血液透析操作规范

v1.0可编辑可修改v1.0可编辑可修改v1.0可编辑可修改血液透析操作操作环境要求：干净、整洁、宽敞，操作前30分种内不得清洁打扫，避免无关人员进入治疗间。操作者进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋。在操作前按照六步清洁双手，戴好帽子、口罩。一、操作（一）血液透析治疗物品的准备1、物品：血液透析器、血液透析管路、一次性冲洗管、14—17G穿刺针、无菌治疗巾、1L生理盐水、废液收集袋、消毒剂、止血钳、止血带、清洁手套等。2、检查项目：按照医嘱检查各种物品型号、规格，包装是否完好、有效日期，核对病人姓名。（二）血液透析机开机自检1、首先检查透析机电路连接是否正常，有无漏电或电路连接不牢固等问题；打开透析机电源总开关；按照要求进行机器自检。2、检查A、B浓缩透析液有效期及含钾、钙等离子的浓度，是否与医嘱的要求一致。自配浓度的单位应现用现配，24小时内使用。3、检查A、B浓缩透析液连接，确保连接正确。（三）血液透析器和管路的安装1、打开外包装，将血液透析器固定在透析机架上；2、首先安装动脉管路，将动脉壶倒置后固定；3、安装驱动泵管，连接动脉监测；4、安装静脉管路、静脉壶，连接静脉监测；5、关闭管路中除静脉传感器、动脉传感器之外的所有夹子；6、将1L袋装生理盐水挂于输液架上，把废液收集袋挂于输液架上。将袋装生理盐水与动脉管路连接，将废液收集袋与静脉管路连接。注意事项：1、按照血流方向顺序连接，一次操作到位；2、连接时按照操作顺序逐一打开一个小帽连接一个接头，避免暴露时间过长。（四）预冲采用密闭式预冲法，从袋装或瓶装生理盐水→透析管路（动脉端）→透析器→透析管路（静脉端）→废液收集袋形成闭式体外循环系统。不得逆向预冲。预冲时，先冲膜内，透析机启动泵速＜100ml/min，排冲透析器膜内气体后，将泵速提高，但＜300ml/min，膜内预冲完成后再连接旁路。连接方法：根据不同的透析管路，有下述三种方法：1、当使用动脉端带有连接头的透析管路时，将预冲管直接与动脉端管路连接。2、当使用动脉端带有连接预冲液大针头的管路时，将动脉大针头与预冲液直接连接。3、当使用湿膜透析器和灌流器时，首先将动脉端管路排气，充满液体后，停血泵，与灌流器或滤器连接，再打开血泵，继续预冲。预冲量：严格按照透析器和透析管路说明书中的要求使用合适量的生理盐水进行预冲。（五）连接病人在为病人操作前应按要求洗手，当手部没有污染时可用杀菌酒精凝胶搓手，然后戴一次性清洁手套，有条件的单位还应该带眼罩。对不同病人进行操作，必须更换手套，更换手套前应按要求洗手或用杀菌酒精凝胶搓手。操作完毕离开透析站时应接下手套并洗手。二、不同血管通路的操作（一）自体动脉内瘘视诊：有无红肿，渗血，硬结；触诊：摸清血管走向和搏动；听诊：杂音，震颤。2、确定穿刺点动脉穿刺点至少离吻合口5cm以上；静脉穿刺点尽量选择在同侧手臂，以便于患者活动、进食。静脉穿刺点与动脉穿刺点的距离一般在5-10cm以上，以减少通路再循环。通常静脉穿刺点在近心端，顺血方向穿刺；动脉穿刺点在近瘘口侧，逆血方向穿刺。3、上机操作（1）准备粘贴用胶布；（2）打开透析穿刺包（无菌治疗巾、止血钳、棉球），将穿刺针两支、肝素盐水、生理盐水针备好放在打开的透析穿刺包中；（3）戴清洁手套，将生理盐水针与动脉穿刺针连接，肝素盐水针与静脉穿刺针连接，排空气体；（4）将治疗巾铺于患者刺侧肢体下面，用安尔碘（碘伏）消毒、静脉穿刺点，待干；（5）穿刺静脉（顺血流方向）；固定后推注首剂量肝素；（6）穿刺动脉（逆血流方向或顺血流方向），以合适的角度穿刺，可采用绳梯法、钮扣法等，固定；（7）不预冲连接方法：将透析动脉管路与动脉穿刺针连接，打开血泵以＜100ml/min的泵速运行，将管路、透析器中的生理盐水排出，待病人血液流入透析管路静脉除泡器（即静脉小壶）时，停血泵，将透析静脉管路与静脉穿刺针连接；（8）预冲连接方法：将透析静脉管路与静脉穿刺针连接，将透析动脉管路与动脉穿刺针连接，打开血泵，以＜100ml/min的泵速运行；（9）按连接顺序进行自我查对；（10）按照医嘱要求，调节血泵流速，确定超滤量、透析时间、透析液温度、肝素输注率及输注时间、超滤曲线、钠曲线；（11）测量并记录血压、心率，记录治疗参数；（12）进行二人查对，检查设置参数是否与医嘱要求一致。注意事项（1）连接病人前要确保透析管路内无气泡，管路无扭曲；（2）连接管路的接头不能被污染；（3）透析管路动脉小壶给药口、静脉小壶给药口夹好夹子，盖好保护帽。