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消化道大出血的鉴别诊断与外科处理原则

2019-08-20 95页 ppt 549KB 25阅读

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消化道大出血的鉴别诊断与外科处理原则消化道大出血的鉴别诊断与外科处理原则外科教研室上消化道与下消化道解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道;小肠、大肠及肛管称为下消化道。外科学概念:以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道;其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。部位与范围概述 上消化道出血是指屈氏纫带以上包括食管、胃、十二指肠及胆道等消化道的出血,主要临床表现为呕血和黑便。 在成人如果一次出血量在800ml以上,占循环血量的20%,出现休克体征者称为大出血。 本病属中医学的“吐血”、“...
消化道大出血的鉴别诊断与外科处理原则
消化道大出血的鉴别诊断与外科处理原则外科教研室上消化道与下消化道解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道;小肠、大肠及肛管称为下消化道。外科学概念:以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道;其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。部位与范围概述 上消化道出血是指屈氏纫带以上包括食管、胃、十二指肠及胆道等消化道的出血,主要临床表现为呕血和黑便。 在成人如果一次出血量在800ml以上,占循环血量的20%,出现休克体征者称为大出血。 本病属中医学的“吐血”、“便血”等范畴。西医病因 胃溃疡 十二指肠溃疡 消化道肿瘤 胆道出血 急性胃粘膜病变 门脉高压症 血管畸形胃十二指肠潰疡占50%,其中3/4是十二指肠潰疡,多为慢性潰疡,一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。出血的严重程度取决于被腐蚀的血管:静脉出血较为缓慢;动脉出血则呈搏动性喷射。如在潰疡基底看到出血的血管,常预示出血不易自止或易反复发作。 球部溃疡胃角溃疡胃溃疡溃疡腐蚀血管球部对吻性溃疡门静脉高压症约占25%,是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄,易被粗糙食物损伤,也易被反流的胃液所腐蚀;在突然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂,发生难以自止的大出血。出血很突然,多表现为大量呕吐鲜血。门静脉高压症X线胃底食管静脉曲张破裂出血出血性胃炎约占5%,多有酗酒,服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等,或肾上腺皮质激素药物史;可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后;表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂,可导致大出血。出血性胃炎内窥镜胆道出血各种原因导致血管与胆道沟通,引起血液涌入胆道,再进入十二指肠,称胆道出血。最常见的病因是肝外伤,其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。肝脓肿CT胃癌约占2%~4%,癌组织缺血坏死,表面发生糜烂或潰疡,侵蚀血管引起大出血;黑便比呕血更常见;胃角小弯侧癌胃癌MAIT淋巴瘤病理消化道粘膜层或肌层溃烂、溃疡、肉芽导致血管破裂出血。中医病因病机1.热伤胃络外感风热躁火或风寒之邪郁而化热,热伤营血,邪热迫血妄行,血随胃气上逆而吐血;饮食不节,饮酒过度,或嗜食辛辣煎炸之品,致热蕴胃肠,胃火内炽,损伤胃络;或躁热伤阴,虚火扰动血络,血因火动而致出血;忧思恼怒,情志失和而致肝郁化火,横逆犯胃,损伤胃络。2.脾虚不摄脾主统血,脾气健旺则血循行脉道。若劳倦过度,或肝病、胃病日久导致脾胃虚弱,统摄无权,则血不循经,溢于脉外,或上逆而吐血,或下注而成黑便等。3.瘀阻胃络肝主藏血,性喜条达疏泄,若肝病日久迁延不愈,则见气滞与血瘀,瘀血阻络,血行失常;或胃病久则入络,导致血不循经而外溢。临床分析=诊断上消化道出血时的情况病史体检化验检查一.上消化道出血时的表现决定临床表现的因素:1.出血的速度和出血量的大小2.出血的部位如果出血很急、量很多,则既有呕血,也有便血;由于血液在胃肠内停滞的时间很短,呕的血多为鲜血;由于肠蠕动过速,便出的血也相当鲜红.如果出血不很急,量也不很多,则常为便血,较少为呕血;由于血液在胃肠内停滞的时间较长,经胃肠液的作用,便出的血多呈柏油样或紫黑色,呕出的血多呈棕褐色.