群，不能分析胞质及核的特点，且结果也不够稳定，因而不能作为分类的依据。而五分类仪器由于联合应用了多种高科技手段，分类结果较为准确、可靠，但对于某些细胞仍不能识别，特别是白血病细胞、异型淋巴细胞和正常单核细胞。 需要强调的是，虽然现在有多种类型血液分析仪相继问世，但其作用只能作健康筛检，而不能完全代替显微镜检查法对异常白细胞进行鉴别和分类。也就说目前仪器法白细胞分类只能用于筛查，白细胞分类仍需涂片做显微镜检查。 (三)质量控制(前面课时已讲，具体在实验课上讲) 1．影响分类计数准确性的因素  主要由于细胞在涂片中的分布不均和观察者对细胞辨认的差异。 （1）分布不均：在一般涂片的尾部中性粒细胞较多，淋巴细胞较少。如果离心后制片，其准确性较一般涂片提高10%。涂片越薄，细胞分布越差，粗糙的推片所制成的血涂片，细胞分布不均。当白细胞有聚集现象时，细胞分布极不规则，以致无法准确地进行分类。胞体大的细胞和幼稚细胞分布在涂片的尾部和边缘，相反，淋巴细胞和嗜碱性粒细胞则位于涂片的头部和体部。采用“城墙”式移动涂片进行分类，有助于弥补白细胞在涂片中自然分布的差异。 （2）形态识别：造成辨认差异的主要因素是对杆状核和分叶核诊断标准的不同，这也是室内和室间质控中存在系统误差的重要原因。其他易致识别差异的是单核细胞与大淋巴细胞的鉴别、染色较差的涂片或脱颗粒的嗜碱性粒细胞与中性粒细胞的区分等。凡不能识别的细胞应归为“未能识别的白细胞”，此种情况多见于白血病患者的血涂片。如果涂片质量高，检验人员富有经验，则由辨认因素造成分类计数的差异就很小。 2．影响分类计数精确性的因素  分类计数的精确度常用重复计数后计算的s或CV来表示。 3．涂片染色注意的问题  制血良好的血涂片、高质量的染液、严格控制染色的条件，是取得良好染色效果的重要保证。 4．白细胞分类计数的参考方法  （四）参考值 白细胞类型              百分比            绝对值（×109/升） 中性杆状核粒细胞        1%～5%              0.04～0.5 中性分叶核粒细胞        50%～70%            2～7 嗜酸性粒细胞            0.5%～5%            0.02～0.5 嗜碱性粒细胞            0%～1%              0～0.1 淋巴细胞                20%～40%            0.8～4 单核细胞                3%～8%              0.12～0.8 （五）临床意义(Clinical significance)（重点内容） 我们将对各类白细胞的生成、功能及意义分别介绍。由于白细胞总数增减的意义与中性粒细胞增减的意义基本上是一致的。因此我们一起来介绍。 1．中性粒细胞（neutrophil,N） 生成与消亡：粒细胞起源于骨髓(Bone marrow)粒系祖细胞。祖细胞在集落刺激因子(CSF)的作用下分化为原粒细胞（myeloblast），经数次有丝分裂而依次发育为早幼粒、中幼粒及晚幼粒细胞，后者已丧失分裂能力，仅继续发育为成熟的杆状核和分叶核粒细胞。一个原粒细胞经过增殖发育，最终生成8—32个分叶核粒细胞（granulocyte）。 目前常根据其发育阶段而将粒细胞群人为地分为： 分裂池（mitotic pool）、成熟池（maturation pool）、贮备池（storage pool）、循环池（circulating pool）和边缘池（marginal pool）等。也称为白细胞的动力学变化。 具体的我们来了解一下各池的特点：（示意图） |                骨髓                      |    血液  | （约10天）                      （约10h）   分裂池          成熟池      贮备池          （约4~5天）          （约3~5天是外周血的20倍） 原粒 早幼粒 中幼粒 → 晚幼粒 杆状核 → 杆 状 核 分叶核 → 循环池 边缘池 分裂能力        失去分裂        成熟 1个                              8-32个  进入组织（tissue）、 体液(body fluid）、渗出液（exudate）中发挥其防御功能。