寰枢椎椎弓根钉固定融合治疗寰枢椎失稳

寰枢椎椎弓根钉固定融合治疗寰枢椎失稳 寰枢椎椎弓根钉固定融合治疗寰枢椎失稳 ? 804? 文章编号:1oo8—5572(2010)11—0804—03 JournalofPracticalOrthopaedicsVo1.16,No.11,Nov.2010 寰枢椎椎弓根钉固定融合治疗寰枢椎失稳 左春光,张军,王新虎,刘继军,王建顺 (陕西省宝鸡市中心医院脊柱外科,陕西宝鸡721008) 摘要:目的探讨经后路寰枢椎椎弓根钉固定融合技术治疗寰枢椎失稳的手术方法,疗效.方法采用后路寰枢 椎椎弓根螺钉系统,固定,融合治疗32例寰枢椎失稳患者,术中在c型臂x线机辅助下行C,C置钉,复位固定,取 自体髂骨行椎板间植骨.术后颈托固定3个月.结果32例128枚螺钉成功置入,复位满意,术中未发生椎动脉和脊 髓损伤.患者全部获3,27个月定期随访,螺钉位置良好,钉棒无松动,断裂,术后3,6个月均获植骨融合.术前JOA 评分(8.6?2.8)分;术后3个月JOA评分(14.9?1.8)分,恢复率76,92%,平均83.结论经后路寰枢椎椎弓 根钉固定融合技术具有直视下置钉,短节段固定,固定牢靠,植骨融合率高等特点,有利于稳定寰枢关节及脊髓功能 的恢复,是一种较为理想的治疗寰枢椎失稳的内固定术式. 关键词:寰枢椎;椎弓根螺钉;内固定 中图分类号:R681.55文献标识码:B AtlantoaxialPedicleScrew—rodsFixationinAtlantoaxialInstability ZUOChun—guang,ZHANGJun,WANGXinhu.etal (DepartmentofSpinalSurgery,BaojiMunicipalCentralHospital,Baoji721008,China) Abstract:ObjectiveTodiscussthetherapeuticeffectsoftheatlantoaxialpediclescrew— rodsfixationintreat— mentofatlantoaxialinstability.Methods32casesweretreatedbyatlantoaxialpedielescrews ystemfixation.The JOAscorewas8.6?2.8,thepatientsweretreatedbyreductionandinternalfixationwithtrans —atlantoaxialpedicle screw— rod.Thebonegraftwasfixatedbetweenposteriorarchofatlasand1aminaofaxisbythelatera1 combination bendedtoposterior.Results128atlantoaxialpediclescrewswereimplantedin32patients.No patienthadtheinjure ofspinalcord,nerverootandvertebralartery.Allpatienttookplaceinfollowupvisits,thefollo w—upperiodranged from3to27months.Allfusionbonewerecombinatedafter3, 6months.Theinterfixationwasntlooseningand breaking.3monthsafteroperation,theJOAscorewas14.9? 1.8,averageimprovementratewas83.Conclusion 患者生命. 参考文献: [1] E2] 1-32 E4] [5] [6] StawickiSP,BrooksA,BilskiT,eta1.Theconceptof damagecontrol:extendingtheparadigmtoemergen— eygeneralsurgeryEJ].Injury,2008,39(1):93—101. 