出血部位分区(1).胃底或食管(2)胃和十二指肠球部(3)球部以下的十二指肠和空肠上段食管或胃底出血的特点病情急,来势凶猛,一次出血量常达500—1000ml,可引起休克.临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少.常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血.胃和十二指肠球部出血的特点病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少.临床上可以呕血为主,也可以便血为主.经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血.球部以下出血特点一般量不多,一次为200—300ml,很少引起休克.临床上表现以便血为主.采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1—2周.病史询问诊断明确的有:(1).有典型潰疡病史,或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人;(2).有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人;(3)进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤;病史询问诊断困难的有:(1).10%--15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史;(2).许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史;(3)有门静脉高压症和上消化道出血的病人,约1/4的出血原因并非是曲张的静脉,可能是潰疡病或门静脉高压性胃病;体格检查如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现,多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱,右上腹多有不同程度的压痛,可触及肿大的胆囊,同时伴有寒战、高热,并出现黄疸,多可诊断为肝内胆道出血。化验检查血象肝功能试验凝血功能血生化血氨测定化验意义 项目 胃十二指肠潰疡 门静脉该压症 肝功能试验 正常 明显异常 血氨测定 正常 升高氮质血症上消化道出血量肾功能损害严重程度少见原因:食管裂孔疝胃息肉胃壁动脉瘤贲门粘膜撕裂综合症胃粘膜下恒径动脉破裂Dieulafoy病动脉瘤胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病临床上少见情况:临床上没有症状的潰疡大多是十二指肠潰疡;门静脉高压症,食管静脉曲张不明显,也没有肝硬变的明显体征;出血性胃炎;无症状的早期胃癌,大多由小弯潰疡转变而来。辅助检查一、鼻胃管或三腔管的检查二、X线钡餐检查三、内镜 确诊率超过95%; 能找到出血点、病因; 有助于识别再出血可能性,决定是否急诊手术。四、选择性内脏血管造影可发现由血管异常、血管瘤和动静脉瘘所致的出血。五、放射性核素检查99mTc标识红细胞静脉注射后在出血处溢出并凝集,只要出血速度大于0.1ml/min即能检出。六、其它B超、CT检查:对肝硬化和门脉高压症诊断有帮助。诊断与鉴别诊断一、诊断:根据病史及相关检查,对出血部位和病因做出初步诊断。出血量的估计粪便隐血试验阳性——>5-10ml/d黑粪——50-100ml/d呕血——胃内潴留250-300ml出现症状——>400-500ml周围循环衰竭——>1000ml休克状态:收缩压<80mmHg,心率>120次/分紧急输血:平改坐血压下降>15-20mmHg、心率加快>10次/分。上消化道出血程度估计出血早期(3-4小时内):组织液未渗出前,Hb浓缩,RBC浓缩。不能以Hb、RBC来判断出血程度。出血早期WBC亦可轻度升高。BUN升高 分级失血量血压Hb症状占循环血量脉搏 轻度<500ml基本正常无变化呕血,多有10-15%头昏 中度500-1000ml轻度下降70-100g/L一时性昏厥20%100次次/分口渴、心烦少尿 重度>1000ml收缩压<70/L心悸、四肢厥冷、>30%80mmHg以下少尿或无尿>120次/分神志改变出血是否停止的判断黑粪不能作为继续出血的指标(3天才排尽积血)但出血后48h以上未再出血,再出血的可能性较小。出血是否停止的判断下列情况考虑继续出血或再出血:呕便次数增多,粪稀薄或暗红、呕血鲜红,肠鸣亢进;积极抢救周围循环衰竭无明显改善,或暂时好转又恶化;经快速补液输血中心静脉压不稳;Hb、RBC、血细胞比容继续下降;在补液与尿量足够的情况下,血BUN持续或再次升高出血是否停止的判断下列情况出血的可能性较大多次大出血史本次量大24h内反复大出血食道静脉曲张出血有高血压或明显动脉硬化者二、鉴别1.