顽固性斑秃的治疗

顽固性斑秃的治疗北京大学第一医院  皮肤性病科杨淑霞  副主任医师在中日友好医院治疗，一年多的时间里，打过4次德宝松头皮封闭，口服帕夫林（一种免疫调节药物），美能，B族维生素，七叶安神片及六味地黄颗粒等药物，外涂曼迪及中日医院自制的生发酊。最后一次德宝松封闭是10年10月3日，口服药一年多一直未间断。后来在您的建议下，曲安西龙每天3片。服药20天，脱发有所控制。但是后来脱落还是很多。在治疗上，如果愿意尝试，可以同时间断给予得宝松肌注，注意病情变化和激素的副作用（主要是变胖、补钙、预防感染），然后及时减量。如果激素依赖，也只能选择安全而停激素。除了激素外，还有明确治疗效果的另一种免疫抑制剂——环孢素A，但是价格贵，也有副作用，在减量时也可能出现病情反复。还可以选择依巴斯丁，这是一种抗组胺药，日本有观察发现可以治疗斑秃，具体机制不明，安全性好。扁平疣的治疗西医治疗扁平疣多从抗病毒、增强免疫功能入手，常用阿昔洛韦、聚肌胞、病毒灵、溶菌酶等抗病毒；左旋咪唑、卡介苗、转移因子、免疫核糖核酸、斯奇康、咪喹莫特等药调节免疫功能；维甲酸类药物如维A酸、他扎罗汀和阿达帕林等促进上皮细胞的分化及生长、抑制角化过度及皮脂分泌。临床治疗扁平疣多采用联合用药，如咪喹莫特乳膏联合匹多莫德散[2]、人胎盘脂多糖联合潘生丁[3]、5%咪喹莫特乳膏联合0.05%他扎罗汀凝胶[4]、阿维A胶囊口服联合他扎罗汀凝胶外用[5]、西咪替丁、潘生丁、病毒灵口服加0.1%维A酸乳膏、酞丁安乳膏外用[6]、肌注胸腺肽联合外用0.1%维A酸膏治疗[7]等，有效率均在80%以上。j&v银屑病的最新治疗进展泰兴市皮防院  中西医结合科印利华  主任医师当今西医药在治疗银屑病的探讨已达到遗传基因，分子生物学水平，如抗体治疗：抗CD４抗体，抗CD25抗体，抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α)抗体，抗CD11抗体，Alefacept注射，抗白介素-8(IL-8)抗体，抗白介素-6受体(IL-6R)抗体，CTLA4免疫球蛋白等均与银屑病的表皮细胞分裂或凋亡有关，这些分子制剂有的已试用于临床，有一定的疗效。新型免疫制剂，如他克莫司(Tacrolimus)，雷帕霉素(Rapamycin)治疗。抗血管生成药，维生素A酸代谢阻滞剂(RAMBAS)--利阿唑(Liarozole)，酪氨酸磷酸化抑制剂--Tyrphostins等等疗法进展很快。但尽管如此，中医药疗效仍是肯定的。寻常型银屑病的内治　　1.血热风盛证：银屑病初起时，躯干及四肢头皮甚至面部，散发红色斑丘疹，小如粟米、大如蚕豆。日久可以扩大成片，有的可相互融合、此时颜色鲜红或肉红色，表面鳞屑不多、有"同形反应"、痒而不甚。全身症状可见咽干口渴、咽痛，大便干，尿黄，舌红苔黄或黄腻，脉弦滑。治疗则应清热凉血，祛风解毒。已故名老中医朱仁康研究员曾研制一方，名"克银一方"，药味：土茯苓30克、忍冬藤15克、北山豆根10克、板蓝根15克、草河车15克、白鲜皮15克、威灵仙6克、甘草6克(《朱仁康临床经验集》)。大便干加大青叶10-15克。皮疹红而热口干加生地15-30克、丹皮15克。尿黄加白茅根15克。此方于20世纪80年代已研制成丸剂(蜜丸及水丸)，商品名"克银丸"，为我国第一个卫生部级批准上市的中成药。此丸药适用于进行期及初步稳定期的寻常型银屑病。 　　2.风热挟湿证：进行期及初步稳定期的寻常型银屑病皮疹红或淡红，皮疹表面有鳞屑，而其周围有0.2-0.5cm宽的淡红色晕(Woronoffring)或肿胀，舌胖淡红，苔白腻，治宜清热解毒。方用凉血解毒汤(《赵炳南临床经验集》或龙胆泻肝汤(《和济局方》)加减。凉血解毒汤：犀角(临床上凡用犀角之处，犀角均用水牛角、羚羊角或羚羊角粉代替)、生地、银花、莲子心、白茅根、天花粉、地丁、栀子、蚤休、甘草、黄连、生石膏。龙胆泻肝汤：龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、车前子、泽泻、当归、木通、生地、甘草。皮疹红而肿(浸润)甚者可加萆薢、白茅根；舌苔腻黄者加藿香、佩兰、砂仁、苡米等；风盛鳞屑多而痒者加白鲜皮、地肤子、苦参；皮疹红甚者加紫草、槐花、生地榆；兼有扁桃腺炎者加板蓝根、射干、牛蒡子；大便秘结不爽者加大青叶、苍术等。 　　3.血虚风燥证：病变到稳定期，皮疹平扁淡红，表面干而脱屑，时有痒。治宜清热解毒、养血润燥，方用朱仁康"克银二方"。