急性上消化道出血急诊治疗ppt演示课件

急性上消化道出血急诊治疗.概述消化道出血：上消化道出血：食管、胃十二指肠、胰、胆，以及胃空肠吻合术后的上段空肠下消化道出血急性大出血：出血量超过1000ml出血量为人体血容量的20%.分类食道胃底静脉曲张破裂出血（EsophagealandGastricVaricesBleeding,EGVB)非静脉曲张性上消化道出血(Nonvariceal UpperGastrointestinalBleeding,NVUGIB).急性非静脉曲张性上消化道出血.急性非静脉概念上消化道出血曲张性指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血.胆胰疾病壶腹部肿瘤胆道结石、蛔虫、肿瘤胰腺疾病NVUGIB病因学全身性疾病和其他感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管上消化道疾病消化性溃疡、应激性溃疡炎症、肿瘤Mallory-Weiss综合症急性胃扩张或扭转胃粘膜脱垂或套叠食管裂孔疝血管畸形理化损伤.胆胰疾病急性非静脉曲张性上消化道出血消化性溃疡上消化道肿瘤应激性溃疡 服用NSAIDs1.邹多武等.中华消化杂志;2010;30(12):902-903服用阿司匹林及其他抗血小板药消化性溃疡是中国NVUGIB的主要原因7.NVUGIB病因变迁酸相关性疾病占主要因素(70%)消化性溃疡仍高达50%左右尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高NSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视！.NSAIDs对胃肠道损伤服用NSAIDs患者50％常见胃粘膜糜烂胃溃疡：10～30％20～30％溃疡出血小剂量阿斯匹林：消化性溃疡发生率29%.活动性出血的判断反复呕血，色转鲜红，或黑便频繁，质变稀薄，伴肠鸣音亢进；胃管内抽出较多新鲜血；周围循环衰竭经容量复苏未见改善，或曾一度好转又很快恶化；体位改变时出现头晕、心慌、出汗、晕厥；在补液量和尿量足够的情况下，原无肾脏疾患的患者尿素氮持续升高或再次升高；血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积持续下降，网织红细胞持续上升；门静脉高压患者原有脾脏肿大，出血后脾脏缩小，如脾肿大未缩小，提 示出血未止。.上消化道出血病情严重程度的分级 分级 年龄 伴发病 失血量(ml) 血压(mmHg) 脉搏(次/分) 血红蛋白(g/L) 症状 轻度 ＜60 无 ＜500 基本正常 正常 无变化 头昏 中度 ＜60 无 500~1000 下降 ＞100 70～100 晕厥、口渴、少尿 重度 ＞60 有 ＞1500 收缩压＜80 ＞120 ＜70 肢冷、少尿、意识模糊.上消化道出血治疗药物治疗抑酸剂：PPI、H2抑制剂促进凝血过程：VitK、止血敏、凝血酶、立止血作用于血管：垂体后叶素、去甲肾、安络血、生长抑素抗纤维蛋白溶解：氨基乙酸、止血芳酸内镜下治疗注射治疗热凝固治疗机械治疗联合治疗介入治疗手术治疗.紧急内镜检查血流动力学不稳定的高危患者或大量呕血者，经复苏稳定后，再行内镜检查心肺功能不全者，内镜检查应在血压、血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行高危患者的救治：静脉通路建立；吸氧；生命体征监护；补液扩容（合理晶体、胶体比例）；成份输血.内镜检查评分内镜检查前的预后评分系统(Rockallscore; Blatchfordscore)，为综合性评分系统，包含临 床表现和实验室参数；以往用于再出血、病死率 等的预后评估；将Blatchford评分用于UGIB内镜干预标准;Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗两种评分系统仅限研究之用，临床实用性小.Blatchford评分1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.15 表3急性上消化道出血患者的Blatchford评分 项目 检测结果 评分 收缩压(mmHg) 100~109 90~99 <90 123 血尿素氮(mmol/L) 6.5~7.9 8.0~9.910.0~24.9 25.0 2346 血红蛋白(g/L)男性 女性 120~129100~119 <100100~119 <100 13616 其他表现 脉搏100次/min 黑便 晕厥 肝脏疾病 心力衰竭 11222. *：收缩压>100mmHg，心率<100次/分；†：收缩压>100mmHg，心率>100次/分； ‡：收缩压<100mmHg，心率>100次/分中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）.