约1~2天消失。 衰老的中性粒细胞主要在单核吞噬细胞系统破坏，一部分也可从唾液、气管、消化道、泌尿生殖道排出同时，骨髓释放新生的粒细胞补充周围血而保持白细胞数量相对恒定。正常情况下，每小时进行更新的粒细胞约有10%。循环池和边缘池均在外周血中，正常情况下，二者几乎各占一半，或以互换，处于动态平衡中。 分裂池：包括原粒细胞、早幼粒细胞和中幼粒细胞，这些细胞可合成DNA，均具有分裂能力。 成熟池：包括晚幼粒及杆状核粒细胞。粒细胞自晚幼粒开始失去分裂能力，逐渐发育成熟。 贮备池：包括部分杆状核粒细胞及分叶核粒细胞。粒细胞成熟后即贮存于骨髓中，可在骨髓贮备池中停留3—5d，其数量约为外周血的5—20倍。（也就是说贮备池中的粒细胞只有1/20释放入血，其余仍留在贮备池内不断补充损耗）。贮备池中的粒细胞，在机体受到感染和其他应激反应时，可释放入循环血液。通常，只有杆状核或分叶核中性粒细胞能从贮备池进入血液，但当病情严重时，少量晚幼粒细胞也能进入外周血液。 循环池：那么进入外周血的成熟粒细胞是否全部进入血循环呢？并不是，而是有一半游离运行于血液中而构成循环池，这就是白细胞计数和分类计数所反映的白细胞值。因此白细胞计数仅反映循环内粒细胞的多少。另一半粘附于微血管壁构成边缘池。 边缘池：因微静脉边缘血流较慢，进入外周血的半数粒细胞粘附于血管壁构成边缘池。边缘池及循环池的粒细胞之间可以互相换位，并保持着动态平衡。由于许多因素的影响，这两个池中的粒细胞可一过性地从一方转向另一方，从而导致白细胞计数结果呈较大幅度甚至成倍的波动，这一点在分析白细胞计数结果时必须予以考虑。 进入血液的粒细胞约平均停留10h后，即逸出血管壁而进入组织内或体腔中，以行使其防御功能1—2d，一般不再返回血管。衰老的中性粒细胞主要在单核-吞噬细胞系统破坏，一部分也可从唾液腺、气管、消化道、泌尿生殖道排出。同时，骨髓释放新生的粒细胞补充周围血而保持白细胞数量相对恒定。正常情况下，每小时进行更新的粒细胞约有10%。 了解中性粒细胞动力学变化，它有什么作用呢？ 它有助于分析外周血中性粒细胞增高或减低的原因： ①暂时性白细胞增高：常见于严寒或暴热刺激后，其白细胞增多是由于边缘池细胞释放入循环池所致。 ②持续性白细胞增高：见于化脓性感染或晚期肿瘤（常伴坏死、继发感染），其白细胞增多是有关趋化因子吸引贮备池粒细胞入血所致；而慢性粒细胞白血病时的白细胞增高则与核分裂池增大及细胞周期延长、血中运转时间延长有关。 ③暂时性白细胞减低：见于伤寒感染时，由于内毒素的作用使贴壁的边缘池粒细胞增多，或可能与细胞内毒素抑制骨髓释放成熟粒细胞入血有关。 ④持续性白细胞减低：见于原发性和继发性再生障碍性贫血，这是由于骨髓粒细胞生成不足所致； 另外系统性红斑狼疮、脾功能亢进患者则因粒细胞破坏过多导致白细胞减少所致。 功能：中性粒细胞具有趋化、变形和粘附作用以及吞噬、杀菌等功能，在机体防御和抵抗病原菌侵袭过程中起着重要作用。能吸引中性粒细胞趋化的物质有C3a、C5a、C567、细菌释放的代谢产物、病毒感染的细胞产物、坏死组织的分解产物等。中性粒细胞吞噬作用后释放的蛋白酶等。当病原菌感染时，成熟的中性粒细胞在趋化物质的作用下，以手镜形移动方式趋向炎性病灶区。与病原菌接触后，中性粒细胞的胞膜向内陷入，病原菌被逐渐陷进细胞内，形成吞噬体。吞噬体与粒细胞胞浆中的溶酶体颗粒接触后相互融合，溶酶体所释放的蛋白分解酶等，起到杀灭病原菌的作用。 此外，化脓性细菌入侵时，产生的内毒素还可刺激骨髓中的基质细胞等产生CSF，以促进粒系祖细胞增殖、分化、发育而产生更多的中性粒细胞。这有助于解释病理性中性粒细胞增高的原因。 意义： （1）中性粒细胞增多：正常情况下，中性杆状核粒细胞（neutrophilic stab granulocyte,Nst）占1%--5%，中性分叶核粒细胞（neutrophilic segmented granulocyte, Nsg）占50%--70%，其中2叶核细胞为10%--30%，3叶核为40%--50%，4叶核为10%--20%，5叶核不到5%。如中性分叶核粒细胞＞70%，绝对值＞7×109/L称为中性粒细胞增高。 1）生理性增多： 生理性中性粒细胞增多通常不伴有白细胞质量的改变。 年龄：新生儿白细胞较高，一般在15×109/L左右，个别可高达30×109/L以上。