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Keywords:atlantoaxial;pediclescrew;internalfixation 寰枢椎骨折,创伤性脱位,发育异常,炎症,肿瘤等疾病 造成的寰枢关节失稳,以往常采用的Gallie,Brooks,钢丝,椎 板夹等技术目前已基本被Magerl经关节螺钉和经椎弓根螺 钉技术所取代[1],但是Magerl经关节螺钉有对技术要求高 且易损伤神经和椎动脉等不足.通过生物力学比较,寰枢椎 椎弓根螺钉能提供与Magerl螺钉相当的稳定性,而手术安 全性较高,易于临床普及l2].本文对32例寰枢椎失稳患者所 行的椎弓根螺钉内固定,植骨融合的手术方法,疗效作回顾 性分析. 1资料与方法 1.1一般资料2003年6月至2009年3月,共治疗各种原 因所致的寰枢椎不稳患者32例.男23例,女9例;年龄2l, 54岁,平均36.5岁.其中单纯齿状突骨折8例,Jefferson骨 折5例,寰枢椎骨折并脱位12例,寰椎横韧带断裂3例,先 天性齿状突畸形2例,类风湿性骨关节炎致寰枢椎脱位2 例.均有明显临床症状体征和影像学改变.32例均出现不同 程度的颈枕区疼痛和颈椎活动受限,其中15例伴不同程度 的四肢感觉和运动障碍.术前JOA评分为(8.6?2.8)分. 1.2术前准备术前常规影像学检查:颈椎开121位,侧位, 双斜位,必要时动力位x线片;CT平扫及三维重建;颈椎 MRI.X线片能明确寰枢椎失稳情况;CT片上测量后弓轴 ,后弓的宽度和厚度,水平面的夹角(口角)和矢 线,钉道长度 状面的夹角(a角)等参数],确定在后弓的进钉点,进钉方向 及选择适当的螺钉.颈椎MRI明确颈髓受压部位和程度,决 定术中是否需要减压.骨折脱位者常规行颅骨牵引,复位,合 并神经损伤者常规应用激素,脱水治疗. 1.3手术方法俯卧位,全麻,轻度屈陆位,后正中切口,沿 后弓后下方,紧贴骨膜显露寰椎后弓至旁开中线20rnm范 围.本组患者均采用后路VERTEX钉棒系统,根据术前CT 测量结果,个体化选用直径3.5mm或4.0mm螺钉,寰椎螺 钉长22~32mm,平均28mm,枢椎螺钉长24~28mm,平均 26mm.寰椎进钉点为寰椎后弓后缘的表面,位于经枢椎侧 块中线上,距后弓上缘最少3Film,结合CT作个体化调整, 对后弓厚度小于4mm者,进钉点向下调至后弓下面.先将 进针点皮质骨用2.5mm磨钻头磨凹,取内倾1O.,头倾5.方 向徒手丝锥钻孔,深约l5,20mm,探子探得孔壁如为骨性 结构,C型臂X线机透视,证实进针位置和方向正确后,按钻 孔方向置人螺钉,对侧同样操作.枢椎进针点为枢椎下关节 突内上象限,即中心点内,上各2mm处,同样先磨钻磨凹进 针点,结合CT作个体化调整.取上斜28.,内斜32.左右方向 徒手丝锥钻孔,深度约2.4cm,探子探得孔壁如为骨性结构, c型臂X线机透视证实进针位置和方向正确后,按钻孔方向 置入螺钉,对侧同样操作. 根据寰枢椎脱位程度预弯连接棒,再上螺帽提拉复位. 对复位困难需前路松解者,加前外侧切口到达椎体前缘,显 露寰枢椎前面中线旁开15,20Inm,切除寰椎前弓,寰枢椎 之间的瘢痕,关节囊和韧带等阻碍复位的组织,然后后路复 位.根据MRI表现决定是否进行枕骨大孔和寰椎后弓减压. 然后将后弓及椎板皮质磨钻磨成粗糙面,取自体髂骨剪成骨 泥植骨.再次透视确定内固定及矫形满意后,缝合切口.术后 3d后可带颈围下床锻炼,3个月后去除颈围进行颈部功能 锻炼.术后3个月内每月复查1次,3,12个月每3个月复查 1次,1年后每6个月复查1次. 1.4术后疗效评定随访时摄X线片,并对伴四肢感觉和 运动障碍患者进行JOA评分,计算恢复率.计算公式:(术后 评分术前评分)/(17术前评分)×lOO%.恢复率超过 75为优,5O,75为良,25%,49为中,低于25为 差. 2结果 32例128枚螺钉成功置入,复位满意,手术时间1.5, 3.5h,平均2.7h;出血量260~650mL,平均380mL.术中 未发生椎动脉和脊髓损伤.其中1枚螺钉穿人椎动脉孔内缘 1mlTl,但无椎动脉损伤的临床表现,余位置满意.