494全面惊厥性癫痫持续状态临床路径

全面惊厥性癫痫持续状态临床路径（2016年版）一、全面惊厥性癫痫持续状态临床路径住院(一)适用对象。第一诊断为全面惊厥性癫痫持续状态（GCSE）（ICD-10：G40.309）。（二）诊断依据。根据《惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识》（中华医学会神经病学分会，中华神经科杂志，2014；47:661-666）。经典癫痫持续状态定义为癫痫发作超过30min或两次/两次以上间断发作，发作间期无意识恢复。但GCSE按实际操作定义执行:发作超过5min以上或两次/两次以上发作。发作之间无意识恢复。现为持续的肢体强直、阵挛或强直-阵挛，并伴有意识障碍（包括意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷）。（三）治疗方案的选择。根据《惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识》（中华医学会神经病学分会神经重症协作组，中华神经科杂志，2014；47:661-666）制定治疗方案。1.一般措施（1）生命支持：首先评估生命体征：如呼吸、心率、血压、体温、血氧。随即采取生命支持措施：如开放气道/氧治疗；开放静脉输液通路/生理盐水输注；维持内环境稳定、温度控制、注意纠正电解质紊乱、低血糖和酸中毒等；2.终止GCSE;3.病因治疗：寻找GCSE病因，并予以病因治疗;4.药物治疗期间，建议脑电及呼吸、心电监测，保障呼吸功能，必要时在机械通气前提下开始用药，可请麻醉科医师协助。（四）标准住院日为10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：G40.309全面惊厥性癫痫持续状态疾病编码。2.同时合并或伴有其他疾病，但住院期间不需特殊处理也不影响GCSE临床路径实施患者。（六）住院期间检查项目。1.必需完成的检查项目：血常规、尿常规、便常规、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血糖、肝肾功能、血清肌酶、电解质、血气分析、凝血功能、脑电图、心电图、胸片、头颅影像学检查（CT）。2.根据患者病情可选择的检查项目：自身免疫脑炎抗体检查（如抗NMDA受体抗体、抗LGI1抗体等）、头颅影像学检查（MRI）、肺CT、腰穿脑脊液检查（常规、生化、细胞学、TORCH等）、持续脑电图监测和AEDs血药浓度监测。（七）治疗药物选择。1、可选择劳拉西泮、地西泮、苯妥英钠、丙戊酸钠、咪达唑仑或丙泊酚静脉制剂终止GCSE3.CSE终止后，首选同种AEDs静脉注射剂向肌肉注射剂或口服剂过渡，可选择苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦、氯硝西泮、卡马西平、奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、加巴喷丁等。注意药物种类或药物剂型的过渡参考血药浓度，以避免SE复发。4.病因治疗：对病因明确的GCSE患者，积极予以病因治疗。（八）出院标准。1.GCSE终止，病情稳定，3.没有需要住院治疗的并发症（九）变异及原因分析。1.住院期间病情加重，需呼吸机辅助呼吸，导致住院时间延长和住院费用增加。2.既往其它系统疾病加重而需要治疗，或出现严重并发症，导致住院时间延长和住院费用增加。二、全面惊厥性癫痫持续状态临床路径表单适用对象：第一诊断为全身惊厥性癫痫持续状态（ICD-10：G40.309）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10天 时间 住院第1天 主要诊疗工作 □生命体征监护（呼吸、心率、血压、血氧、体温）□基础生命支持（气道开放/氧疗，开放静脉输液通路，物理降温）□初步确定静脉抗癫痫药物治疗方案□纠正内环境紊乱：注意纠正电解质紊乱、低血糖和酸中毒等□快速了解病史及查体□查看既往辅助检查：影像学、脑电图、血药物浓度等□初步诊断，包括SE发作类型、发作特点，查寻潜在病因及诱发因素□开化验单（血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血清肌酶、凝血功能、血气分析）及相关检查单（如头CT/心电图/胸片等）□完成病程记录等病历书写□难治性SE准备请麻醉科气管插管，有条件的转NICU，行床旁脑电图监测及呼吸机床旁准备□发作控制后进行临床（尤其意识）和/或脑电图的评价□及时与家属沟通：交待病情、治疗目的、风险和诊疗计划 