通常在3—4d后降至10×109/L左右，约保持3个月，然后逐渐减低至成人水平。新生儿外周血白细胞以中性粒细胞占绝对优势，变化范围（6--28）×109/L。约在1周内降到5×109/L，到第6—9d逐渐减低至与淋巴细胞大致相等，以后淋巴细胞逐渐增多，整个婴儿期淋巴细胞数均较高，可达70%。到2—3岁后，淋巴细胞减低，中性粒细胞逐渐增高，至4—5岁两者又基本相等，形成中性粒细胞和淋巴细胞变化曲线的2次交叉，至青春期时与成人基本相同。白细胞生理变化曲线见图2—11。（P37） 日间变化：在安静和休息时白细胞数较低，活动和进食后较高；早晨较低，下午较高；一日之间最高值与最低值之间可相差1倍。但个别人的变化仍很小。（举例） 运动、疼痛和情绪的影响：一般脑力和体力劳动、冷热水浴、日光或紫外线照射等均可使白细胞轻度增高；严寒、暴热可使白细胞数高达5×109/L或更高；剧烈运动、剧痛和情绪激动可使白细胞显著增高。如剧烈运动可使时间内白细胞高达35×109/L，以中性粒细胞为主。当运动结束后迅即恢复原有水平。这种短暂的变化，主要是由于循环池和边缘池的粒细胞重新分配所致。 妊娠与分娩：月经期的白细胞计数变化较小。妊娠期，白细胞常见增多，妊娠超过5个月时常可达15×109/L以上，特别是妊娠最后1个月，常波动于（12--17）×109/L之间；分娩时因产痛和产伤可使白细胞进一步增高，有的可高达34×109/L。分娩后2—5d内恢复正常，由于白细胞的生理波动很大，只有通过定时和反复观察才有意义。 其他：吸烟者平均白细胞计数可高于非吸烟者30%（包括中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞）。 2）病理性增多： 引起中性粒细胞病理性增多的原因很多，大致上可归纳为： ①反应性增多：是机体对各种病因刺激的应激反应，动员骨髓贮备池中的粒细胞释放或边缘池粒细胞进入血循环。因此，增多的粒细胞大多为成熟的分叶核粒细胞或较成熟的杆状核粒细胞。 ②异常增生性增多：为造血干细胞克隆性疾病，造血组织中粒细胞大量增生，见于粒细胞白血病和骨髓增殖性疾病；主要是病理性粒细胞（如白血病细胞）的原始或幼稚粒细胞大量增生，释放至外周血。 反应性增多，可见于： 急性感染或炎症：为引起白细胞总数和中性粒细胞增多最多常见的原因。尤其是化浓性球菌引起的炎症或全身性感染最为明显。此外，某些杆菌（如大肠杆菌和绿浓杆菌等）、真菌和放线菌、病毒（如流行性出血热、流行性乙脑炎、狂犬病等）、立克次体如斑疹伤寒、螺旋体如钩端螺旋体、梅毒、寄生虫如肺吸虫等。增高程度与病原体种类、感染部位和程度以及机体的反应性等有关，如： ①急性化脓性胆囊炎，WBC＞20×109/L可为诊断标准之一。 ②在急性胰腺炎，白细胞总数和中性粒细胞增高与炎症程度成正比：WBC＞20×109/L时，水肿性急性胰腺炎占67.5%，坏死性急性胰腺炎达78.6%；中性粒细胞＞85%时，水肿性急性胰腺炎占86.2%，坏性急性胰腺炎占88.5%，死亡率可达100%。 ③在肠缺血、坏死破裂，WBC＞20×109/L可为早期肠坏死指标。 ④局限性轻度感染，白细胞数可在正常范围，仅可见中性粒细胞百分率有所增高；中等程度感染时，白细胞总数可增高至（10-20）×109/L并，中性粒细胞百分率增高，并伴有核左移；严重的全身性感染如发生菌血症、败血症或脓毒血症时，则白细胞可明显增高，达（20-30）×109/L，中性粒细胞百分率也明显增高，并伴明显核左移和中毒性改变。以上情况说明机体反应性良好，因为，不仅释放了贮备池粒细胞，还将成熟池甚至分裂池粒细胞也释放入血以应急需，如感染过于严重，白细胞总数不但不高，反而减低，但核左移却很明显，此时患者多处于或接近于感染中毒性休克的状态；其原因，可能由于白细胞再分布，聚集于内脏血管内，也可能由于血液中白细胞大量逸出管壁、趋向于症患局部以及骨髓细胞供应暂时不足所致。 广泛组织损伤或坏死：严重外伤、手术创伤、大而积烧伤、冻伤以及血管栓塞（如心肌梗死、肺梗死）所致局部缺血性坏死等使组织严重损伤者，在12-36h内常见白细胞增高，以中性分叶核粒细胞增多为主。在较大的手术后12-36h,白细胞常达10×109/L以，因此，用白细胞增多来考虑有无术后感染，必须注意到时间因素。急性心肌梗死1-2d内常见白细胞明显增多，可持续1周，借此可与心绞痛鉴别。 