咽部疾病

咽部疾病河北医大二院耳鼻喉科吕哲咽的解剖共分三部分：鼻咽、口咽、喉咽（颅底、硬腭、舌骨、环状软骨下缘）咽的分部口咽部咽的淋巴组织咽淋巴环：咽粘膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织呈环状排列，称为咽淋巴环。分为内环与外环。内环：主要由咽扁桃体（腺样体)、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成内环。外环：主要由咽后淋巴结、下颌下淋巴结,颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。咽淋巴环正常扁桃体咽的生理学1免疫功能：咽粘膜下淋巴组织丰富，对侵入机体的有害物质具有积极的防御作用。2消化及呼吸的共同通道。急性咽炎acutepharyngitis是咽粘膜、粘膜下组织及其淋巴组织的急性炎症，常为上呼吸道感染的一部分。可单独发生，亦可继发于急性鼻炎或与急性扁桃体炎同时发生。多发生于秋冬及冬春之交，具有传染性。病因1病毒感染:柯萨奇病毒（Coxsackievirus）、腺病毒、副流感病毒多见；鼻病毒及流感病毒次之，经飞沫和亲密接触而传染2细菌感染:以链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌为主，其中以A组乙型链球菌引起者较重。3．物理化学因素高温、粉尘、烟雾、刺激性气体等在幼儿急性咽炎常为急性传染性疾病的先驱症状或伴发症状，如麻疹、猩红热、流感、风疹等受凉、疲劳、烟酒过度及全身抵抗力下降，均为本病诱因病理咽粘膜充血，血管扩张及浆液渗出，使粘膜上皮及粘膜下水肿，并有白细胞浸润。粘液腺分泌亢进，粘膜下淋巴组织受累，由于淋巴细胞的积聚，使淋巴滤泡肿大。如病情进一步发展，则可化脓，粘膜面有白色点状渗出物临床表现起病较急，初期时咽部干燥、灼热，继有咽痛，空咽时往往比进食时更加明显，疼痛可放射到耳部。全身症状一般较轻，严重者表现为发热、头痛、食欲不振和四肢酸痛等。一般病程在一周左右。检查口咽及鼻咽粘膜呈急性弥漫性充血，腭弓、悬雍垂水肿，咽喉淋巴滤泡和咽侧索红肿。细菌感染者，咽后壁淋巴滤泡中央可出现黄白色点状渗出物。颌下淋巴结肿大，且有压痛诊断根据病史、症状及局部检查。注意：儿童患者是否为急性传染病（如麻疹、猩红热、流感和百日咳等）的前驱症状或伴发症状口腔、咽部、扁桃体出现假膜坏死，应行血液检查，以排除血液病。并发症局部：中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管支气管炎及肺炎全身:如致病菌及其毒素侵入血循环，则可引起急性肾炎、风湿热、败血症等治疗1． 感染较重：卧床休息，多饮水及进流质饮食，选用抗病毒和抗生素药，或有抗病毒和抗菌作用的中药制剂2．症状较轻或无全身症状者，可采用局部治疗：复方硼砂溶液含漱，碘含片及银黄含片等，每日4~6片。还可用1%~3%碘甘油涂抹咽后壁肿胀的淋巴滤泡3．中医中药多为外感风热，宜蔬风解表，亦清热解毒慢性咽炎慢性咽炎（chronicpharyngitis）为咽部粘膜，粘膜下及淋巴组织的慢性炎症，常为上呼吸道慢性炎症的一部分。本病多见于成年人，病程长，症状顽固，不易治愈。