川崎病的诊断和治疗-马媛媛

概述川崎病（KawasakiDisease,KD）是一种病因不明，以急性发热、皮肤粘膜病损和淋巴结肿大为临床现的全身性血管炎综合征。概述该病于1967年由日本的DrTomisacuKawasaki(川崎富作医生)用日文首先报道(1974年用英文首次了50个病例)，因此国际上称之为川崎病。 KawasakiTetal.Febrileoculo-oro-cutaneo-acrodesquamatoussyndromewithorwithoutacutenonsuppurativecervicallymphadenitisininfancyandchildren.(JpnJAllergol1967;16:178)概述自首次报告30余年来世界各地均有报道，目前已是5岁以下幼儿常见的发热性疾病之一。由于其最危险病变发生在心脏，现已逐渐取代风湿热成为儿童获得性心脏病中最常见的疾病。。概述＊1976年我国首例川崎病报导;发病率逐年增多，呈散发或小流行;＊5岁以下占80%，平均年龄1.5岁;男:女=1.5:1＊20%发生冠状动脉损害（CAL），继发性心脏病居首位;概述KD发病率存在明显的地区差别和种族差异。新近资料显示，以5岁以下儿童为统计对象，KD在不同国家和地区的发病率从高到低排列依次为：日本、韩国、中国台湾地区和中国香港地区，中国大陆和欧美国家缺少全国性的调查网络，不同地区发病情况不尽相同。但几乎所有报道均显示KD发病率呈逐年上升趋势。病因及发病机制1.目前并不清楚2.可能与以下一些因素相关:a.感染:各种病原体（如细菌、病毒、支原体、真菌等）均可能引起，但缺乏直接证据证明。b.免疫激活及细胞因子:介导免疫反应或自身免疫反应，引起细胞因子分泌增加，血管内皮细胞激活，血管内皮功能障碍和细胞间质基质金属蛋白酶(MMPs)表达异常等，造成血管壁损伤。c.遗传学背景：存在易感人群。因为KD在亚裔人群发病率显著高于白种人群;家族发病率1%，双胎发病率13%。病因及发病机制目前认为：本病发病机理是易患宿主对多种感染病原触发的一种免疫介导的全身性血管炎。病理基本病理变化：全身性血管炎，累及主动脉及其分支。以冠脉为例：I期：约1～9天冠脉壁上的小营养血管炎性细胞侵润。Ⅱ期：约12～25天冠脉主要分支全层血管炎。弹力纤维和肌层断裂；瘤样扩张、血栓栓塞。此期心血管壁病理损伤正值高峰。病理Ⅲ期：约28～31天血管炎症逐渐消退，但血栓和肉芽形成，内膜增厚，可致冠脉阻塞。Ⅵ期：长达数月～数年。心内膜心肌纤维化，阻塞血管可能再通。临床表现 急性起病 好发于婴幼儿，<5岁患儿占85%以上 男孩多见（男:女约2-3:1） 临床表现比较复杂，病情轻重相差很大临床表现 发热 眼结膜炎 口腔黏膜病变 四肢变化 多形性皮疹 颈部淋巴结肿大临床表现 100%患者 >39℃ 热程10-14天.至少>5天 少数病人≥3周或<10天 可有体温退后1-2天复升,或3次反复.（一）发热临床表现 89-100%患者,急性期发热后24-48小时之内出现，球结膜充血重于睑结膜充血。 无水肿及分泌物。 1-2周消退，自限性。（二）眼结膜炎临床表现临床表现 发病后24-48小时出现 持续9-12天 与眼充血时间相近 草莓舌 口唇黏膜及皮肤交界处皲裂（三）口腔黏膜病变临床表现临床表现 急性期：手足末梢出现红斑，硬肿 恢复期：指趾端脱屑（四）四肢变化临床表现急性期：手足末梢出现红斑，硬肿临床表现恢复期：指趾端脱屑临床表现 发热后数天,于手足硬肿周期出现 多形性红色皮疹:播散性红斑、丘疹、斑丘疹、偶有小脓疱；可相似于荨麻疹、多形性红斑和猩红热。 