43、参保人员市内定点医疗机构住院医疗费用报销

43、参保人员市内定点医疗机构住院医疗费用报销 参保人员市内定点医疗机构住院医疗费用报销 一、责任事项 参保人员市内定点医疗机构住院医疗费用报销 二、责任单位 医保处医疗审核科、特殊人群科 三、责任人 参保人员市内定点医疗机构住院医疗费用报销责任人为医保处医疗审核科、特殊人群科科长、承办人,承办人由主办人A角、协办人B角组成～当主办人A角不能承担工作任务时由协办人B角承担,。 四、办事依据 1、《株洲市城镇职工基本医疗保险》,株政发[2011]7号,, 2、《株洲市城镇居民基本医疗保险办法》,株政发[2011]6号,, 3、《株洲市离休干部医疗药费统筹》,株政发[2010]39号,。 五、办理权限 参保人员市内定点医疗机构住院医疗费用报销按照《株洲市城镇职工基本医疗保险办法》,株政发[2011]7号,等文件规定～按照分级管理原则～对参保人员在市内定点医疗机构住院发生的医疗费用进行审核、拨付。 六、办理对象 城镇职工,居民,医疗保险、离休干部医药费统筹参保人员因病需住院治疗的。 七、申报材料 1、城镇职工医疗保险参保人员住院需提供参保者《医保手册》、身份证和医疗保险IC卡。 2、城镇居民医疗保险参保人员住院需提供参保者《医保手册》、身份证或户口本。 3、离休干部医药费统筹参保人员住院需提供参保手册。 八、办事程序 1、参保患者凭定点医院开出的“住院证”与本人的《医保手册》、身份证或户口本到医院,居民医疗保险须到所选择的首诊医院,办理住院手续, 2、医院对医疗保险患者证件进行核对, 3、患者交纳押金住院治疗～住院期间医院每日向病人,家属,提供医疗费用日清单～其中全自费项目须患者,家属,签字认可, 4、患者治愈出院,病情加重转院,时～到医院结算处办理结算手续～医院提供医疗保险结算单～并由患者,家属,签字。患者按要求支付个人自负费用,职工医保个人自负部分优先使用IC卡支付～IC卡金额不足时现金补足,。 九、监督检查 1、建立完善的参保人员市内定点医疗机构住院医疗费用报销内部监督#管理#, 2、医保处对参保人员市内定点医疗机构住院医疗费用报销执行情况进行经常性的自检自查, 3、局机关有监督检查职能部门对执行情况进行监督检查, 4、通过公示公开形式接受社会公众监督。 十、责任追究 ,一,过错责任。 在行使职权过程中～有下列过错情形之一的～必须追究责任: 1、对不符合条件的住院费用进行报销的, 2、对符合条件的住院费用不予报销的, 3、违反法律法规进行住院费用报销的, 4、利用职权、玩忽职守的,利用职务之便～索取或收受他人财物的, 5、私自泄露有关情况造成恶劣影响的, 6、其他过错行为。 ,二,责任主体认定。 在行使职权过程中～故意违规、违法办理或者因过失造成严重后果的～按下列条款确定责任: 1、承办人故意违规、违法的～由承办人承担责任, 2、两人以上共同行使职权造成过错的～主办人承担主要责任～协办人承担次要责任～共同主办共同承担全部责任, 3、处内集体讨论决定的行为出现过错的～应追究批准人的领导责任。 ,三,追究形式。有关责任人违反规定～情节较轻的～由局监察室责令改正～进行诫勉谈话或通报批评,情节较重的～依法给予相应处分～并调离现有工作岗位～一年内不得从事与该岗位性质相同或相近的工作。上述责任人违反规定～构成犯罪的～移交司法机关处理。 参保人员市内定点医疗机构住院医疗费用报销 权力运行及风险防控图 权力行使的依据: 1、《株洲市城镇职工基本医参保人员提交住疗保险办法》,株政发[2011]7 院所需材料。 号,, 2、《株洲市城镇居民基本医 疗保险办法》,株政发[2011]6定点医院审核参保人员 号,, 提供的材料。 3、《株洲市离休干部医疗药 费统筹管理办法》,株政发 [2010]39号,。 材料不齐全或不真实 的～当场告知需要补正 的全部材料。 廉政风险点温馨提示: 风定点医疗机构可能出现住院 在医院住院治疗 险指征把握不严、门诊挤住院 点 现象。 防控措施: 出院时结算医疗费用,参 严格执行《株洲市城镇职工保人员按要求支付个人自 基本医疗保险办法》等法律负费用。 法规文件规定。 责任科室: 医保处医疗审核科、特殊人 群科。