药味：生地30克、元参15克、丹参15克、麻仁10克、大青叶15克、北山豆根10克、白鲜皮15克、草河车15克、连翘15克(《朱仁康临床经验集》)。皮屑多而燥痒者加石斛、玉竹；血虚兼有瘀者(皮损暗红而干，舌暗红或暗紫)加郁金、三棱、莪术。 　　4.血瘀风盛证：银屑病的慢性状态，躯干四肢大小不等的斑块状损害，其境界清，暗红，表面附有片状或碎片状鳞屑，病变久置而不动，常因疾病的反复发作或是长久使用凉血解毒药所致血凉凝滞，皮损呈斑块型。治宜活血化瘀兼以清热解毒。方用血府逐瘀汤(《医林改错》)、全虫方(《赵炳南临床经验集》)、当归饮子(《医宗金鉴》)加减。血府逐瘀汤：桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桂枝、柴胡、枳壳、甘草。全虫方：全蝎、皂刺、皂角、白蒺藜、槐花、威灵仙、苦参、白鲜皮、黄柏。当归饮子：当归、熟地、白芍、川芎、首乌、黄芪、荆芥、防风、白蒺藜、甘草(本方亦可用于血虚风燥证)。 　　以上是寻常型银屑病常见的四种证型。由进行期--血热，稳定期--血热、血热挟湿，消退期--血虚、血瘀，诸阶段中均兼有风证--鳞屑及痒。临床用药应分阶段辨证用不同的方药加减，对证治疗，以达到治疗效果。　　寻常型银屑病在治疗时应抓住几个关键：第一，抓住早期，早期发病以血热为主，合理的清热解毒凉血，病则顺势而消；第二，要注意病灶(诱发原因)，特别是早期的上感和扁桃腺炎，应合理地使用清热解毒药；第三，注意滋阴养血，血热证在施用凉血、清热解毒药的同时，应适当应用滋阴药，如生地、旱莲草、石斛、百合、玉竹等，以防血热伤阴而恋邪，为后期皮损的完全恢复打好基础；第四，不能无限度地使用凉血清热药，要根据病人胃肠道的承受能力而合理应用。长期无限度地使用苦寒清热凉血药，一方面会损伤脾胃，另一方面又可能造成血瘀而形成斑块，皮损则永固不退。 　　斑块型寻常型银屑病是银屑病中的难治者，消除斑块当以活血化瘀、祛风、解毒之法。本院在科研工作中拟有两个治疗斑块型银屑病的方剂：丹蛇解毒(1)方*(丹参、乌蛇、赤白芍、草河车、石斛、郁金等)和丹蛇解毒(2)方*(丹参、萆薢、土茯苓、草河车、白花蛇舌草、赤白芍、苍术等)。如果斑块顽固、长久不退可加三棱、莪术、鸡血藤、雷公藤。皮损固着于皮肤内，平凹而内钳则加当归、生熟地、益母草、川牛膝等。我科研究生课题，将活血化瘀、清热解毒中药(方)与西药迪银片合用，观察8周疗效，总有效率94.29%，临床治愈显效率62.8%。脓疱型银屑病，中医的病因病机为湿热化毒证。除皮疹外，尚见身热口渴，面赤，唇干，心烦易怒，便秘，尿赤，舌红绛，苔黄腻，脉滑数。治宜凉血清热解毒，方用普济消毒饮，五味消毒饮加减。普济消毒饮(《东垣十》)：黄芩、黄连、甘草、元参、连翘、板蓝根、马勃、牛蒡子、薄荷、僵蚕、升麻、柴胡、桔梗、陈皮。五味消毒饮(《医宗金鉴》)：银花、野菊花、公英、地丁、天葵。热毒甚脓疱多时加三棵针，瘙痒加白鲜皮、苦参，干燥而痒加生地、丹皮，热甚大便干加玄参、麦冬、大青叶、紫草等。关节病型银屑病的出现，常因风寒湿邪侵及肌肤，痹阻经络，风燥伤血，气滞血瘀而关节不利，皮肤上多为斑块状银屑病。治疗宜早不宜晚。中医药以搜风除湿，解毒祛痹法医治，方用桂枝芍药知母汤或独活寄生汤加减。桂枝芍药知母汤(《金匮要略》)：桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草、知母。独活寄生汤(《备急千金要方》)：独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、地黄。关节痛加鸡血藤、雷公藤、络石藤、秦艽、威灵仙等。上肢甚者加片姜黄、海风藤；下肢甚者加防己；关节变形者加透骨草、全蝎、蜈蚣、蝉衣等。银屑皮损重者加丹参、萆薢、乌蛇等。症状长期不消者，在密切观察下可试用乳香、没药、三棱、莪术。　红皮病型银屑病为银屑病最严重危急的一型，可由其他各型转化而来，亦可为原发性红皮病型银屑病。中医在治疗本病时，重视审证求因，证属热毒伤阴，治宜凉血清营，滋阴解毒。方用清营汤、犀角地黄汤加减。清营汤(《温病条辩》)：犀角(水牛角或羚羊角代替)、生地、竹叶、银花、连翘、黄连、元参。犀角地黄汤(《千金要方》)犀角、生地、赤勺、丹皮。清热解毒凉血时，应予以滋阴养血之品。常用的清热解毒药有蒲公英、地丁、白花蛇舌草、三棵针、龙葵等。常用的滋阴养血之品有生地、女贞子、旱莲草、丹皮、丹参、赤白芍等。雷公藤与雷公藤多苷的合理使用，它有抑制红皮病进一步扩展的药效，雷公藤多苷是目前市售的成品药，每片含提取物10mg，内服每次1-2片，每日三次。它有激素样作用没有激素的后期副作用。