全身性分布，持续5-7天 卡介苗接种处红斑硬结（五）多型性皮疹临床表现多形性红色皮疹临床表现卡介苗接种处红斑硬结临床表现 70%病人发生，发病后1-2天出现持续约10天 颈淋巴结肿大1.5cm以上，多单侧发生 非化脓性，触痛不明显 偶有颌下弥漫性肿胀，可能被误诊为“腮腺炎”（六）颈部淋巴结肿大其它临床表现 消化系统:1/3-1/4急性期 泌尿系统:1/3急性期 骨骼肌肉系统:1/3急性期及亚急性期 中枢神经系统:15%急性期 心血管系统：1/2急性期及亚急性期多器官侵犯其它临床表现 腹痛、腹泻，偶有恶心 肝细胞侵犯：10-20% 轻度黄疸及转氨酶升高 胆囊肿痛：10%（一）消化系统其它临床表现 蛋白尿 非特异性尿道炎 无菌性脓尿（二）泌尿系统其它临床表现 关节炎、关节疼痛，多大关节受累（三）骨骼肌肉系统（四）中枢神经系统 无菌性脑膜炎，主要通过脑脊液诊断其它临床表现 心肌炎：<50％（心脏炎不严重，不易发现） 心包炎：30％ 冠状动脉瘤：15－20％ 心肌梗死：极为少见（五）心血管系统-决定该病病死率的主要原因实验室检查 白细胞增高，以中性为主 ESR&CRP升高 贫血，血小板升高 低钠血症 低白蛋白血症 转氨酶升高（一）血液相关检查实验室检查 窦性心动过速、非特异性ST-T改变、QRS低电压、PR/QT延长、心肌缺血，心律失常（二）心电图实验室检查 常常不具特异性；急性期有一过性心脏扩大。（发生率约为20%）（三）X光实验室检查（四）CT扫描实验室检查（五）动脉造影实验室检查 冠状动脉内膜回声增强 冠状动脉扩张 冠状动脉瘤（六）二维超声心动图\彩色多普勒实验室检查冠脉管壁回声增强及扩张实验室检查冠状动脉瘤诊断标准 发热5天以上 结膜充血 口腔黏膜变化 四肢变化 多形性皮疹 颈部淋巴结肿大（日本2002年修订的第5版诊断标准）注：6个主症状中，含发热在内的5条即可确诊;或具四个主症状但超声心动图或心血管造影显示冠状动脉病变者也可诊断KD诊断标准诊断标准的基本临床表现并非特异，因此需除外类似表现的其他疾病：病毒感染(麻疹、腺病毒、肠道病毒、EB病毒)；猩红热；葡萄球菌烫伤样皮肤综合征；中毒休克综合征；细菌性淋巴结炎；药物过敏反应；Stevens—Jonhson综合征；幼年性类风湿性关节炎；钩端螺旋体病；汞过敏反应(红皮水肿性多神经病)。不完全川崎病的诊断该类患儿的临床特征少于典型KD患儿，并非患儿表现不典型，所以应用“不完全(incomplete)”KD比“不典型(atypical)”KD更为确切。FreemanAF．IssuesinthediagnosisofKawasakidisease．ProgPediatrCardiol。2OO4．19：123．128．发生率：不完全川崎病约占总病例的10%。注意：不是轻症，恰恰相反，此型多发于高危人群，冠脉瘤发生率更高，预后相对更不好。不完全川崎病的诊断患儿具有发热≥5d，但是在其他5项临床特征中仅具有2项或3项，都应该考虑不全性川崎病。不完全KD的症状出现频度分别为发热75％，结膜变化75％，四肢末端改变70％，口唇变化65％，皮疹50％，颈部淋巴结肿胀出现频度较低35％。因此不完全KD中，以发热及恢复期肢端膜状脱屑多见，而颈部淋巴结肿胀少见。不完全川崎病的诊断发热5天以上，另有2-3条主征评价患者临床特征符合KD不符合KDKD可能性小继续发热评价实验室检查结果CRP＜3.0mg/dl和ESR＜40mm/hrCRP≥3.0mg/dl和ESR≥40mm/hr逐日随访继续发热2天发热消退未出现蜕皮典型蜕皮不必随访超声检查实验室辅助指标符合＜3条实验室辅助指标符合≥3条超声检查IVIG治疗并做超声超声（－）超声（＋）IVIG治疗持续发热发热消退重复超声请专家会诊KD可能性小川崎病的治疗＊大剂量丙种球蛋白静脉滴注（IVIG）1～2g/kg,8～12hr注完，发病10天内使用＊肠溶阿司匹林30～50mg/（kg·d）,热退后3天渐减为3～5mg/（kg·d），持续6～8周冠状动脉损害者应延长治疗＊糖皮质激素不宜单独使用，对IVIG无效者可考虑加用