急性溶血：红细胞大量破坏导致的相对缺氧以及红细胞破坏后的分解产物刺激骨髓贮备池中的粒细胞释放，也可使白细胞和中性分叶核　粒细胞增高。 急性失血：急性大出血时，白细胞总数常在1-2h内迅速增高，可达（10-20）×109/L，其增多的细胞主要是中性分叶核粒细胞。内出血者如消化道大量出血、内脏破裂如脾破裂或输卵管妊娠破裂等，白细胞增高常较外部出血为显著，血小板数也同时有所增高。这可能与大出血所致的缺氧和机体的应激反应，动员骨髓贮备池中的血细胞释放有关，但此时的红细胞数和血红蛋白量仍可暂时保持正常范围，可能因失血早期体内血液的血浆与血细胞比值尚未出现改变，待组织间液吸收回血液或补充循环血容量后，才出现红细胞和血红蛋白减低。因此，白细胞增高可作为早期诊断内出血的参考指标。 急性中毒： ①外源性中毒：化学物质或药物如汞、铅、安ming眠药急性中毒，生物毒素如昆虫毒、蛇毒以及植物素如毒 中毒。 ②内源性中毒：如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、子痫、内分泌疾病危象等。以中性分叶核粒细胞为主。 恶性肿瘤：非造血系统恶性肿瘤有时可出现持续性白细胞增高，以中性分叶核粒细胞增多为主。其机制可能为： ①肿瘤组织坏死的分解产物刺激骨髓中粒细胞释放。 ②某些肿瘤细胞(如肝癌、胃癌等)可产生促粒细胞生成因子。 ③恶性肿瘤骨髓转移，破坏骨髓对粒细胞释放的调控作用等。 其他原因：见于类风湿性关节炎、自身免疫性溶血性贫血、痛风及严重缺氧；应用皮质激素、肾上腺素、氯化锂等。 异常增生性增多，可见于：（了解） 白血病：(具体内容在血液学检验学习)目前，白血病的分型依据细胞形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学四类检查。其中，细胞形态学是基础。①急性白血病：②慢性白血病：③类白血病反应：指机体在有明确病因的刺激下，出现白细胞数中度增高(大多<100*109)，多以中性粒细胞增多为主(分叶核和杆状核粒细胞增多)，原始、早幼粒细胞增多少见(<10%)，常伴较明显的中性粒细胞中毒性改变，其它细胞均无明显变化。而白血病常无明确病因可查，白细胞显著增高，可>100*109/L,可见各阶段的粒细胞，并伴嗜酸性粒细胞增多。类白血病反应与白血病的进一步鉴别，尚须作骨髓检查、细胞化学和染色体检查等。 骨髓增殖性疾病：包括真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和骨髓纤维化症等。本组疾病均系多能干细胞的病变引起，具有潜在演变为急性白血病的趋势。其特点为除了一种血细胞成分的主要增多外，常伴有其他一种或两种血细胞的增生，故常有中性粒细胞增多，白细胞数常在（10-30）*109/L。 （2）中性粒细胞减低（neutropenia）：白细胞减低主要是中性粒细胞减低。当中性粒细胞绝对值低于1.5×109/L，称为粒细胞减低症（granulocytopenia）；低于0.5×109/L时，称为粒细胞缺乏症（agranulocytosis）。引起中性粒细胞减低的病因主要有以下几个方面。 1）某些感染：某些革兰阴性杆菌感染如伤寒、副伤寒，如无并发症，白细胞数减低可至2×109/L以下；一些病毒感染如流感等，可能由于细菌内毒素及病毒的作用，使边缘池粒细胞增多而导致循环池中粒细胞减低所致，也可能与内毒素抑制骨髓释放粒细胞有关。 2）血液病：如典型的再生障碍性贫血时，呈“三少”（红细胞、白细胞和血小板均减低）表现。此时白细胞可低于1×109/L，分类时几乎均为淋巴细胞，乃因中性粒细胞严重减低所致的淋巴细胞相对增多所致，中性粒细胞绝对值为其最重要的预后指标。 当中性粒细胞＜0.5×109/L时，感染的危险性极高；＜0.2×109/L时，预后很差。少数急性白血病其白细胞总数不高反而减低，称非白血性白血病，其白细胞可＜1×109/L，分类计数时亦呈淋巴细胞相对增多，此时只有骨髓检查才能明确诊断。 3）慢性理化损伤：电离辐射、长期服用氯霉素后，可因抑制骨髓细胞的有丝分裂而致白细胞减低，故于接触和应用期间应定期作白细胞计数。药物性中性粒细胞减低病临床上最为常见，与免疫、细胞毒性或患者特异性体质过敏反应有关，年发病率约为3—4/106，随年龄而增高。