中国中医研究院广安门医院皮肤性病科早已内部使用的治疗湿疹皮炎的中药膏有：加味五石膏、湿疹膏、湿毒膏、玉黄膏、五倍子膏等，应用于不同阶段的银屑病均有效。现在正在研究开发的青年课题"莪倍霜"治疗斑块型银屑病，其疗效与当前西药"达力士"软膏(钙铂三醇)的疗效相近。白癜风临床治疗新进展沈阳军区总医院  皮肤科张士发  主任医师教授一、 药物疗法：      （一）内服药物：     （1）皮质类固醇激素：口服泼尼松龙，每日1次，早餐后顿服。第三个月后剂量减半，第四个月后再减半，效果良好。其中限局型>节段型>泛发型，男性优于女性，15岁以下者优于15岁以上者，病程小于2年优于大于2年者，面部、尤其是口周效果最好，近1/4的患者皮损仍可发展[1]。每周连续两天口服10mg地塞米松，停药5天为一个疗程，最多不超过24周。经过平均18.2周的治疗，多数进展期的患者病情停止发展，有些患者色素有所恢复[2]。甲泼尼龙（8mg/kg）静脉滴注（30分钟）滴完，每日1次，连续3天。如果患者耐受良好，4周和8周后重复治疗。治疗期间激素的副作用较多,但一般不影响治疗。大剂量皮质类固醇激素冲击疗法可作为进展期泛发性白癜风的一种治疗方法[3]。     （2）中医中药：实验研究表明，8-甲氧补骨脂（8-MOP）对酪氨酸酶有激活作用，一些中药如赤勺、川芎、黄芩、女贞子、乌梅、降香的作用强度与8-MOP基本相同，为筛选治疗白癜风的中药提供了依据。中医将白癜风分为血气不和型、湿热蕴脾型、肝郁气滞型、肝肾不足型、脾肾虚阳型和经络阻滞型共6型，进行辨证施治，以达到平肝熄风、疏肝理气、祛风散瘀、清热燥湿、调和气血、促进微循环等，也受到较好效果[4]。            （二）外用药物： 1.适确得霜：国内报道成人总有效率为80%~98%，且副作用很小。儿童总有效率为50%，可能与儿童用药不配合有关。儿童用药建议在3个月以内，以免发生皮肤萎缩等副作用。      2.0.5%氮芥酊：其中可以加入地塞米松等以增强疗效和减轻局部刺激。但有报道外用氮芥诱发皮肤鳞状细胞癌，虽为个案，也应引起注意。       3.喜树碱酊：总有效率近74%。副作用为轻度瘙痒、肿胀、烧灼感等，不影响治疗。       4.10%乌梅酊和补骨脂醑：二者的治愈率和总有效率相似。       5.鲜白头翁叶汁外涂治疗白癜风，效果与外用补骨脂酊相同。       6.二羟基丙酮作为着色遮盖剂，可以使皮损部位暂时着色，掩盖皮损[5]。     （三）局部封闭：如局部皮损内注射黄体酮、神经生长因子、醋酸确炎舒松-A或得宝松等，疗效较好，简便易行，但注射皮质类固醇激素应注意皮肤萎缩等局部和全身副作用。二、 物理疗法：      （一）物理刺激：可用牙钻砂轮磨削去除皮损处表皮，或采用激光、冷冻方法治疗白癜风。      （二）光疗：现在一般都采用联合光疗，这是目前治疗白癜风最有效的方法，PUVA和PUVB的疗效相同，但对播散性白癜风疗效中等。联合光疗有如下几种方式：（1）8-MOP、5-MOP或三甲基补骨脂素（TMP）与UVA联合治疗白癜风，三者当中TMP的光毒性最小；（2）凯林联合UVA：效果与PUVA一样有效，且无光毒性，但可引起1/3患者转氨酶升高；（3）苯丙氨酸联合UVA；（4）伪过氧化氢酶和钙联合UVB；（5）外用丙酸氟替卡松联合UV-A；（6）钙泊三醇联合UV-A：钙泊三醇可通过1,25-二羟维生素D3受体来调节该摄取而促进黑素合成，提高PUVA照射治疗白癜风的疗效。由于钙泊三醇具有对UVA和UVB的光保护作用，所以建议光疗前1天晚上使用，次日清晨光晒10分钟。一般6~12周色素开始恢复。副作用仅少数人有轻度刺激[6]；（7）维生素E提高PUVA的治疗效果。  三、移植疗法：包括自体植皮（自体表皮移植和自体皮片移植）、黑素细胞移植（自体黑素细胞移植和异体黑素细胞移植）等。（一）自体疱皮移植治疗白癜风：自体表皮移植比较适合于静止期的局限型和节段型白癜风，如伴有甲亢等自身免疫性疾病的白癜风患者，不宜进行植皮术，而应进行系统治疗。自体表皮移植具有见效快、疗程短、治愈率高，愈后不留瘢痕等优点，但表皮细胞移植后可能出现色素颜色不均、色素出现缓慢、色素范围不扩大或色素消退等现象，可以在表皮移植成活后用PUVA照射。如PUVA或UVB照射前2小时口服中药如白芷和补骨脂等，色素出现时间和色素扩张恢复时间则可大大提前。1．自体疱皮制备方法：制备健康表皮可采用物理发疱法、生物发疱法或联合发疱法。如液氮冷冻发疱法、负压吸引发疱法、斑蝥制剂发疱法或PUVA发疱法。