4、回血下机（1）当透析机发出完成透析警报，提示治疗结束，调整血流速＜100ml/min，戴手套；（2）首先关闭动脉穿刺针和动脉管路夹子，打开生理盐水预冲液和预冲侧管开关，将残侧管内的血液回输至透析管路的动脉除泡器（即动脉小壶）外，停血泵；（3）打开动脉穿刺针夹子和动脉管路夹子，用自然重力回输动脉管血液，可用手揉搓管路，动脉端回输干净后，关闭动脉穿刺夹子和动脉管路夹子；（4）开血泵，全程用生理盐水回血干净后，夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针夹子，拔动脉穿刺针，加压止血，再拔静脉穿刺逃走，压迫止血。（二）中心静脉导管1、操作前准备操作用品：安尔碘消毒液、消毒棉签（棉球）、无菌治疗巾、无菌治疗纱布和敷料、无菌镊子、注射器、肝素盐水、清洁手套、肝素溶液、肝素帽。护士：按要求着装，六步法洗手、戴帽子、口罩和清洁手套。患者：戴口罩，头偏向置入中心静脉导管的对侧。2、上机操作（1）打开导管外层敷米，确认导管夹子处于夹闭状态；（2）打开透析穿刺包（无菌治疗巾、止血钳、棉球），消毒导管外周（包括管夹）；（3）铺无菌治疗巾于导管下，去除导管的肝素帽，用安尔碘棉签（棉球）消毒动静脉管口各两遍；（4）用无菌注射器抽出保留在导管支、静脉端的肝素和部分混有肝素的血液，检查是否有凝血块。抽取适量参志导管支、静脉端容积，一般为2ml左右。操作时注意避免打开的管口长时间暴露于空气中，减少污染机会；（5）将首剂肝素从静脉端缓慢推入，将导管动脉、静脉端分别与透析管路连接；（6）开启血泵，血流束＜100ml/min；（7）固定好管路，将治疗巾覆盖导管连接处；（8）按连接顺序进行自我查对；（9）按照医嘱要求，调节血泵流速，确定超滤量、透析时间、透析液温度、肝素输注率及输注时间、超滤曲线、钠曲线等；（10）测量并记录血压、心率，记录治疗参数；（11）进行二人查对，检查设置治疗参数是否与医嘱要求一致。3、下机操作（1）当透析机发出完成透析警报，提示治疗结束，戴清洁手套，确认并进入回水状态后调整血流速＜100ml/min；（2）首先关闭动脉穿刺针和动脉管路夹子，打开生理盐水预冲液开关和预冲侧管开关，将残侧管内的血液回输，停泵；（3）打开动脉穿刺针夹子和动脉管路夹子，用自然重力回输动脉管血液，可用手揉搓管路，动脉端回输干净后，关闭动脉穿刺夹子和动脉管路夹子；（4）开血泵，用双手滚动透析器（5）全程用生理盐水回血干净后，夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针夹子；（6）将导管动、静脉端分别与透析管路分离；（7）用安尔碘棉签（棉球）消毒动静脉管口各两遍；（8）先将导管中分别注入10ml生理盐水后，按导管动、静脉管腔容积抽取肝素，以脉冲式方法注入动、静脉管腔，关闭夹子，将无菌肝素帽旋紧；（9）用无菌纱布或清洁布套包裹导管动、静脉端，妥善固定导管。注意事项肝素封管时，采用脉冲式方法注入肝素达到规定剂量时，先夹闭夹子，后停止注入，保持管腔中呈正压状态，避免血液反流，形成凝血块。（三）移植物动静脉内瘘1、注意事项（1）一般于术后6-8周待血清性肿基本消退后，开始应用移植物动静脉内瘘。（2）首次穿刺时，医护共同确认动脉血流方向，确认穿刺点。2、穿刺前对移植物动静脉内瘘进行评估望诊：移植物动静脉内瘘周围皮肤有无红肿痛，有无皮肤破溃、感染征象。触诊：内瘘吻合口处应有明显的搏动感和震颤。听诊：内瘘吻合口处应有明显的血管杂音。3、上机操作方法同自体动静脉内瘘穿刺。注意事项（1）移植物内瘘，操作中避免使用止血带；（2）对U型移植物动静脉内瘘，动静脉穿刺在袢的两侧分别向心方向穿刺（3）对其他吻合方式的移植物动静脉内瘘如J型，动脉穿刺可以同动脉血流方向，也可以相反方向穿刺；静脉穿刺方向应与静脉血流方向一致；（4）穿刺点应距动静脉吻合口至少3cm以上；（5）动静脉穿刺点水平方向相距1-2cm；（6）采用阶梯穿刺，每次穿刺应距上一次穿刺点至少0.5cm；（7）皮肤消毒：以穿刺点为中心，10cm直径范围，用安尔碘消毒皮肤两遍；（8）应以45度角进针，针尖斜面向上，刺入皮肤有钝感时即触及人造血管，刺入血管后可有穿洞感。见回血放低针头角度将针头全部送入，固定。4、下机操作同自体动静脉内瘘操作。穿刺点压迫注意事项：拔出穿刺针时用消毒棉球、纱布压迫穿刺点，压迫止血的力度以不出血和能触及到震颤为好。三、血液透析机的清洁、消毒1、透析机外部清洁、消毒每人次透析结束后，应对机器外部进行清洁与消毒擦拭。操作要求：分别准备清洁毛巾和消毒毛巾；机器屏幕用清洁软毛巾轻轻擦拭；其它部位用有效氯（%）消毒软毛巾擦拭。擦拭机器顺序：从上到下、从左到右、从前到后，对于难以接进部位，可以用软毛刷给予清洁，必要时拆卸开进行消毒擦拭。2、透析机的内部消毒按照设备要求，透析结束后进行有效的透析机内部消毒。8