儿童和年轻患者约占10%，老年患者约占50%；有药物过敏史者比无药史者易受累；女性比男性更易发病。一般，在使用药物早期就可引起中性粒细胞减低，停药4—7d后，中性粒细胞恢复正常。外周血液常伴中度血小板和红细胞减低。 4）自身免疫性疾病：由于自身免疫性抗核抗体导致白细胞破坏而减低，如系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE）等。约有60%的SLE患者白细胞数在（2--5）×109/L；中性粒细胞绝对值减低的患者，其中白细胞分类正常约占50%，而另50%的患者中性粒细胞分类在10%--40%；5%以上的患者伴贫血，20%的患者伴血小板减低。 5）脾功能亢进：各种原因所致的脾肿大，如门脉性肝硬化、班替综合征等均可见白细胞减低。其机制为脾脏的单核-吞噬细胞系统破坏了过多的白细胞；肿大的脾脏分泌过多的脾素，能灭活促粒细胞生成的某些因子。 （3）中性粒细胞的核象变化：（熟悉几个定义） 1）什么是中性粒细胞的核象变化？ 中性粒细胞的核象是指粒细胞的分叶状况，可分为核左移和核右移两种，它反映粒细胞的成熟程度，而核象变化则可反映某些疾病的病情和预后。正常时，外周血中性粒细胞核以分3叶的居多，杆状核与分叶核之间的比值为1：13。 2）什么是核左移（shift to the left）？ 外周血中杆状核粒细胞增多或出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞时称为核左移。 意义：核左移常见于感染（尤其急性化脓性感染、急性中毒、急性溶血、急性失血。）而且核左移对估计病情的严重程度和机体的反应能力具有一定的价值： ①轻度左移：白细胞总数及中性粒细胞百分数略增高，仅有杆状粒细胞增多（＞5％）表示感染程度较轻，机体抵抗力较强。 ②中度左移：白细胞总数及中性粒细胞百分数均增高，杆状核粒细胞＞10％并伴有少数晚幼粒细胞及中毒性改变，表示有严重感染。 ③重度左移：白细胞总数及中性粒细胞百分数明显增高，杆状核粒细胞＞25％并出现更幼稚的粒细胞，常见于粒细胞白血病或者中性粒细胞型类白血病反应。 退行性左移：指核左移而白细胞总数不增高、甚至减低者。见于： ①再生障碍性贫血、粒细胞减低症：白细胞总数及中性粒细胞百分数均减低、核左移，提示骨髓造血功能减低粒细胞生成和成熟受阻。 ②严重感染：如伤寒、败血症等，表示机体反应性低下，骨髓释放粒细胞的功能受抑制。 3）．什么是核右移（shift to the right）： 核右移是中性粒细胞核分叶5叶以上者超过3%则称为核右移，此时常伴有白细胞总数减低。 意义：核右移是由于造血物质缺乏、脱氧核糖核酸减低或骨髓造血功能减退所致。 主要见于营养性巨幼贫血、恶性贫血；应用抗代谢药物等之后；炎症恢复期，为一过性核右移，属正常现象；但在疾病进行期突然出现核右移，则表示预后不良。 2．嗜酸性粒细胞（eosinophil,E） 生成：嗜酸性粒细胞是粒细胞系统中的重要组成部分，是由骨髓干细胞所产生。它与红细胞及巨核细胞一样有独立的前体细胞（祖细胞）----CFU-Eo。嗜酸性粒细胞集落形成因子主要由受抗原刺激的淋巴细胞产生，因此嗜酸性粒细胞与免疫系统之间有密切关系。嗜酸性粒细胞的增殖和成熟程序与中性粒细胞相似。成熟的嗜酸性粒细胞在外周血中很少，只占全身嗜酸性粒细胞总数的1%左右，大部分存在于骨髓和组织中。正常人循环血液中嗜酸性粒细胞占0.5%-5%,绝对值不超过0.5*109/L。 功能：嗜酸性粒细胞具有微弱的吞噬作用，但基本上无杀菌力。它的主要作用是抑制嗜酸性粒细胞和肥大细胞合成与释放活性物质，吞噬其释出颗粒，并分泌组胺酶以破坏组胺，从而起到限制过敏反应的作用。此外，它还参与对蠕虫的免疫反应。可吞噬多种物质，如酵母细胞壁，带有抗体的红细胞、抗原抗体复合物、细菌等。异物吞噬入细胞后，形成吞噬体，与嗜酸性颗粒接触并融合。嗜酸颗粒中含有较多的过氧化物酶，异物颗粒在其中被氧化分解。嗜酸性粒细胞的趋化因子主要有C3a、C5a、C567--（其中以C5a最为重要）、免疫复合物、来自寄生虫、某些细菌、肿瘤细胞的嗜酸性粒细胞趋化因子、从肥大细胞或嗜碱性粒细胞来的组胺等。 临床意义： 1．生理变化 （1）年龄：5岁以下儿童嗜酸性粒细胞约为（0-0.8）×109/L,5-15岁约为(0-0.5)×109/L。 （2）日间变化：正常人外周血嗜酸性粒细胞浓度在1d内有波动，这可能与糖皮质激素脉冲式分泌有关。糖皮质激素的机制为： ①抑制骨髓释放成熟嗜酸性粒细胞进入外周血。 ②使血循环中嗜酸性粒细胞附着于小血管壁并向组织浸润，从而使循环血嗜酸性粒细胞减低。白天交感神经兴奋，下丘脑产生促肾上腺皮质激素，使肾上腺皮质激素水平增高，因而，嗜酸性粒细胞血浓度白天低夜间高；上午波动大，下午较恒定。即使在正常人，嗜酸性粒细胞数的变异也可达30倍之多。因此，宜在早晨8时测定嗜酸性粒细胞基础水平。 （3）劳动、寒冷、饥饿、精神刺激等：可引起交感神经兴奋，使肾上肾皮质产生肾上腺皮质激素增高，致外周血中嗜酸性粒细胞减低。  2.嗜酸性粒细胞增多：指成人外周血嗜酸性粒细胞。大于0.5×109/L。 （1）寄生虫病：是临床上最常见的引起嗜酸性粒细胞增多的病因。寄生虫感染时，血中嗜酸性粒细胞可达10%或更多，寄生在肠道外组织的寄生虫，如血吸虫、中华分支睾吸虫、肺吸虫、丝虫、包囊虫等感染，钩虫感染时，嗜酸性粒细胞增高更为显著，有时可呈现嗜酸性粒细胞型类白血病反应。为什么呢？肠寄生虫病时，该寄生虫抗原与肠壁内结合IgE的肥大细胞接触时，使后者脱颗粒而释放组胺，导致嗜酸性粒细胞增多。在某此钩虫病患者，血中嗜酸性粒细胞明显增多而导致白细胞总数高达数倍以上，分类中90%以上为嗜酸性粒细胞，而呈嗜酸性粒细胞型类白血病反应，但其嗜酸性粒细胞均属成熟型。随驱虫彻底及感染消除，血象逐渐恢复正常。 （2）变态反应性疾病：临床上仅次于寄生虫病，成为嗜酸性粒细胞增多的另一种主要病因，嗜酸性粒细胞通常为（1-2×109/L），偶尔可更高。嗜酸性粒细胞增高可见于： ①支气管哮喘：嗜酸性粒细胞可轻度增高，糖皮质激素依赖的哮喘病，血中嗜酸性粒细胞与气流阻塞程度有关，在抗原作用晚期，支气管高反应性与嗜酸性粒细胞计数呈负相关。 ②坏死性血管炎：嗜酸性粒细胞增多，平均大于8×109/L，且伴有贫血 ③其它：药物过敏反应、荨麻疹、血管神经性水肿、血清病、异体蛋白过敏、枯草热等疾病时，嗜酸性粒细胞轻度或中度增高。 ⑶皮肤病：如湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、银屑病等嗜酸性粒细胞可轻度或中度增高。 ⑷血液病：如慢性粒细胞性白血病、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤。真性红细胞增多症等疾病时嗜酸性粒细胞可明显增多。嗜酸性粒细胞白血病时，嗜酸性粒细胞极度增多，但此病在临床上少见。 ⑸某些恶性肿瘤：尤其是肿瘤转移或有坏死的恶性肿瘤时嗜酸性粒细胞可有中度增高。 ⑹某些传染病：传染病感染期嗜酸性粒细胞常减少，恢复期可暂时性增高，但猩红热的急性期嗜酸性粒细胞可增高。 ⑺其他：风湿性疾病、脑垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能减退时常有嗜酸性粒细胞增多。 ⑻高嗜酸性粒细胞综合征：是一组嗜酸性粒细胞增多的较少见类型。这组疾病包括肺浸润的嗜酸性粒细胞增多症、过敏性肉芽肿、嗜酸性粒细胞心内膜炎等。 3．嗜酸性粒细胞减低：其临床意义较小。可见于长期应用肾上腺皮质激素后，某些急性传染病，如伤寒的急性期，因机体应激反应增高，皮质激素分泌增加，使嗜酸性粒细胞减少。但在恢复期嗜酸性粒细胞又重新出现。如嗜酸性粒细胞持续下降，甚至完全消失，则表明病情严重。 4．计数的其它应用： （1）观察急性传染病的预后：肾上腺皮质有促进机体抗感染的能力，因此当急性感染（如伤寒）时，肾上腺皮质激素分泌增高，嗜酸性粒细胞随之减低，恢复期嗜酸性粒细胞又逐渐增多。如临床症状严重，而嗜酸性粒细胞不减低，说明肾上腺皮质功能衰竭；如嗜酸性粒细胞持续减低，甚至完全消失，说明病情严重；反之，嗜酸性粒细胞重新出现，甚至暂时增多，则为恢复期的表现。 （2）观察手术和烧患者的预后：手术后4h嗜酸性粒细胞显著减低，甚至消失，24—48h后逐渐增多，增多迅速与病情变化基本一致。大面积烧伤患者，数小时后嗜酸性粒细胞完全消失，且持续时间较长。若大手术或大面积烧伤后，患者嗜酸性粒细胞不减低或减低很少，均表明预后不良。 （3）测定肾上腺皮质功能：P46（了解） 3．嗜碱性粒细胞（basophil,B） 生成：嗜碱性粒细胞是一种少见的粒细胞，仅占白细胞分类中的0-1%，它也是由骨髓干细胞所产生。 