负压发疱法的优点为所取皮片大小一致，患者无痛感或仅有微痛感，无需麻醉，术后供皮区和受皮区无瘢痕，缺点是手术时间长（尤其是发疱过程），所取皮片数目有限，操作麻烦。生物发疱法的优点是手术时间大大缩短，患者供皮区仅有轻微灼痛感，皮片面积大，可根据需要取不同形状的皮片，术后供皮区和受皮区无瘢痕，缺点是受皮区需要浸润麻醉后磨削。      2．皮损表皮去除方法：皮损处的表皮去除方法多采用机械磨削法和激光法，机械磨削法使用较早、技术成熟且应用普遍，但脉冲铒-钇钕石榴石激光磨削的优点在于受皮区出血少，易于控制、快速、简便，且适用于表面不平坦的部位，如乳头、耳垂等[7]。也有人应用CO2激光或电离子方法去除皮损表皮，效果同样较好。 3．注意事项：（1）吸疱初始压力应低，避免血疱形成。（2）术后7~10天加压固定，避免接触水。（3）腔口、毛发和发际边缘处表皮不容易固定，不宜采用此方法。（4）皮脂溢出旺盛部位，尤其鼻周、额部等处因皮脂过多而影响加压包扎效果，应予注意。（5）最好选择在静止期治疗，且部位平坦。（6）移植皮片的时间应小于2小时，以降低感染机会，增加皮片存活率。另外，如果加用黑素生成素，能刺激黑素细胞生成，提高皮片成活率。（二）皮片移植治疗白癜风：口唇、眼睑等部位的表皮移植皮片不容易固定，影响皮片成活。应用超薄皮片移植、缝合固定，可以提高移植成功率，甚至100%成活。（三）黑素细胞移植治疗白癜风：1．自体黑素细胞移植：1992年开始，有人用含角质形成细胞的非培养黑素细胞移植治疗白癜风，效果非常好，治愈率可达100%。通过吸疱取表皮，进行体外细胞培养，再将细胞悬液注入皮损水疱内。但需要注意的是，直径1cm的水疱内移植的黑素细胞数量如小于5×105则不会产生色素。因为体外培养可将黑素细胞的数量扩增10~100倍，且移植后色素分布均匀，因此应用前景广阔。2．同种异体黑素细胞移植：因为正常人的黑素细胞抗原性较弱，在正常情况下不表达或底表达MHCII类分子，但随着体外传代次数的增加而表达增高[8]，因此用底传代次数的黑素细胞移植时不易被排斥，效果较好，是今后的一个发展方向。3．组织工程皮肤移植：随着医学的不断发展，通过体外培养含有黑素细胞的组织工程皮肤，可以利用很小面积的自体表皮，培养出较大面积的表皮，以满足表皮移植的需要，也是今后的一个重要发展方向[9]。特应性皮炎（湿疹）治疗新进展全网发布：2011-06-2320:27 发表者：田涛 5776人已访问特应性皮炎（湿疹)是一种慢性复发性、炎症性皮肤病，且发病率不断增高，在发达国家儿童罹患率为10-20%，成年人1-3%，具有遗传易感性特点。目前其发病原因及发病机制尚未完全明了，且无满意的治疗方法。近年来随着分子细胞免疫学及分子生物学的快速发展，对AD的发病机制有了新的认识，从而针对其发病机制出现了新的治疗药物及方法。一、系统性用药（一）单克隆抗体治疗：研究证实AD具有明显的免疫学异常，包括免疫细胞的活化、细胞因子释放及免疫球蛋白异常等。针对这些免疫学异常，利用特异性抗体中和、封闭或免疫调节己成为有希望的治疗AD的策略。特别是近年来随着基因工程抗体技术的发展与逐步成熟，抗体疗法己从实验研究向临床过渡，展示出良好的前景。1．抗CD4抗体：CD4分子主要位于T细胞表面，通过与MHCⅡ类分子相互作用参与T细胞的活化。激活的T细胞通过分泌细胞因子而导致AD炎症反应。Takiguchi等用依法利珠单抗治疗10例重型AD患者，患者除了有轻度感冒症状等不适外，无其他严重不良反应，并且取得了显著效果。2．抗CD25抗体：IL-2为T细胞生长因子，可促进T细胞的增殖和细胞因子的产生。抗CD25抗体通过封闭CD25分子．阻断IL-2的生物学活性而抑制T细胞的活化与增殖。Kagi等用抗CD25嵌合抗体Basilixiniab联合环抱素A，治疗1例对包括环抱素A在内的多种药物抵抗的重度慢性AD患者，给予Basiliximab20mg静脉注射，治疗4d，环饱素A150mg口服。用药后患者获得满意结果，其SCORAD积分从68.6下降至14.25，在治疗过程中未发生任何不良反应。因Basiliximab只选择性的作用于IL-2R的α链，不参与激活细胞的信号传导，与其他选择性较差单抗相比，其副作用较小。3.IgE拮抗剂：IgE可介导多种炎症过程，是AD及其他特应性疾病的发病基础，它可增加炎症介质及细胞因子的释放，促使炎症细胞渗透入皮损部位，因此阻断IgE的生物学活性．可有利于AD炎症的恢复。Omalizumab为种重组人源化单克隆抗体，临床试验表明该抗体可抑制IgE与其效应细胞上的受体结合，降低B细胞对抗原刺激的反应及IgE的合成，且该药安全耐受。