患者全部获 3427个月定期随访,346个月后患者均获植骨融合.15例 术前四肢麻木和运动障碍患者临床症状得到不同程度改善, 术后3个月JOA评分(14.9?1.8)分,恢复率76~%oo~92,平 均83,获优13例,良2例.典型病例图片见图1,2. 图1寰椎前后弓骨折,寰枢椎失稳术前影像学资料 JournalofPracticalOrthopaedicsVo1.16,No.11,Nov.2010 图2寰枢椎失稳行椎弓根钉内固定术后影像学资料 3讨论 寰枢关节在头颈旋转功能中起着重要的作用,有学者认 为头部旋转运动的90%发生于寰枢关节],寰枢关节这种 灵活性也成为寰枢椎在各种因素作用下易发生失稳的基础. 马向阳等经解剖学研究发现,寰椎侧块中部的宽度为 (12.78?1.14)mm,椎弓根宽度为(9.99?1.20)mill,而 3.5mm螺钉具有相对宽松的操作空间,若术前影像学发现 椎动脉沟下方寰椎后弓高度小于4.0mm时,术中不适合椎 弓根螺钉,应行侧块螺钉固定.瞿东滨等l_7通过对100个枢 椎标本的椎弓根中部宽度测量后认为对国人以3.5mm螺 钉为佳.进钉点一般选择在枢椎下关节突内上象限,即中心 点内,上各2mm处,进钉角度呈向头侧倾斜20.,3O.和向内 倾斜20.,35..枢椎椎弓根呈上宽下窄,外侧与椎动,静脉紧 邻,内侧与脊髓间有较大缓冲空间,所以螺钉固定宜做到宁 上勿下,宁内勿外.根据笔者的手术体会,手术操作应注意如 下问题:a)个体化置钉,术前详细分析患者影像学资料,确定 进针方向和位置等相关参数.b)进钉点:寰椎后弓后缘的表 面,位于经枢椎侧块中线上,距后弓上缘最少3mm,结合CT 作个体化调整,对后弓厚度小于4mm者,进钉点向下调至 后弓下面,方向为内倾10.,15.,头倾5.,1O.;枢椎进钉点一 般选择在枢椎下关节突内上象限,即中心点内,上各2mm 处,进钉角度呈向头侧倾斜2O.,3O.和向内倾斜20.,35..c) 术中使用X线透视确认导针的方向和位置正确,保证安全置 钉.d)术前通过影像学检查明确寰枢椎失稳情况,测量后弓 轴线,钉道长度,后弓的宽度和厚度,水平面的夹角(p角)和 矢状面的夹角(n角)等参数,在术中进行个体化操作. 椎弓根螺钉系统较其他传统治疗寰枢椎失稳的内固定 方法有其优势.首先,寰枢椎椎弓根螺钉系统有对寰枢关节 轻度移位进行复位的作用,固定前不要求解剖复位,但是侧 块螺钉的置入须分离推开C神经根和静脉丛,步骤繁琐易 出血,止血困难.党耕町等l8报道难以控制静脉丛出血,或因 静脉丛出血过多不得不改换其他术式,或仅在一侧施行了寰 椎侧块螺钉固定;其次,传统的侧块螺钉距离更小,大多数情 况下,无法安放横连,强度和适应证受到限制.有研究显示侧 块钉棒系统的生物力学强度相当于Margerl螺钉系统,椎弓 根单皮质固定的强度相当于侧块双皮质固定的强度gj.寰枢 椎椎弓根钉棒系统较钉板系统安装更灵活简便,连接和锁紧 方式决定了其强度更好,固定后透视如复位不满意,可取下 连接棒调整曲度后再重新固定,而钉板系统则须取下螺钉预 弯钢板后再固定;最后,传统的颈枕固定对头颈活动影响大, 只有无法行寰椎固定或存在寰枕不稳时才应考虑使用,或作 为植骨融合前的临时固定.寰枢椎融合比较符合生理结构, 对颈椎的旋转运动损失较少,脱位的寰枢椎经颅骨牵引能完 全或接近完全复位者或者寰枢椎不稳在颈椎伸屈运动中能 够复位者,应行寰枢椎融合术. 本回顾性分析显示,寰枢椎椎弓根螺钉技术具有直视下 置钉,可操作性强,固定节段短,可术中复位,融合率高等特 点,是目前治疗寰枢椎失稳的一种有效手术方法. 参考文献: [1]ResnickDK,BenzelEC.C1一C2pedickescrewfixa— tionwithrigidcantileverbeamconstruct:casereport andtechnicalnote[J].Neurosurgery,2002,50(2): 426—428. 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