中华内科杂志2005；44(1):73-76评分 2 ≥80 低血压‡心力衰竭、缺血性心脏 病和其它重要伴发病 上消化道恶性疾病上消化道血液潴流，粘附血凝块，血管显露或 喷血 0 <60 无休克* 无 无病变，Mallory-Weiss综合 征 无或有黑斑 变量年龄休克伴发病内镜诊断内镜下出血征象 3肝衰竭、肾衰竭 和肿瘤播散 1 60－79心动过速† 溃疡等 其他病变9 上消化道出血Rockall评分.Blatchford评分和内镜前Rockall评分 内镜治疗组＞未行内镜治疗组例数Blatchford 评分 内镜前Rockall评分297790 内镜治疗组未行内镜治疗组 P 10.3 7.0＜.001 3.0 2.6＜.001评分越高，内镜干预的必要性、指征越强 PangSH.GastrointestEndosc2010.Ib活动性渗血IIb血痂黏附IIc黑色基底III基底洁净溃疡出血Forrest分级IbIIcIaIa喷射状出血 IIbIIaIIa血管裸露 III.内镜下Forrest分级有利于判断预后及指导临床治疗1，2，31.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.2.ForrestJAetal.Lancet.1974;2:394-7.3.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37. Forrest分 级 内镜图片 定义 内镜下表现 与再出血关系% I 活动性出血 存在活动性出血 Ia 喷射样出血 出血非常剧烈，呈喷射样 55% Ib 活动性渗血 出血呈渗血状 II 近期出血病灶 近期明显发生过出血的溃疡 IIa 血管显露 存在没有出血的可见血管 43% IIb 附着血凝块 附着于溃疡基底部的血凝块 22% IIc 黑色基底 存在平坦的色素沉着 10% III 基底洁净 具有清洁基底的溃疡 5%.低危溃疡(内镜评估)：再出血发生率低低危患者(量表评估)：死亡率低75%以上溃疡出血患者死因为非出血相关性低危溃疡患者可能合并心肺等全身高危因素；出血可能是器官功能衰竭的终末表现区分（内镜下的）低危溃疡与低危患者.指征食管静脉曲张出血有近期出血迹象的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点 内镜止血治疗 不需内镜治疗PalmarKR.GuidelineGut 2002内镜止血.....出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量4～16ml初次止血率96%再出血发生率15.2%无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶 液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血 酶有效，但操作不简便PalmarKR.GuidelineGut2002 注射止血治疗首选1∶10000肾上腺素溶液.注射止血治疗.喷洒止血.热凝固治疗接触性：单凝探头、双凝探头、热探头非接触性：APC.APC电凝治疗.机械止血--止血夹活动性血管性出血尤其有效.止血夹止血.联合治疗（止血夹+注射）.Omeprazole N=179 安慰剂N=190 P,OR(95%)內镜治疗n, % –溃疡出血 –其它急诊介入手术止血30天再出血率30天死亡率 2815.6% 19 9 2 1 7 4 5931.1% 40 19 3 4 5 5.001,2.4(1.5-4) .002 .08 1 .37 .52 .79内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗率 LauJY,etal.NEJM2007;356(16):1631-40.荟萃分析结论内镜前使用PPI可以降低溃疡分级和减少内镜治疗率，但并不减少再出血发生率、外科手术和死亡率SreedharanA,.Gastroenterology2009. 