这些结果表明IgE特异性抑制剂可为哮喘,AD及其他相关疾病提供一种新的疗法。（二）免疫抑制剂：1．环孢素A(CyclbsporineA，CyA)：其作用机制是抑制T细胞活化过程中IL-2基因的转录。环孢素与细胞内受体环孢亲和素结合形成复合物，再与钙调磷酸酶结合，影响T细胞特异性转录因子（NF-AT）的活化，从而抑制细胞因子的产生。研究口服CyA(5mg／kg／d)治疗对常规药物抵抗的严重AD患者，有确切的疗效。一般用药1周内见效，2周内疗效最明显，之后开始减量，在减量过程中可配合一些辅助治疗，如UVA或UVB照射，以防止病情的反跳。Bunikowski等在一项前瞻性、开放性试验中，开始采用低剂量CyA(2.5mg／kg／d）治疗10例严重的AD患儿，然后逐渐增量至5mg／kg／d，连用8周，结果患儿的SCORAD积分一下降35%，血中IL-2,IL-4及IL-13明显下降，随访4周无1例复发。尽管口服CyA治疗AD有效，但停药后部分患者仍复发，且其不良反应相对较大，尤其是肾损害和高血压。故目前只限于对其他治疗无效的严重AD患者。2.麦考酚酯(mycophenolatemofetil,MMF)：商品名“晓悉”是麦考酚酸吗琳乙醋的简称。麦考酚酸于1898年自青霉培养基中首次分离，其作用机制是特异性抑制淋巴细胞的次黄嘌呤核苷酸脱氢酶的活性而抑制鸟嘌呤核苷酸的合成，从而抑制淋巴细胞核酸的合成及细胞的增殖，达到免疫抑制效果。Grundmann-Kollmann等用MMF治疗10例中重度、对常规治疗抵抗的AD患者，给予MMF1g口服，每日2次连用4周，第5周减量至每日0.5g，连用4周。在治疗的第4周，所有患者的严重度指数明显下降（F<0.5)，第8周患者的SCORAD积分下降74%，在整个治疗过程中，患者耐受良好，未观察到明显的不良反应，1例因患疱疹性视网膜炎而停止用药，随访20周，无1例复发。MMF同其他免疫抑制剂相比，肝、肾毒性较小，骨髓抑制作用轻微，不需进行血浆浓度的检测，常见的不良作用是胃肠道反应及中性粒细胞减少。但其费用较高，限制了它的广泛及长期使用。3.来氟米特（Leflunomide）最初是一个作用于T-细胞的免疫调节剂，它的有效代谢物抑制人类二氢乳清酸酶脱氢酶，从而影响嘧啶合成。有证据表明来氟米特嗜酸细胞趋化因子的趋化。目前为止，只有Wozel等，病例，显示对皮肤症状有改善。（三）免疫调节剂：‘1．干扰素一γ：AD是以Th2细胞介导的免疫反应性疾病，表现为血清IgE水平增高,IL-4及IL-5表达上调，IFN-γ下调。研究发现IFN-γ可抑制IL-4介导的IgE的产生，诱导初始T细胞向Thl细胞分化，降低IL-4及IL-5表达，并抑制Th2细胞增殖。临床多中心研究显示；IFN-γ，治疗中重度AD患者有明显的效果。一项多中心、随机、双盲对照试验结果表明：40例中重度AD患者用IFN-γ每日50μg/㎡皮下注射，治疗12周，与43例对照组比较，治疗组45%患者病情改善50％以上，而对照组只有21％患者取得相同疗效。研究证明，IFN-γ，对于血清IgE及外周血中嗜酸粒细胞相对较低的AD患者疗效更明显，而对于血清IgE水平较高者效果欠佳。Noh等研究发现、治疗前血清IgE水平低于1500IU/mL或外周．血中EC低于9％的AD患者，临床症状改善最明显，治疗早期即可表现为瘙痒、红斑水肿明显减轻。IFN-γ皮下或肌内注射给药，在大部分患者可引起感冒样症状，如头疼、肌痛、寒战等，部分患者可有恶心、呕吐、腹泻等，肝功损害少见。该药无蓄积作用，且停药后上述症状体征可逐渐消退。IFN-γ，尽管安全有效，但其费用较高，故限制了在AD中的广泛应用。2.静脉内大剂量免疫球蛋白注射(HdIVIG)：目前IVIG治疗AD的确切机制尚未完全明了，其可能的机制为：①阻断脾巨噬细胞表面的FcR;②抑制补体介导的免疫损伤；③调节细胞因子及其拮抗剂的产生；④中和毒素及循环的自身抗体；⑤阻断Fas介导的细胞凋亡；⑥抗T及B淋巴细胞的增殖作用；⑦增加糖皮质激素受体结合亲和力。研究证实，HdIVIG治疗重型、对激素有依赖性的AD患者有确切疗效。Huang等在一项对照研究中，共治疗5例7一12个月的重型AD患者，治疗组给予免疫球蛋白（每月2g／kg)静脉注射，连用3次，对照组不用免疫球蛋白。结果显示，治疗组的SCORAD积分明显降低，其血清中ICAM-1(细胞间粘附分子）,ELAM-1(内皮细胞粘附分子）,ECP(嗜酸粒细胞结合蛋白）明显下降，差异有显著性。