【病因】1．局部因素（1）急性咽炎反复发作转为慢性。（2）上呼吸道慢性炎症刺激，如慢性鼻窦炎、鼻咽部炎症等；长期张口呼吸；慢性扁桃体炎、龋齿等亦可引起慢性咽炎。（3）长期烟酒过度，或受粉尘、有害气体的刺激，均可引起本病。（4）职业因素（教师、歌唱者等）及体质因素亦可为本病诱因。2．全身因素多种慢性病，如贫血、消化不良、反流性食管炎、心血管疾病、慢性下呼吸道炎症等可引发本病。另外，内分泌紊乱、自主神经功能失调、维生素缺乏以及免疫功能紊乱等均与本病有关。【病理】1．慢性单纯性咽炎咽粘膜层慢性充血，粘膜下淋巴组织增生，粘液腺肥大2．慢性肥厚性咽炎咽粘膜慢性充血、肥厚，粘膜下广泛的结缔组织及淋巴组织增生，形成咽后壁颗粒状的隆起，咽侧索呈条索状增厚3．萎缩性咽炎与干燥性咽炎腺体分泌减少，粘膜萎缩变薄【临床表现】咽部不适感如异物感、灼热感、干燥感、痒感、刺激感和轻微的疼痛等。由于咽后壁常有较粘稠的分泌物刺激，常在晨起时出现较频繁的刺激性咳嗽，严重时可引起作呕，咳嗽时常无分泌物咳出。【检查】1．慢性单纯性咽炎粘膜弥漫性充血，呈暗红色，咽后壁常有少许粘稠分泌物附着。2．慢性肥厚性咽炎粘膜肥厚，弥漫充血。咽后壁有较多颗粒状隆起的淋巴滤泡，可散在分布或融合成块。两侧咽侧索也有充血肥厚。【诊断】         根据病史及检查所见本病诊断不难，但应排除鼻、咽、喉、食管和颈部的隐匿性病变，这些部位的早期恶性病变仅有与慢性咽炎相似的症状，因此应作全面仔细的检查，以免误诊。【治疗】1．去除病因戒除烟酒、改善工作和生活环境（避免粉尘及有害气体）、积极治疗鼻和鼻咽部慢性炎症、纠正便秘和消化不良、治疗全身性疾病以增强抵抗力，对本病的防治甚为重要。2．中医中药慢性咽炎系阴虚火旺，虚火上扰，以至咽喉失养。治宜滋阴降火药物，亦可用双花，麦冬适量，加胖大海二枚，用开水泡代茶饮3．局部疗法（1）慢性单纯性咽炎：复方硼砂溶液含漱，或含服喉片，如碘喉片、薄荷喉片、银黄含片及服用六神丸和金嗓清音丸等。（2）慢性肥厚性咽炎：除了用上述方法处理外，对咽后壁淋巴滤泡可用化学药物如10%硝酸银溶液烧灼，也可用冷冻或激光治疗。但处理范围不宜过大过深，以防日后咽部干燥，咽粘膜萎缩。急性扁桃体炎急性扁桃体炎(acutetonsillitis)为腭扁桃体的急性非特异性炎症，往往伴有程度不等的咽粘膜和其它淋巴组织炎症，常是慢性扁桃体炎的急性发作。多发生于儿童及10-30岁之间的青少年。【病因】乙型溶血性链球菌为主要致病菌。葡萄球菌、肺炎双球菌、细菌和病毒混合感染，革兰阴性杆菌等。受凉、过度劳累、烟酒过度、有害气体刺激等均为诱因隐窝病毒在正常人的咽部及扁桃体隐窝内存留着某些病原体，机体防御能力正常时，不致发病。但当人体抵抗力降低时，病原体大量繁殖，毒素破坏隐窝上皮，细菌侵入其实质而发生炎症。具有传染性2-4天，通过飞沫，食物或直接接触传染【病理】1.急性卡他性扁桃体炎炎症轻，炎症局限于粘膜表面，隐窝内及扁桃体实质无明显炎症改2.急性化脓性扁桃体炎炎症侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡，引起充血、肿胀甚至化脓。【临床表现】1．局部症状为主要症状，咽痛最为常见，剧烈，常放射至耳部。可伴有吞咽困难，流涎,下颌角淋巴结肿大。