不孕不育及治疗.

生育障碍-不孕不育及治疗深圳大学医学部李建娜2014年12月10日江西不孕不育医院http://www.srsgyy.com/wenku1不孕症的定义不孕症是指以育龄期女子婚后或末次妊娠后，夫妇同居1年以上，男方生殖功能正常，未避孕而不受孕为主要现的疾病。分类：原发不育：正常性生活一年、未避孕，未妊娠。继发不育：原有妊娠史，以后有正常性生活一年，未避孕，未妊娠者。不孕的病因女性不孕因素有哪些？（1）外阴阴道因素包括外阴、阴道发育异常、阴道损伤后形成粘连瘢痕性狭窄，影响精子进入宫颈，影响授精、阴道炎症等。（2）宫颈因素宫颈是精子进入宫腔的途径，宫颈黏液量和性质都会影响精子能否进入宫腔。宫颈管发育不良，细长，影响精子通过；宫颈管黏膜发育不良则腺体分泌不足、宫颈炎症及赘生物，如宫颈息肉、宫颈肌瘤等阻塞宫颈管影响授精。在女性不孕症中子宫疾病和输卵管病变是最常见的病因。其中宫腔异常约占34.8%，输卵管因素占25%-35%。（3）输卵管因素输卵管具有运送精子、拾卵及将受精卵运送至宫腔的功能。输卵管病变是不孕症最常见因素，任何影响输卵管功能的因素都影响授精。输卵管发育不全、输卵管炎症、输卵管周围病变等这些都是可以影响不孕的因素。（4）子宫因素子宫先天性畸形、内膜异常、子宫肿瘤等等这些都可以造成不孕。（5）卵巢因素卵巢发育异常、子宫内膜异位症、黄素化未破裂卵泡综合征、卵巢肿瘤、黄体功能不足影响受孕。（6）排卵障碍引起卵巢功能紊乱而致不排卵的因素都可致不孕。（7）心理因素自卑感，心神不安，精神紧张，社交减少，对生活缺乏兴趣，焦躁多虑，失落感。不孕症的治疗卵巢性不孕症的治疗西医治疗：促排卵（CC，HMG，CC+HMG，FSH+hCG等），超促排卵（控制性超排卵COH等）。中医治疗：辨证论治（补肾调理冲任，疏肝，健脾，调理气血等），中药口服，针灸等。输卵管性不孕的治疗方法西医治疗：抗炎治疗；辅助生殖技术ART（体外受精-胚胎移植IVF-ET）。中医治疗：中药口服，保留灌肠，理疗，针灸，外敷等。尽可能使输卵管通畅后自然受孕。子宫性不孕症的治疗常见有：子宫内膜炎，内膜结核（一定要查结核菌素试验），子宫内膜息肉，子宫黏膜下肌瘤，上环后（或多次人流术及诊刮术）子宫内膜损伤，子宫腔粘连，子宫中隔等西医治疗：抗炎治疗，诊断性刮宫，探针扩宫，中隔切除成形术等。中医治疗：中药口服，保留灌肠，理疗等；围手术期中医药治疗。宫颈性不孕症的治疗常见有：急慢性宫颈炎，宫颈息肉，宫颈口过小，宫颈黏液量和形状异常等。西医治疗：抗炎治疗，息肉剔除，探针扩宫，内分泌治疗等。辅助生殖技术ART（宫腔内人工授精IUI）中医治疗：阴道上药，口服中药等。阴道及外阴性不孕症的治疗常见有：阴道炎，外阴炎，阴道纵膈，外阴发育异常等。西医治疗：抗炎治疗，手术治疗，中医治疗：外阴、阴道上药，口服中药等免疫性不孕症的治疗常见有：抗精子抗体阳性，抗心磷脂抗体阳性，抗子宫内膜抗体阳性等。西医治疗：抗精子抗体阳性：用避孕套6个月后复查。抗心磷脂抗体阳性：阿司匹林25mg/次，2/日,口服。抗子宫内膜抗体阳性：地塞米松0.75mg/日。中医治疗：抗精子抗体阳性：玉屏风散加减（当归白术黄芪熟地防风水煎服日一剂，服1-2个月）。抗心磷脂抗体阳性：抗子宫内膜抗体阳性：消抗灵1号（熟地山萸肉山药菟丝子杜仲党参黄芪当归鸡血藤甘草水煎服日一剂，月经干净后服，经期停服）全身性疾病性不孕症的治疗常见有：肥胖症，厌食症，甲状腺疾病，血液病，严重贫血，过度节食。西医治疗：控制体重，治疗原发病。中医治疗：辨证论治（补肾，健脾，调理气血为主），中药口服。心理因素不孕症的治疗常见有：领养子女后可受孕，多年不治疗自然受孕。西医治疗：期待疗法。中医治疗：调情志（疏肝解郁，佐补肾、健脾、调理气血等）为主，体育锻炼加食疗。男方原因导致的配偶不孕症的治疗常见有：男方少、弱精子症或无精症，精子发育异常，畸形率高，精液不液化或液化不全等。外生殖器发育不良，阳痿早泄、不射精等。西医治疗：外生殖器发育异常者手术治疗。