Noh等用免疫球蛋白与生理盐水对比静脉注射治疗40例AD患者，3周观察结果，患者症状明显改善，外周血中白细胞计数及血清IgE水平明显下降，血清中可溶性CD5浓度增加。研究还发现，单用HdIVIG治疗儿童型AD,其有效率高达90%，而成人仅达48%,但作为辅助疗法对皮质类固醇抵抗的AD成人患者可提高疗效。HdIVIG不良作用轻微，一般发生在注射后30一60min内，如面红、头疼、呕吐等，可自行消退。目前HdIVIG治疗AD的试验研究仍处于探索阶段，希望能通过双盲、随机、对照临床试验来进一步验证其疗效及安全性。（四）抗细菌及抗真菌治疗：AD可因皮肤真菌、细菌、病毒感染而恶化。研究证明100％的AD患者皮肤上定植金黄色葡萄球菌，并且65％的金黄色葡萄球菌可释放肠毒素A和B，这些外毒素可作为超抗原显著激活T细胞，促进其增殖和分泌细胞因子，诱导嗜硷粒细胞和肥大细胞脱颗粒、释放组胺，加重瘙痒及炎症反应，因此对于有感染征象，如皮损有脓痂或渗出明显，或皮损查菌阳性的AD患者有必要应用抗生素。若皮损面积小，局部外用抗生素，如匹罗莫星软膏；如皮损面积较大，则系统给予抗生素，金黄色葡萄球菌对青霉素或红霉素产生耐药，最好口服头抱菌素或双氯青霉素，成人0.25g，每日4次，儿童按25一50mg／kg／d，给药，分2次服用。糠秕马拉色菌是一种常驻皮脂丰富区的亲脂性酵母菌，这些菌可作为抗原介导IgE的过敏反应，AD患者尤其头面部受累者血中常可检测到针对此菌的IgE。系统或局部应用抗真菌药物，尤其是唑类衍生物如酮康唑,治疗AE可取得明显效果，部分原因是其杀菌作用。但近期研究发现，抗真菌药物治疗AD可有新的作用机制，如酮康唑可抑制5一脂氧合酶的活性，从而抑制白三烯的合成，抑制巨噬细胞产生反应性氮氧自由基等还可抑制单核细胞的增殖，抑制Th2型细胞因子(IL-4,IL-13)产生或上调Thl型细胞因子（IFN-γ）的表达。Back等在一项随机、双盲、安慰剂对照试验中，口服酮康唑(200mg／d)治疗15例成人AD患者（其血．中均可检测到糠秕马拉色菌的特异性抗体）3个月，对照组不用该药。治疗结束后，患者血中糠秕马拉色菌的特异性IgE及血清总IgE水平下降，临床症状改善。因此对皮损中可检测到白念珠菌或糠秕马拉色菌或血清中有糠秕马拉色菌特异性抗体的AD患者应系统给予抗真菌治疗。 （五）白三烯拮抗剂：白三烯(LT）在AD发病中起着重要的作用，体内外研究发现AD患者血中白三烯水平明显升高，皮下注射LTB4可引起皮肤风团和炎症反应。LTC4,LTD4及LTE4可引起气管收缩、血管痉挛，使血管壁通透性增高；LTB4为化学趋化因子，可促进白细胞的粘附、聚集，使细胞因子及IgE增加。目前用于治疗AD的白三烯拮抗剂有两类:LT受体拮抗剂和LT合成抑制剂，前者是半胱氨酸白三烯（LTC4,LTD4及LTE4）受体拮抗剂，可竞争性地与半胱氨酸受体结合，从而阻断白三烯的生物学作用，如札鲁司特（zafirlukast）和孟鲁司特（montelukast)；后者为5-脂氧合酶抑制剂，作用于白三烯合成通路的早期阶段，可抑制所有白三烯的合成，如齐留通（zileuton)。己有报道LTD4拮抗剂可消除LTD4引起的风团和潮红，改善AD患者的皮肤表现。Carucci等191用札鲁司特治疗4例大面积（25％一70%）受累、对常规药物抵抗的AD患者，给予札鲁司特20mg，每日两次，治疗2周，症状及体征明显改善，皮损面积减至0一15％，但该药只能达到短期疗效，不能有效控制复发，经过几个月的治疗，患者难情恶化，又改用常规疗法。Woodmansei等用齐留通治疗6例中度AD患者给予600mg，每日4次，共治疗6周，二例患者症状得到明显缓解，而其他患名效果不明显。体内外试验表明AD患名血中LTB4升高尤为突出，它在AD发病中可能起着重要的作用，目前工,LTB4受体特异性拮抗剂正处于研究阶段。 二、光疗（一）UVA：研究证明，UVA1(340－400nm）照射在治疗重型、泛发性AD中起着重要的作用，该疗法与局部应用糖皮质激素有同等疗效。UVA1照射可导致T细胞调亡，抑制细胞因子的产生，使真皮血管内皮细胞及角质形成细胞表达ICAM-1下降。Dittmar等在一项随机、对照、前瞻性试验研究中，比较了高剂量(80～130J/m2)、中剂: (40～60J/m2）及低剂量(20J/mz)UVA1在治疗急性AD患者中的效果。发现高剂量组与中剂量组均可明显改善患者的症状，降低其SCORAD积分，两者差异无显著性，而低剂量组疗效不显著。因此使用中剂量UVA照射，可防比照射导致的皮肤老化，降低肿瘤的发生。