生理功能：它突出的特点是参与超敏反应。嗜碱性粒细胞表面有IgE和Fc受体，当与IgE结合后即被致敏，再受相应抗原攻击时即引起颗粒释放反应。嗜碱性颗粒中含有多种物质，有组胺、肝素、慢反应物质、嗜酸性粒细胞趋化因子、血小板活化因子等。组胺具有使小动脉和毛细血管扩张作用，并使小静脉和毛血管的通透性增加。它反应快而作用时间短，故又称快反应物质。肝素具有抗凝作用；慢反应物质与前列腺素有关，它可以改变血管的通透性，并使平滑肌收缩，特别是使支气管和细支气管的平滑肌收缩，从而引起支气管哮喘发作；嗜酸性粒细胞趋化因子则对嗜酸性粒细胞起正向趋化作用； 血小板活化因子能使血小板释放5-羟色胺。嗜碱性粒细胞对各种血清因子、细菌、补体和激肽释放酶等物质有趋化作用。 意义： （1）嗜碱性粒细胞增多：是指外周血嗜碱性粒细胞浓度绝对值超过参考值的上限（大于0.05×109/L）的一种征象. 1)过敏性或炎症性疾病：速发性过敏反应常见嗜碱性粒细胞增高，伴血清IgE水平增高。如：①荨麻疹：可由于过敏性体质对特异抗原过或物理因素（寒冷）等而引发，一般血清清IgE均增高，其中寒冷性荨麻疹患难者血清中还可测出冷球蛋白或冷纤维蛋白原等。②溃疡性结肠炎：常见红细胞数减低、贫血（多为缺铁性贫血），急性期常伴有中性粒细胞或白细胞以及嗜碱性粒细胞增多，（注意，通常炎症性疾病出现白细胞增多时却伴嗜碱性粒细胞减低）。 2)骨髓增生性疾病：嗜碱性粒细胞绝对值轻度增高可作为骨髓增生性疾病一个早期征象；如嗜碱性粒细胞持续，则是骨髓增生性疾病的共同特征。真性红细胞增多征：嗜碱性粒细胞可轻度增高。原发性纤维化：大多数患者有轻重不一的贫血，血涂片中出现幼稚红细胞、幼稚粒细胞（约占70%患者），白细胞计数增高，白细胞分类以成熟中性粒细胞为主，幼稚粒细胞多；嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞轻度增多。慢性粒细胞性白细胞白血病：随病情发展可出现轻度贫血，白细胞增多，嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞增多达，有时可高达，提示预后不良。 3）嗜碱性粒细胞白血病：为罕见的白血病类型，嗜碱性粒细胞常增多，一般在20%以上，且多属幼稚型。 （2）嗜碱性粒细胞减低(basopenia)：由于嗜碱性粒细胞数量本来很少，在外周血中本来已不易见到，减低与否很难察觉，故故其减少无临床意义。 4．淋巴细胞（lymphocyte,L）  生成及功能：成人淋巴细胞约占白细胞的1/4，起源于多能干细胞。为人体主要免疫活性细胞，具有与抗原起特异性反应的能力，淋巴细胞不是一种终末细胞，而是一种不活跃的处于静止期的细胞。淋巴细胞因发育和成熟的途径不同，可分为胸腺依赖淋巴细胞和骨髓依赖淋巴细胞两种类型，即T淋巴细胞和B淋巴细胞。（解释） （B淋巴细胞，在骨髓、脾、淋巴组织生发中心发育成熟，占淋巴细胞的20%—30%；B淋巴细胞寿命较短，一般仅3—5d，经抗原激活后分化为浆细胞，产生特异性抗体，参与体液免疫。浆细胞在形态上虽与淋巴细胞不同，但它是属于骨髓依赖淋巴细胞分化来的终末细胞，在体液免疫中发挥重要的作用。） （T淋巴细胞，在胸腺、脾、淋巴结和其他组织，依赖胸腺素发育成熟，占淋巴细胞的60%—70%。T细胞寿命较长，可达数月，甚至数年；T细胞被抗原致敏后，可产生多种免疫活性物质，参与细胞免疫。T细胞主要参加淋巴细胞的再循环，再循环活动具有加强免疫反应、散布记忆细胞、充实淋巴细胞、并使进入体内的抗原与抗体反应细胞广泛接触等作用） 此外，还有少数NK细胞（杀伤细胞）、N细胞（裸细胞）、D细胞（双标志细胞）。它们分别执行着不同的功能。但在普通光学显微镜下，淋巴细胞各亚群形态相同，不能区别。观察淋巴细胞的数量变化，有助于了解机体的免疫功能状态。淋巴细胞直接计数比间接推算出的绝对值更为可靠。 意义： （1）淋巴细胞增多(lymphocytosis)：指外周血淋巴细胞绝对值成人大于4×109/L、4岁以上的儿童大于7.2×109/L、4岁以下的儿童大于9×109/L的一种征象。 1）生理性增多：儿童期淋巴细胞较高，婴儿出生时淋巴细胞约占据35%，粒细胞占65%。6—9d后淋巴细胞可达50%，两种细胞比例大致相等。至2—3岁后，淋巴细胞比例逐渐减低，粒细胞比例增高，逐渐达正常成人水平。此为儿童期的淋巴细胞生理性增多。