葡萄球菌感染者，扁桃体肿大较显著，在幼儿还可引起呼吸困难。2．全身症状多见于急性化脓性扁桃体炎。起病急，畏寒、高热、头痛、食欲下降、便秘等。小儿患者可因高热而引起抽搐、呕吐及昏睡。【检查】咽部粘膜呈弥漫性充血，腭扁桃体肿大，表面或隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，下颌角淋巴结常肿大,压痛明显。患者急性面容，面红高热，不愿说话或惧怕吞咽动作。化验室检查白细胞增高，中性增多。急性化脓性扁桃体炎【诊断及鉴别诊断】根据典型的临床表现（咽痛、发热）、体征（咽红、腺体增大、脓性分泌物），不难诊断。但应注意与传单、樊尚咽峡炎及某些血液病所引起的咽峡炎等疾病相鉴别。【并发症】1．局部并发症由于炎症直接向邻近组织扩展所致，最常见者为扁桃体周围炎、脓肿、急性中耳炎、急性鼻炎及鼻窦炎、急性淋巴结炎等。2．全身并发症急性扁桃体炎可引起全身各系统许多疾病，常见者有风湿热、急性关节炎、心肌炎及急性肾炎等，一般认为这些并发症的发生与各个靶器官对链球菌所产生的Ⅲ型变态反应有关。【治疗】1．一般疗法本病具有传染性，故患者要隔离。卧床休息，进流质饮食及多饮水，加强营养及疏通大便，咽痛较剧或高热时，可口服退热药及镇痛药。2．抗生素应用青霉素属首选，足量、足疗程，一般应用5-7天，2-3天无效可考虑换药，激素可酌情使用。3．局部治疗复方硼砂溶液，口泰等漱口。4．中医中药应疏风清热，消肿解毒。常用银翘甘桔汤或清咽防腐汤。5．手术治疗反复发作急性扁桃体炎或有并发症，应在炎症消退后行扁桃体切除术。慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎(chronictonsillitis)多由急性扁桃体炎反复发作或因隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症。【病因】1急慢：急性扁桃体炎反复发作转为慢性2隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒感染滋生所致。3继发于猩红热、白喉、流感、麻疹、鼻腔及鼻窦感染。4本病的发生机制尚不清楚，但近年认为慢性扁桃体炎与自身变态反应有关。【病理】增生型：因炎症反复刺激，腺体淋巴组织与结缔组织增生，腺体肥大、质软，突出于腭弓之外。纤维型：淋巴组织和滤泡变性萎缩为广泛纤维组织所取代，因瘢痕收缩，腺体小而硬，常与腭弓及扁桃体周围组织粘连，病灶感染多为此型3隐窝型：腺体隐窝内有大量脱落上皮细胞、淋巴细胞、白细胞及细菌聚集而形成脓栓或窝口因炎症瘢痕粘连，物不能排出，形成脓栓或囊肿，成为感染灶【临床表现】常有急性发作病史，而平时多无明显自觉症状，咽内干痒、异物感、刺激性咳嗽、等轻微症状。由于隐窝脓栓被咽下，刺激胃肠，或隐窝内细菌、毒素等被吸收引起全身反应，导致消化不良、头痛、乏力、低热等。【检查】扁桃体和腭舌弓成慢性充血，隐窝口可见黄、白色干酪样点状物；这些点状物有时需用压舌板挤压腭舌弓才能自窝内排出。扁桃体大小不定。但成人扁桃体多已缩小，但表面可见瘢痕，凹凸不平，与周围组织常有粘连。患者下颌角淋巴结常肿大。【诊断及鉴别诊断】根据反复急性发作的病史，结合局部检查进行诊断。本病应与下列疾病相鉴别：1．