（二）窄波UVB(311一313nm)：为近几年来发展起来的一种新疗法，并得到了广泛的应用。较多的临床试验已证实其在治疗AD中的疗效及安全性，该疗法与PUVA有相同疗效，但与宽波UVB相比其致癌性下降。Hjerppe等用窄波UVB与UVAB左右自身对照治疗10例成人AD患者，每周3次，共治疗6周。结果显示UVB照射可明显改善临床症状，两者差异无显著性，但UVB在减轻瘤痒方面明显优于UVAB.（三）体外光化学疗法（Extracorporealphotochemotherapy,ECP)：其作用机制是诱导T细胞的凋亡，该疗法在预防器官移植排斥反应中正发挥着重要作用。Richter等用ECP治疗了3例重型难治性AD患者，隔周1次，共治疗10次，结果两例患者皮损的严重积分明显下降，其血清中嗜酸粒细胞结合蛋白及IgE降低，临床完全缓解达8一12个月，1例出现恶化而停止治疗。Prinz等为确定长期ECP治疗严重AD的疗效及安全性，用ECP治疗了14例红皮病型AD患者，共治疗12次，10例对ECP反应良好，4例完全治愈,5例炎症明显改善，皮肤积分下降了75%，多数患者血中CD4T细胞,CD4和CDS阳性细胞百分比及血清中IgE明显下降，在整个治疗过程中未观察到明显不良反应。三、外用药物（一）他克莫司(tacrolimtis,FK506)于1984年首次从链霉属的液体培养基中分离得到，该药与环抱素A具有相同的生物学活性，但结构不同，其作用机制是进入细胞后与胞浆蛋自FK-BP结合，进而与钙调磷酸酶结合，抑制其活性，阻止NF-AT进入胞浆，从而阻断IL-2转录，抑制T细胞释放工IL-2,IL-3,IL-4,GM-CSF,TNF-α等，同时还抑制组胺,5-羟色胺及白三烯的释放。目前他克莫司多局部用药，由于其分子量较小，易渗透入皮肤，因此外用浓度比环抱素A小10一100倍。日本首先于1999年批准他克莫司软膏治疗AD。为验证其疗效，欧洲首次进行了一项大规模、双盲、安慰剂对照、多中心临床试验，共治疗213例AD患者，取得了显著疗效。Paller等在一项多中心、随机、双盲多组平行对照试验中，分别用0.03%,0.1％及赋形剂治疗2一15岁的受累面积＞10％的AD患者，结果治疗组取得显著疗效，瘙痒减轻甚至消失，EAST积分增加，与对照组相比差异有显著性，而0.03％和0.1％疗效无差别。他克莫司不良反应轻微，以局部皮肤灼热感最明显，发生率为31%～61%，另有红斑和瘙痒，但均与用药剂量有关，并为暂时性。与皮质类固醇相比，其穿透力相对较差，但长期使用不会引起皮肤萎缩或系统吸收，并且可使用于任何年龄及任何发病部位，如面颈部。（二）匹美克莫司（pimecrolimus,ASM981)：为一种新型免疫调节剂，属于子囊素（ascomycin）衍生物，该药可抑制T细胞活化及释放细胞因子，抑制肥大细胞及IgE诱导的5-羟色胺的释放，具有较强的抗炎和免疫调节作用。该药分子量较大，不能透过正常皮肤，但可有效的渗透到皮损部位而发挥局部作用。目前主要外用该药来治疗AD。VanLeent等用0.1%匹美克莫司软膏与安慰剂刘比治疗AD患者，在16例每天用药2次患者中，治疗2d后局部皮损的ADSI下降18.5%，与对照组相比差异有显著性(P=0.008)，治疗3周后，治疗侧与对照侧ADSI下降分别为71.9％和10.3%(P<0.001)。18例每日用药1次的患者疗效较差，治疗期间无1例发生局部和系统不良反应。Wahr等在一项随机、双盲、对照长达I年试验中，治疗713例AD患者，治疗组给予1％匹美克莫司软膏，对照组给予传统药物，用药1年，结果治疗组症状及体征明显改善，所有患者病情稳定，且在治疗过程中未见到不良反应。早期使用1％匹美克莫司软膏可有效防止AD病情发展，且效果稳定。匹美克莫司软膏以其独特的疗效和低的毒副作用，有可能成为治疗AD的一线药物。(三）辣椒辣素（capsaicin)：为天然的植物碱，可抑制P物质参与的炎症过程。目前辣椒辣素己用于痒疹、银屑病的治疗并取得较好的效果。动物实验表明，0.025％辣椒辣素可显著的改善AD皮损，减轻瘙痒，一长期使用无不良反应。（四）多塞平搽剂：多塞平为三环类抗抑郁药，是HI,H2及毒覃碱受体阻断剂，目前已被正式批准作为外用药治疗AD。局部使用多塞平可显著减轻实验性瘙痒。在一项双盲赋形剂对照试验中，外用多塞平治疗270例AD患者，取得显著疗效，患者瘙痒明显减轻，皮损改善。但使用面积必须＜10％以防发生系统性吸收。