呼吸道出血(咯血)呕血与咯血鉴别(distinguish) 鉴别项目呕血hematemesis咯血hemoptysis 病史消化性溃疡、肝硬化肺结核,支气管扩张急性胃粘膜病变、胃癌肺癌,风心病二尖瓣狭窄 出血前症状上腹不适、恶心、呕吐喉痒、胸闷、咳嗽 出血方式呕出,可为喷射性咯出 血的颜色棕黑色或暗红色有时鲜红色鲜红色 血的混合物食物残渣,胃液泡沫、痰 PH反应酸性碱性 柏油样便有,呕吐停止后仍持续数天无(咽下时有) 出血后痰的性状无痰痰中带血2.判断上消化道还是下消化道出血 鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病肝,胆疾患病史或有呕血史 多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史. 出血先兆 上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃 中、下腹不适下坠,欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或成形,无血块 暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块治疗一、中医治疗(一)内治法⒈胃热伤络 治法:清热泄火,凉血止血 方药:三黄泻心汤合十灰散加减⒉肝火犯胃 治法:清心泻火,和胃止血 方药:丹栀逍遥散加减⒊脾虚不摄 治法:益气健脾,养血止血 方药:四君子汤加味⒋瘀阻脉络 治法:活血化瘀,理气止痛 方药:血府逐瘀汤加减⒌阴虚火旺 治法:滋阴清热,凉血止血 方药:玉女煎加减⒍气虚血脱 治法:益气摄血,回阳固脱 方药:参附汤人参15g(另炖),熟附子12g。﹙二﹚外治法1.生栀子15g生大黄15g陈米醋适量,生药研末,醋调成膏状,敷脐,每日1次,待脐发痒,吐血止时去掉,2日为一疗程。适用于胃热炽盛之吐血。2.生地15g咸附子15g,将药烘干,共研细末,用醋或盐水调成膏,敷双足涌泉穴,每日一次,三日为一疗程。适用于肝火犯胃之吐血。(三)其他疗法针灸二、西医治疗初步处理病因处理剖腹探查(一).初步处理抗休克治疗止血治疗--非手术疗法抗休克治疗监测:(1)每15--30分钟      测定血压、脉率,并观察周围循环情况;(2)留置尿管测每小时尿量;(3)中心静脉压测定抗休克治疗措施:建立一条够大的静脉通道,   先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水,同时既进行血型鉴定、交叉配血和血常规、   红细胞压积检查。抗休克治疗紧急输血指征(肝硬化要用新鲜血):改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快;收缩压<90mmHg(或较基础压下降25%);Hb<70g/L或比容<25%抗休克治疗要求(1)血压维持在100mmHg     以上;   (2)脉率在100次/分以     下;   (3)HCT大于30%以上;止血治疗全身治疗经胃管治疗内镜治疗介入治疗全身治疗减酸药物保护胃粘膜药物止血药物减酸药物H2-R阻滞剂:西米替叮        法莫替叮生长抑素类药物:善得定         施他宁  保护胃粘膜药物氢氧化铝凝胶粘膜素止血药物垂体加压素20U+5%葡萄糖 200mlivgtt4小时/次;VitaminK30-40mgivivgtt;PAMBA0.6givgtt立止血 1U或2U iv止血敏 0.5givgtt止血药物第八因子复合物凝血酶原复合物纤维蛋白原复合物新鲜冰冻血浆血小板悬液经胃管治疗冰盐水200ml+去甲基肾上腺素4-8mg胃管灌注保留2小时;云南白药1克口服或凝血酶1克胃管灌注;内镜治疗纤维胃十二肠镜局部电凝、激光、微波、硬化剂注射、圈套结扎、喷洒医用胶等;喷射性出血钛铗止血食管静脉破裂喷血套扎止血介入治疗施行选择性动脉造影时,在明确出血部位和病因后,可将导管推进至造影剂外溢部位,注射栓塞剂止血或灌注止血药物。(二).病因处理胃十二指肠潰疡门静脉高压症出血性胃炎肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤胃癌(三).剖腹探查对部位不明的上消化道大出血,经过积极的初步处理后,血压、脉率仍不稳定,应早期行剖腹探查,以期找到原因,进行有效的止血。急诊手术的首要目标是止血;若条件允许,可对原发病作治愈性手术。探查次序首先检查胃和十二指肠;第二步查有无肝硬化和脾肿大,同时注意胆囊和胆总管情况;第三步检查空肠上段;第四步切开胃前壁,进行胃腔探查三、手术治疗(手术适应征) 内科积极处理后仍不能止血,或者短期内反复大出血的应激性溃疡为主要手术指征; 年龄50岁以上并伴动脉硬化、经治疗24小时后出血不止; 严重出血经内科积极治疗后仍不止血; 近期曾有反复多次出血; 合并穿孔、幽门梗阻或疑有恶变。谢谢大家!
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