在ForrestIIa和IIb溃疡中内镜+静脉PPI治疗优于PPI单独治疗 出 现 出血复发的可能性 静脉PPI治疗 静脉PPI治疗 + 内镜治疗内镜治疗后天数内镜治疗后仍须给予静脉内PPI治疗.首次内镜治疗后大剂量PPI有可能减少或避免再 次内镜治疗的需要 ChiuP,Gastroenterology2006 大剂量PPIVs再次内镜治疗随机对照研究结论 首次内镜治疗后 再次内镜治疗首次内镜治疗后大剂量PPI再出血率、输血率、手术率和死亡率均无差别.内镜前后大剂量PPI治疗原则内镜前大剂量PPI(80mg/bolus，8mg/hr）有助于减少镜下出血和治疗；如未行内镜检查，减少再出血；镜下止血治疗后，再应用大剂量PPI72小时，减少再出血风险。AmJGastroenterol2012;107:345–360.大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率（埃索美拉唑全球多中心研究）.50%静脉使用PPI后续用大剂量口服亚洲研究结论：奥美拉唑20mgQidX5天,再出血率下降＞奥美拉唑40mgBidX5天,再出血率由21%降至7%JavidG.AmJMed2001KavianiMJ.AlimentPharmacolTher2006ICON-UGIB：标准口服剂量的4倍标准口服剂量：20-40mg，qd-bid.溃疡出血复发可能性02154360.150.100.05 0 塞来昔布200mgBID双氯芬酸75mgBID+奥美拉唑20mgBID ChanFKLetal.NEnglJMed.2002;347:2104-2110.6个月的前瞻性、随机双盲研究,N=287塞来昔布:4.9%(95%CI,3.1-6.7)双氯芬酸+奥美拉唑组:6.4%(95%CI,4.3-8.4) P=.60 随访月数非选择性NSAID+PPIvs选择性COX-2抑制剂.选择性COX-2抑制剂+PPI再出血率（N=273）塞来昔布+艾索美拉唑:0塞来昔布+安慰剂:8.9%ChanFK.Lancet2007.出血风险比较NSAIDs>NSAIDs+PPIs>Cox-2NSAIDs+PPIsCox-2NSAIDs目前尚缺乏NSAIDs+PPIs>Cox-2NSAIDs+PPIs.何为心血管高危患者？有一种或多种心血管疾病：冠心病、高血压、高血脂、心律失常；同时合并一种或多种其他内科疾病：如糖尿病、代谢紊乱综合征、骨关节退行变；病变有一定的严重程度；冠状动脉/心率失常介入/手术治疗后：支架置入、搭桥手术；起搏器植入等。需要服用抗凝药物、抗血小板聚集药物.心血管高危人群的阿司匹林使用在发生出血后，应立即停止ASP的使用；目前尚无停用多少时间的共识意见；有研究发现 ，停用时间过长会增加心血管、脑血管不良事件通常认为，内镜下止血成功后数天，即血液动力学稳定3-5天，即应尽快使用ASP；.SungJJ.AnnInternMed2010内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？ 试验组：阿司匹林+PPI 对照组：安慰剂+PPI再出血率有变化，但无统计学差异.从而增加死亡率出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，SungJJ.AnnInternMed2010.恢复阿司匹林使用的时间＞80%的再出血发生在3天内停用阿司匹林后其抗血小板活性仍维持数天SungJJ.AnnInternMed2010PatronoC.NEnglJMed.2005建议：止血后3-5天恢复阿司匹林使用.心血管高危人群与氯吡格雷氯吡格雷的停药与恢复使用情况类似ASP+氯吡格雷的情形，可遵循上述原则氯吡格雷的特殊性使用多于心脏支架植入有关支架植入30天内停药后极易血栓形成支架种类：药物洗脱与否.GIBleedingin12months(%)有出血史的患者,ASA＋PPI效果优于氯吡格雷1ChanFK,etal.NEnglJMed2005;352(3):238-448.621087654310 9Clopidogrel 0.7*ASA+Esomeprazole*P=0.001消化性溃疡出血.阿司匹林和氯吡格雷联用可减少心血管不良事件发生率MehtaSR.Lancet2001胃肠道出血风险由0.7%升高至1.3%.心血管高危患者抗凝、抗血小板原则NSAIDs相关性出血：Cox-2+PPI;Aspirin相关性出血： 初级预防：停用 二级预防：最长停用7天+PPIAmJGastroenterol2012;107:345–360.