药物治疗无理想药物。中医治疗：辨证论治（补肾，调理气血为主），中药口服。宫腔镜手术在不孕不育治疗中的应用宫腔镜手术因具有放大直视功能以及微创的优点已广泛应用于宫腔疾病的诊断和治疗，并逐渐发展应用于治疗输卵管病变。近年来在不孕不育症的诊断和治疗中发挥越来越重要的作用。孕期体重管理分离宫腔粘连：对粘连的程度分类，而且还可分离粘连，不伤及正常粘膜宫腔镜直视下插管，加压注液可以明确诊断输卵管阻塞和疏通输卵管，成功率80%以上明确不孕不育的子宫性病因：如子宫颈内口松弛，子宫颈管陈旧性撕裂伤及缺损、子宫畸形、宫腔粘连宫腔镜手术在不孕不育治疗中的应用宫腔镜的应用宫腔镜子宫内膜息肉，粘膜下子宫肌瘤摘除术宫腔镜检查用于试管婴儿胚胎移植前诊断性检查取出残留妊娠物及节育器：妊娠钳刮后残留的骨片，节育器断裂残留均可影响受孕。去除子宫纵膈：子宫纵膈属子宫畸形，易导致流产、胚胎停育、早产、和胎位不正宫腔镜手术在不孕不育治疗中的应用宫腔镜下膨宫后的正常宫腔输卵管开口宫腔镜手术在不孕不育治疗中的应用粘膜下子宫肌瘤宫腔镜手术在不孕不育治疗中的应用宫腔镜手术在不孕不育治疗中的应用子宫内膜息肉腔内节育器节育器嵌顿宫腔镜手术在不孕不育治疗中的应用宫颈、腔粘连宫腔镜手术在不孕不育治疗中的应用子宫纵隔子宫纵隔宫腔镜手术在不孕不育治疗中的应用宫颈子宫内膜切除术TCRE宫腔镜手术在不孕不育治疗中的应用经宫颈子宫肌瘤切除术(TCRM)宫腔镜手术在不孕不育治疗中的应用经宫颈子宫粘连切除术(TCRA)宫腔镜手术在不孕不育治疗中的应用经宫颈子宫纵隔切除术(TCRS)切除纵膈后子宫腔宫腔镜手术在不孕不育治疗中的应用剪除内膜息肉宫腔镜手术在不孕不育治疗中的应用输卵管粘堵术宫腔镜手术在不孕不育治疗中的应用腹腔镜与电子胃镜类似，是一种带有微型摄像头的器械，腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径为3～10mm）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术腹腔镜在不孕不育的诊治中的应用不孕不育的诊治是腹腔镜的首先应用范畴适应症盆腔炎性引起的不孕不育轻度周围粘连盆腔粘连输卵管卵巢粘连急性盆腔炎粘连表现除附件外可见子宫与大网膜，肠管，膀胱等粘连早期无粘连，炎性渗出多见镜下多呈膜状、条索状与子宫输卵管周围脏器粘连卵巢输卵管粘连包裹在一起.盆腔炎性粘连表现腹腔镜在不孕不育的诊治中的应用粘连松解术剪刀锐性分离电凝切断分离钳钝性分离腹腔镜下输卵管通液术在腹腔镜下进行美兰试验，了解输卵管通畅情况。腹腔镜进行盆腔炎性病变的诊疗一般认为急性盆腔炎、盆腔结核播散期不适合腹腔镜手术腹腔镜在不孕不育的诊治中的应用输卵管通畅输卵管远端堵塞输卵管近端堵塞通而不畅可见伞端膨大，有时浆膜变兰，伞端呈“杵状”但无兰色液体流出或仅少量兰色液体流出需很大推注力才有少量兰色液体流出。注入宫腔5-10ml美兰和生理盐水后可见双输卵管伞端有兰色液体流出可见宫角处堵塞，伞端无兰色液体流出，有时可见宫角肿胀使宫角乃至整个子宫壁变兰.腹腔镜下通液输卵管通畅、堵塞表现腹腔镜在不孕不育的诊治中的应用腹腔镜手术治疗输卵管性不孕腹腔镜在不孕不育的诊治中的应用腹膜型子宫内膜异位症卵巢巧克力囊肿阴道直肠膈子宫内膜异位症子宫内膜异位症的分类腹腔镜对于子宫内膜异位形成不孕的治疗子宫内膜异位症是造成不孕的常见原因，文献统计40-60％的不孕妇女患者有子宫内膜异位症。对于子宫内膜异位症的诊断除了病史和查体外，腹腔镜是诊断的“金标准”。腹腔镜在不孕不育的诊治中的应用腹腔镜在不孕不育治疗中的应用腹腔镜下正常盆腔腹腔镜在不孕不育的诊治中的应用精液检查BBT异常男方治疗正常异常正常性激素测定女方输卵管检查：通液、HSG、LAP促排卵IVF通畅不通男方无法治疗少精严重少精无精AIDICSIIUI指导同房争取妊娠通液通液失败失败不育夫妇的检查和治疗程序失败IUI精子选择或睾丸穿刺HYS不孕夫妇男方女方不孕症的预防炎性不孕的预防1、保持会阴部清洁、干燥，预防外阴炎。