扁桃体生理性肥大多见于小儿和青少年，无自觉症状，扁桃体光滑、色淡，隐窝口清晰，无分泌物潴留，与周围组织无粘连，触之柔软，无反复炎症发作病史2.扁桃体角化症常易误诊为慢性扁桃体炎。角化症为扁桃体因窝口上皮过度角化所致，而出现白色尖形砂粒样物，触之坚硬，附着牢固，不易擦拭掉。类似角化物也可见于咽后壁和舌根等处3.扁桃体肿瘤一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大合并有溃疡，常伴有同侧淋巴结肿大，应考虑肿瘤的可能，立即行活检确诊【并发症】慢性扁桃体炎常被视为全身感染“病灶”之一，在身体受凉受湿、全身衰弱、内分泌紊乱、自主神经功能失调或生活及劳动环境不良的情况下，容易形成病灶，发生变态反应，产生各种并发症，如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎、长期低热等。【治疗】1．非手术疗法：应用抗菌药物，增强免疫力的药物，如注射胎盘球蛋白、转移因子等。局部涂药、隐窝灌洗、冷冻及激光疗法等均有人试用，远期效果仍不理想加强体育锻炼增强体质和抗病能力。2．手术疗法目前仍以手术摘除扁桃体为主要治疗方法。但又合理掌握其适应症，对那些炎症已呈不可逆性病变时可考虑施行扁桃体切除术扁桃体摘除术适应征1扁桃体炎反复发作或有扁周脓肿史2扁桃体极度肥大，影响呼吸、吞咽3扁桃体良性肿瘤4白喉带菌者反复治疗无效5扁桃体已成病灶者扁桃体周脓肿（peritonsillarabscess）扁桃体周脓肿为扁桃体周围间隙内的化脓性炎症。早期发生蜂窝组织炎（称扁桃体周围炎），继之形成脓肿。好发于青壮年。【病因】多继发于急性扁桃体炎。由于扁桃体隐窝，特别是扁桃体上隐窝被堵塞，引流不畅，其中的细菌或炎性产物破坏上皮组织，向隐窝深部发展，穿透扁桃体包膜，进入扁桃体周围间隙所致。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌等。厌氧菌也可导致本病发生。【病理】多为单侧发病。按其发生部位，临床上分为：前上型：位于扁桃体上极与腭舌弓之间，此型最常见；后上型：位于扁桃体与腭咽弓之间，较少见。【临床表现】急性扁桃体炎发病3d～4d后，发热仍持续或又加重，一侧咽痛加剧，吞咽困难、张口困难，疼痛常向同侧耳部或牙齿放射。患者呈急性病容，头倾向患侧，流涎，语言含糊不清，似口中含物，饮水自鼻腔反流。同侧下颌角淋巴结常肿大。【检查】在早期周围炎时，可见一侧腭舌弓显着充血。若局部明显隆起，甚至张口有障碍，表示脓肿已形成。前上型者，可见患侧软腭及悬雍垂红肿，并向对侧偏斜，腭舌弓上方隆起。扁桃体被遮盖且被推向内下方。【诊断】1．咽痛逾4d～5d；2．局部隆起明显及剧烈咽痛；3．隆起处穿刺有脓即可确诊。【鉴别诊断】1．咽旁脓肿咽旁隙的化脓性炎症，脓肿部位在咽侧至一侧颈外至下颌角部，伴有颈侧上部压痛，病侧扁桃体和咽侧壁推向中线。扁桃体本身没有病变。2．智齿冠周炎发生于阻生的智齿周围，可见牙冠上覆盖肿胀组织，炎症可扩展到腭舌弓。3．脓性颌下炎为口底的急性蜂窝织炎，在口底及颏下有痛性硬节，伸舌疼痛。4．扁桃体恶性肿瘤一侧扁桃体迅速增大或肿大而有溃疡，均应考虑，活检可确诊【并发症】咽旁脓肿、喉炎及喉水肿、颈内静脉血栓、化脓性颈淋巴结炎、败血症或脓毒血症。