（五）磷酸二酯酶(PDE）抑制剂：近期研究证明，AD患者白细胞中cAMP-PDE活性明显增高，从而使细胞内CAMP降解加速，导致B细胞生成IgE增加，组胺、前列腺素,IL-10及IL-4增加。PDE抑制剂如R020-1724、咯利普兰（rolipram）可减少AD患者单核细胞产生IL-10和PGE2,，使淋巴细胞IgE合成水平，IL-4产生和嗜硷粒细胞释放组胺水平降至正常，并可抑制TH2细胞分泌IL-5。系统性服用PDE抑制剂可引起较大不良反应如恶心、呕吐，故目前多主张局部用药。如外用R020-1724已成功治疗多例AD患者。Hanifin等在一项双盲、左右侧自身对照的试验中，外用CP80633(4型PDE抑制剂）治疗20例AD患者，每日用药2次，共治疗28d。用药3d后，炎症反应明显减轻，治疗结束后，患者SCORAD下降，在治疗过程中未发生不良反应，可以长期使用该药安全有效。（六）改善皮肤屏障的药物：AD患者皮肤屏障功能受损，经皮水丢失增加，表现为皮肤敏感性高且较为干燥。研究发现这主要与角质层内神经酰胺类物质减少有关。目前使用的保湿剂及润肤剂不能纠正角质层内神经酰胺的缺乏。因此，外用含神经酰胺类的药物，可望改善皮肤屏障功能。Chamlin等在一项研究中使用主要含神经酰胺的润肤剂作为辅助药物治疗24例顽固性AD患者,3周后22例患者临床症状明显改善，经皮水丢失值明显下降，角质层水合度和粘合度渐趋于正常，这些结果表明，神经酰胺类润肤剂作为一种辅助疗法，可有效改善AD皮肤屏障功能。四、特异性免疫治疗（specificimmunotherapy，SIT）关于SIT用于治疗AD，是加重还是减轻特异性皮炎的争论由来已久。以往注射SIT和舌下特异性免疫治疗（SLIT）治疗特异性皮炎的安全性和有效性的双盲安慰剂对照研究很少；但是，最近一些关于SIT用于AD治疗的研究文献和最新的对照研究的系统评价报告，提供了非常乐观的结果。对AD病人实施SIT后，不仅改变了疾病的免疫进程，同时改善了临床症状，减少了药物用量，多数SIT被证实对AD治疗产慢性荨麻疹的药物治疗进展胡敢  副主任医师副教授重庆医科大学附属第二医院  皮肤科一、组胺H1受体拮抗剂西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定、阿伐斯汀、特非那定、贝托斯汀、依巴斯汀、咪唑斯汀、非索非那定、诺司咪唑、阿司咪唑等。二、白三烯受体抑制剂   白三烯受体抑制剂，如孟鲁司特、扎鲁司特；联合地氯雷他定5mg和孟鲁司特10mg，每日1次。三、环孢素(CyclosporinA)   环孢素(CyclosporinA)是霉菌（Tolypocladiuminflatum）生成的一种脂溶性环状十一肽化合物。可选择性作用于T淋巴细胞活化初期并抑制活化后的辅助性T细胞合成白介素2(IL??2)，抑制淋巴细胞合成干扰素。结论是低剂量短期应用环孢素治疗慢性荨麻疹可获较好的疗效，顽固慢性荨麻疹在抗组胺类药物治疗不太理想时可使用环孢素治疗。环孢素4mg?kg-1?d-1，疗程分别为4周和12周。四、激素类A组服用西替利嗪10mg，每日1次，司坦唑醇2.5mg，每日2次，结论是对于慢性顽固性荨麻疹患者司坦唑醇是一安全有效的辅助治疗。五、中医中药龚勤［13］用消荨汤治疗慢性荨麻疹16例取得满意的效果，16例中仅有1例复发；吴海斌［14］等用穴位埋线联合西替利嗪治疗慢性荨麻疹30例，有效率达92.5%，表明在传统治疗中加入曲池及肾俞穴埋线之法治疗慢性荨麻疹能取得较好的疗效。现在尚有许多的方剂和饮片也正在临床观察中。六、其他   现有研究表明，慢性荨麻疹除了大部分原因不明外，仍有部分病例的病因是明确的，如1.伴发自身免疫甲状腺病、伴发幽门螺旋杆菌感染和血管通透性增高。作者认为伴自身免疫甲状腺病的慢性荨麻疹患者，可以通过服用左甲状腺素或抗甲状腺药物使慢性荨麻疹得到有效的治疗。同时，抗甲状腺抗体水平测定和ASST试验，可以作为诊断伴发自身免疫性器官疾病慢性荨麻疹的指标。2.幽门螺旋杆菌感染近来被认为与慢性荨麻疹发病有一定的关系，对合并幽门螺旋杆菌感染的慢性荨麻疹患者联合抗生素治疗，有希望从根本上治愈慢性荨麻疹。3.抗凝剂：近来有学者用华法林治疗慢性荨麻疹取得了一定疗效。Parslew等［18］对8例顽固性慢性荨麻疹患者(对抗组胺药无反应)应用华法林治疗，6例疗效较好，2例疗效显著。针对顽固的慢性荨麻疹患者，尤其对抗组胺药抵抗者，可尝试其他治疗，如激素、免疫调节剂或联合白三烯受体拮抗剂、抗凝剂等辅助治疗，亦可用中西医结合治疗；对于怀疑伴有自身免疫病或感染者，应积极做相关的实验室检查，对于检查阳性者应同时给予相应的治疗。