（二次交叉） 2）病理性增多： 某些病毒或细菌所致的急性传染病：如风疹、流行性腮腺炎、传染性淋巴细胞增多症、传染性单核细胞增多症、百日咳等。 ①传染性单核细胞增多症：一种由EB病毒引起的急性或亚急性良性淋巴细胞增多的传染病，白细胞计数多正常或轻度增多，疾病早期以中性粒细胞增多为主，随后淋巴细胞增多，常大于50%，可达97%，异型淋巴细胞在发病4—5d出现，7—10d达高峰，多数大于是10%—20%，1—2个月后逐渐消退。 ②百日咳：外周血淋巴细胞常达因30×109/L其变化范围在（8—70）×109/L，细胞形态正常，以CD4阳性的T细胞占优势。(查一下该疾病的特点) 某些慢性感染：如结核病时淋巴细胞也增多，但白细胞总数一般仍在正常范围内，须借助白细胞分类来识别。 肾移植术后：如发生排异反应时，于排异前期，淋巴细胞绝对值即增高。 白血病：淋巴细胞性白血病、白血性淋巴细胞肉瘤：前者如系慢性型，以白血病性成熟淋巴细胞为主，如系急性型则以原幼淋巴细胞为主，均可致白细胞总数增高：后者多以原、幼淋巴细胞为主。 再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症：由于中粒细胞显著减低，导致淋巴细胞百分率相对增高，称为淋巴细胞相对增多。此时白细胞总数是减低的。 （2）淋巴细胞减低（lymphopenia）: 主要见于：接触放射线、应用肾上腺皮质激素或促肾上腺皮质激素、严重化脓性感染（后者由于中性粒细胞显著增高，导致淋巴细胞百分率相对减低，但其绝对值仍在正常范围）。 5.单核细胞  生成与功能: 骨髓多能造血干细胞分化为髓系干细胞和粒—单系祖细胞之后，进而发育为原单细胞、幼单核细胞及单核细胞，后者遂可释放至外周血中。循环血内的单核细胞并非终末细胞，它在血中停3—5d后即进入组织或体腔内，转变为幼吞噬细胞，再成熟为吞噬细胞。因此单核细胞与组织中的吞噬细胞构成单核—吞噬细胞系统，而发挥其防御功能。它是如何来发挥它的防御功能呢? :单核—吞噬细胞系统的防御作用主要是通过以下3个环节来完成的： ①吞噬和杀灭作用：可吞噬和杀灭EB病毒、结核杆菌、麻风杆菌、沙门菌、布斯菌、疟原虫和弓形体等病原体。 ②清除损伤或已死亡了的细胞：组织炎症时，炎症所在处可迅速出现多数中性粒细胞与吞噬细胞，炎症最初2d以中性粒细胞占优势，以后则以吞噬细胞为主，吞噬细胞残余的细菌和已死亡了的粒细胞，以净化炎症区。 ③处理抗原：在免疫反应的某些阶段协助淋巴细胞发挥其免疫作用等。 意义: （1）单核细胞增多(monocytosis)：指成人外周血单核细胞绝对值计数超过0.8×109/L的一种征象。 1）生理性增多：正常儿童外周血中的单核细胞较成人稍多，平均为9%，出生后2周的婴儿可呈生理性单核细胞增多，可达15%或更多，妊娠时，生理性的增高与中性粒细胞的变化相平行。 2）病理性增多：某些感染如亚急性感染性心内膜炎、疟疾、黑热病等；急性感染的恢复期也可见单核细胞增多；在活动性肺结核如严重的浸润性和粟粒性结核时，可致血中单核细胞明显增多，甚至呈单核细胞型类白血病反应，白细胞总数常达20*10/L，分类时单核细胞可达30%以上，以成熟型为主，但亦可见少数单核细胞。 某些血液病：粒细胞缺乏症的恢复期常见单核细胞一过性增高；恶性组织细胞病、淋巴瘤可见幼单核细胞增多，成熟型亦见增多；单核细胞白血病时，可见大量幼稚单核细胞；骨髓增生异常综合征时除贫血、白细胞减低等之外，白细胞分类时常见单核细胞增多。 （2）单核细胞减低：临床意义不大。 6.白细胞变化与疾病的关系 白细胞的变化，不仅对疾病的诊断有很大帮助，对疗效和预后观察也有一定作用： ①白细胞总数和中性粒细胞轻度增多，细胞左移不明显，表示感染程度较轻，机体抵抗力强，感染局限化，预后良好。 ②白细胞总数和中性粒细胞增多，并出现中度左移及毒性变化，同时伴有淋巴细胞减少，嗜酸性粒细胞消失，表示病情较重。 ③白细胞总数与中性粒细胞显著上升，或白细胞总数不高，但严重左移，淋巴细胞减少，嗜好酸性粒细胞消失 ，为病情险恶的征兆。 ④在急性感染过程中，如白细胞总数和中性粒细胞比值逐渐恢复，中性粒细胞核左移减轻，毒性变化消失，嗜酸性粒细胞重新出现或暂用上升，淋巴细胞和单核细胞增加，则表示感染已被清除，为恢复期血象。 四、白细胞形态检查（实验课上具体讲） 文档已经阅读完毕，请返回上一页！