每晚用清水清洗外阴，做到专人专盆，切不可用手掏洗阴道内，也不可用热水、肥皂等洗外阴。盆腔炎时白带量多，质黏稠，所以要勤换内裤（纯棉质地最好），不穿紧身、化纤质地内裤。2、月经期、人流术后及上环、取环等妇科手术后阴道有流血，一定要禁止性生活，禁止游泳、盆浴、桑拿浴，要勤换卫生巾。有外阴炎、阴道炎、宫颈炎要及时治疗。3、休息时尽量取半卧位，不要过于劳累，做到劳逸结合，节制房事，以免症状加重。4、盆腔炎疼痛时容易导致身体发热，所以要注意多喝水以降低体温。有盆腔、宫腔手术史要预防性应用抗感染药，要充分休息，禁性生活。5、发热患者在退热时一般出汗较多，要注意保暖，保持身体的干燥，汗出后更换衣裤，避免吹空调或直吹对流风。6、注意饮食调护，加强营养，忌食煎烤油腻、辛辣之物。腰酸疼的女性，可服用姜汤、红糖水、桂元肉等温热性食物。7.正规治疗、按疗程治疗、中西医结合治疗。慢性盆腔炎中医药治疗为主。急性盆腔炎即使应用抗生素，也要及时应用中药，防止盆腔粘连。8.有盆腔炎、附件炎史者要注意预防输卵管炎和输卵管阻塞所致的不孕和宫外孕。输卵管阻塞性不孕症的预防1、宫外孕实际上大部分也是炎症使输卵管部分堵塞造成的，在发生宫外孕后，应避免开腹行输卵管切除，尽量采用腹腔镜下输卵管开窗，如果情况允许，还可以采用保守疗法，这样可以保留输卵管。2、注意生殖系统的清洁卫生、预防各种病原体（特别是性传播疾病：衣原体、支原体感染后易堵输卵管）的感染是最关键的。输卵管阻塞性不孕症的预防对于输卵管堵塞的治疗，建议大家到正规的，专业的医院进行详细检查，然后再选择适当的手术方法，以达到最佳效果。选择中医中药治疗非急症宫外孕（不需开腹手术挽救生命的宫外孕），也可保留输卵管和生育功能，既可治愈本次宫外孕，又可疏通输卵管，为下次宫内孕做好准备。宫颈性不孕的预防1、注意性生活卫生宫颈性不孕的防治要严格杜绝不洁的性生活或者性生活的过于频繁，经期避免同房，并要保持愉快的心情，增强体质和抗病能力。2、减低人流的发生率及时有效地采取避孕措施，降低人工流产、药物流产、引产的发生率，以减少人为的创伤和细菌感染的机会也是宫颈性不孕的防治要注意的事项。凡月经周期过短、行经期持续较长者，应予积极治疗。宫颈性不孕的预防3、做好流产和分娩后的防治如果发现宫颈裂伤应该及时的进行缝合治疗，由于产后宫颈局部组织免疫力逐渐下降，很容易就会被外界的细菌感染致病。因此，宫颈性不孕的防治要采用能提高免疫力的药物，增强自身的抵抗能力预防病症的发生。卵巢性不孕的预防1、加强体育锻炼，保持心情舒畅。瑜伽、游泳及健步走被认为是释放身心压力，保养卵巢及增加骨密度的重要方式。2、平时经常食用富含植物性雌激素的食物，例如大豆、扁豆、谷类、小麦、黑米、葵瓜子、洋葱等。用大豆、红豆、黑豆每天打豆浆喝，是非常安全的补充植物性雌激素的方式，应长期坚持，补充奶类预防骨质疏松。不过度节食，不过度纳食，保持正常体重。雌孕水平正常是维持卵巢排卵的基础。这是卵巢性不孕预防和中比较重要的。卵巢性不孕的预防3、定期检查性激素水平，根据检验结果进行卵巢功能的调理。4、在完成生育任务之前远离放射线、家庭装修材料、对性腺有损伤的药物（如雷公藤制剂）等。子宫性不孕的预防1、月经期间别过性生活由于月经期间女性体内抵抗力虚弱，性生活极容易造成宫腔感染，甚至受到精子刺激而产生抗体。并且在经期性生活会造成经血逆流，容易形成子宫内膜异位，这些情况都会导致不孕的发生。2、宫腔手术到正规医院有些女性人流术或诊刮术到小诊所，施术者技术水平差或消毒不严，可造成漏吸、残留、宫腔感染或宫腔粘连，对于这类患者，建议到正规医院实施手术。子宫性不孕的预防3、留意内分泌和新陈代谢尤其是对于青春期和刚成年的女性，这个时期若内分泌失调对身体的影响是很大的。如果不注意休息和饮食，造成内分泌失调，也会引起子宫的各种疾病，甚至出现不孕。生活和饮食保持正常，及时体检，B超子宫附件，了解盆腔情况，这些对于预防子宫性不孕都是很有效果的。