【治疗】1．脓肿形成前的处理：抗生素，对症处理。2．脓肿形成后的处理（1）穿刺抽脓可明确脓肿是否形成及部位，于脓肿最隆起处刺入，不可太深。（2）切开排脓可在穿刺获脓处或最隆起、软化部位切开。常规定位：悬雍垂跟部作一假想水平线，腭舌弓游离缘下端与舌根交界处作一假想垂直线，二线交点稍外即是。(3)扁桃体切除术对病程长，多次切开排脓仍未治愈者，或脓肿消退2周后可行手术。腺样体肥大（adenoidalhypertrophy）。腺样体因反复炎症刺激而发生病理性增生肥大，并引起相应症状者称腺样体肥大。本病多见于儿童，常合并有慢性扁桃体炎。【病因】①急、慢性鼻咽炎的反复发作②鼻、鼻窦炎症循粘膜累及腺样体此病好发于寒冷潮湿的地区，故寒冷潮湿可能为其诱因。【临床表现】1．局部症状腺样体肥大可堵塞后鼻孔和咽鼓管咽口，故其症状呈多样化，常可引起耳、鼻、咽、喉等的症状（1）耳部症状腺样体肥大或咽鼓管咽口淋巴组织增生均可堵塞咽鼓管咽口，引起分泌性中耳炎，出现传导性耳聋及耳鸣，严重者可引起化脓性中耳炎（2）鼻部症状腺样体肥大常并发鼻炎、鼻窦炎，有鼻塞及流涕等症状。说话时带闭塞性鼻音，睡眠时打鼾，严重者可引起阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的表现（3）咽、喉及下呼吸道症状分泌物向下流并刺激呼吸道粘膜，常引起阵咳，易并发支气管炎，可有低热、下颌角淋巴结肿大（4）腺样体面容由于长期鼻塞和张口呼吸，可引起面骨发育障碍，如上颌骨变长，腭弓高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，上唇上翘，下唇悬挂，加上精神萎靡，面部缺乏表情，出现所谓腺样体面容2．全身症状：主要为慢性中毒及反射性神经症状。患儿厌食、呕吐、消化不良、全身发育和营养状况较差，并有夜惊、磨牙、反应迟钝、注意力不集中及性情烦躁等症状。此外，长期呼吸道阻塞，肺换气不良，可造成胸部畸形【检查】1．患儿张口呼吸，有时可见“腺样体面容”。2．口咽检查硬腭高而窄，常见脓性粘液从鼻咽部流下，常伴腭扁桃体肥大3．前鼻镜检查充分收缩鼻腔粘膜后进行检查可在鼻咽见到红色块状隆起4．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查可见鼻咽顶后壁有纵行裂隙的分叶状淋巴组织，像半个剥了皮的小桔子5．触诊用手指作鼻咽触诊，在鼻咽顶及后壁可扪及柔软块状物6．X线鼻咽侧位片及CT扫描有助于疾病的诊断鼻咽侧位片：腺样体肥大【治疗】一经诊断，应尽早腺样体切除术，以使症状得到改善，发育及营养状况趋于正常。。手术常同扁桃体切除术一并施行，但若扁桃体无明确的手术指征，可单独切除腺样体腺样体切除术一般在患儿4~10岁之间施行为宜。由于儿童分泌性中耳炎多与腺样体肥大有关，目前在临床上对8岁以下的患儿，腺样体切除术已逐渐成为治疗分泌性中耳炎的常规手术下列情况为禁忌症：（1）腺样体或邻近器官的急性炎症时（2）造血系统疾病或凝血机制障碍者（3）有腭裂畸形者，因手术后可能出现开放性鼻音，故也在禁忌症之列（4）肺结核活动期手术可在表面麻醉或全身麻醉下进行。将腺样体刮匙或切除器沿后壁正中放入鼻咽顶后壁，将腺样体刮除谢谢！