食道胃底静脉曲张破裂出血. 食道胃底静脉曲张肝硬化病人中有50％出现食管胃静脉曲张（ gastroesophagealvaricesGOV）；GOV的病人中约有50％~60％并发大出血；GOV及出血的主要病因为门静脉高压，肝功能 储备和肝静脉压力梯度是决定GOV出血的主要 因素 中华消化杂志,2008,28(8):551-558.. 食道胃底静脉曲张的发生约40%的Child-PughA患者和85%Child- PughC发生静脉曲张；肝静脉压力梯度正常值3-5mmHg，若＜ 10mmHg，通常不发生静脉曲张；较小直径的曲张静脉以每年8%的速度发展为较 大直径的曲张静脉，有无红色征与静脉曲张增长 关系密切；静脉曲张出血的年发生率为5%-15%；中华消化杂志,2008,28(8):551-558..Overa llChild AChild BChild CPagliaroetal.,PortalHypertension:PathophysiologyandManagement,1994:72 PREVALENCEOFESOPHAGEALVARICESINCIRRHOSIS肝硬化食管静脉曲张的发生率 100 80 60 % 40 20 0.SmallvaricesLargevaricesNovarices7-8%/year7-8%/year Merlietal.JHepatol2003;38:266 VARICESINCREASEINDIAMETERPROGRESSIVELY肝硬化门脉高压静脉曲张的进展.肝硬化食管胃底静脉曲张https://gi.jhsps.org.食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗综合治疗:开通静脉通路，维持血流动力学稳定三腔两囊管压迫止血抗生素的预防性用药特殊治疗:药物治疗内镜治疗:套扎、硬化剂注射、组织胶分流术:TIPS,外科分流术Hepatology,2007,46(3):922-938..CT门脉成像(CTPortalVenography,CTPV).食道静脉曲张套扎Endoscopicvaricealligationtechnique.A,ligatingdevicecontactwithvarixB,SuctionisappliedC,releasingthebandD,Completedligation.出血中EVL直接EVL后血止.EVL一周后EIS....内镜下硬化剂注射治疗EndoscopicInjectionSclerotherapy(EIS)硬化剂种类：1%乙氧硬化醇5%鱼肝油酸钠纯乙醇其他:十四烷基磺酸钠,乙醇胺油酸盐等..胃镜下组织粘合胶注射术（氰基丙烯酸酯）.消化道出血介入治疗. 介入治疗的作用及征象作用直接显示出血部位：30%～60%明确出血原因：20%～50%征象 直接征象：造影剂外溢（出血速度〉0.2～ 0.3ml/S）间接征象：异常血管及染色（明确出血原因）.消化道出血介入治疗方法血管内栓塞明胶海绵：各部位栓塞不锈钢圈：胃、十二指肠球部、肝脏液态栓塞剂：血管畸形、胃冠状静脉等加压素灌注 弥漫性胃肠出血、门脉高压食管胃底静脉出血、血管造影阴性征象(0.2～0.4U/min)...n再出血率再手术率死亡率31例39例TAE组手术组 P 29%23.1% ＞.0516.1% 30.8% ＞.0525.8%20.5% ＞.05 血管栓塞Vs外科手术•回顾性研究 两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异 Ripoll.JVasIntervRadiol2004•弹簧圈为最常用的栓塞材料.外伤后内镜治疗.一般情况患者男性，38岁，主因“腹部外伤3小时”入院3小时前左上腹两处钝器伤，伤口长约1cm。无恶心、呕吐，无呕血、晕厥，无喘憋，无血尿。既往体健。否认药物过敏史。入院查体：BP110/70mmHg，神情，状可，双肺呼吸音 粗，双肺未及明显干湿性啰音。HR85次/分，律齐，未闻 及杂音，腹软，左上腹及中上腹轻压痛，无明显反跳痛、 肌紧张，肝脾肋下未及，左侧腹部可见约1cm伤口两处， 无渗血。肠鸣音2次/分。留观后反复呕吐鲜血，含血块，共约3000ml。.外伤情况.致伤工具.立位腹平片.腹部CT.血色素变化情况共输红细胞悬液10U,血浆600ml.内镜下检查和治疗.急性上消化道出血处理稳定生命体征，鉴别出血部位除外EGVB出血急诊内镜检查腹部增强CT血管造影外科手术治疗..