重点医嘱 长期医嘱：□神经科重症常规□特级护理□生命体征监护（呼吸、心率、血压、血氧、体温）临时医嘱：□生命支持（气道开放、给氧、开放静脉输液通路、物理降温）□静脉抗癫痫药物尽快终止SE□迅速纠正内环境紊乱□检查：血常规、血糖、肝肾功能、血清肌酶、电解质、血气分析、凝血功能、心电图□服抗癫痫药物者行血药浓度测定□脑水肿者甘露醇脱水降颅压治疗□补液：生理盐水□难治性SE有条件的转NICU□难治性SE有条件的行脑电图实时监测□难治性SE或在NICU呼吸衰减患者需气管插管，必要时机械通气 主要护理工作 □入院介绍及制度宣教□入院护理评估（意识、生命体征、瞳孔、言语、肌力、外伤情况）□书写护理病历及药物剂量、疗效、皮肤情况□记录发作情况（意识、生命体征、瞳孔、头眼偏向、四肢姿势、发作起始部位、持续时间、发作间隔；发作后立即评估定向力、言语、有无Todd麻痹及有无外伤、大小便失禁）□做好防御措施（床档保护套、准备通气措施如吸氧、压舌板、口咽通气道、面罩、吸痰、气管插管及呼吸机,抬高头位30度）□做好发作护理：扶持患者侧卧，头偏向一侧以防误吸，发作后吸痰，大小便失禁更换衣服床单□协助做好检查前准备 疾病变异记录 □无□有，原因：1.2. 护士签名 医师签名 时间 住院第2天 住院第3–4天 主要诊疗工作 □三级医师查房，书写查房记录□明确癫痫持续状态分类及病因诊断□记录并分析发作特点□根据患者病情、辅助检查结果等确认或修正治疗方案，进行药物调整，SE控制后予以AEDs维持用药□复查相关化验结果，及早发现和逆转药物不良反应□不明原因患者必要时行腰穿检查□发作不对称或病因不明者，行头颅CT□肺部感染患者根据病情查胸片、血常规，予以抗生素治疗□及时与家属沟通，介绍病情变化及相关检查结果 □上级医师查房，书写上级医师查房记录□记录临床发作，发作终止后行意识及神经功能评估□必要时修正诊断和治疗方案□必要时行头颅MRI和发作间期脑电图检查□根据发作情况及检查结果进行药物调整□逆转可能出现的药物不良反应□及时与家属沟通，向家属介绍相关检查结果及下一步诊疗计划 重点医嘱 长期医嘱：□神经科护理常规□一级护理□尽早肠道营养□SE控制后予以口服抗癫痫药物维持疗效□肺部感染患者根据病情予以抗菌素治疗临时医嘱（必要时）：□头颅影像学检查头颅CT□脑电图实时监测□不明原因者行腰穿脑脊液检查□复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、凝血功能等□胸片/肺CT□痰培养□发热患者物理降温□发作控制患者拟行脱机 长期医嘱：□神经科护理常规□一/二级护理□口服抗癫痫药物临时医嘱（必要时）：□脑电图监测□复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、凝血功能□复查痰培养□发热患者行物理降温□发作控制患者拟行脱机 主要护理工作 □运用安全流程，进行安全护理□记录发作情况（意识、生命体征、瞳孔、头眼偏向、四肢姿势、发作持续时间、发作间隔；发作后立即评估定向力、言语、四肢运动及有无损伤）□协助做好检查前准备□书写护理记录 □做好安全护理□记录发作情况□书写护理记录□针对具体情况做个体化调整 疾病变异记录 □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. 护士签名 医师签名 时间 住院第5–8天 住院第9天 住院第10天（出院日） 主要诊疗工作 □三级医师查房，完成病程记录和查房记录□观察癫痫发作情况及病情变化，评价药物治疗效果以及是否需要调整药物□NICU患者脱机成功或意识好转，拟转普通病房□向家属介绍相关检查结果和治疗效果，征求家属及患者意见后制定下一步诊疗计划 □上级医师查房，完成病程记录和查房记录□根据发作类型调整抗癫痫药物，拟行出院，癫痫门诊随诊□复查肝肾功能、电解质、血常规□书写病程记录及出院小结□向患者及家属介绍病情及出院后注意事项□转科病人书写转科录 □向患者及家属介绍出院后注意事项□患者办理出院手续，出院□转科病人办理转科手续 重点医嘱 长期医嘱：□神经科护理常规□一/二级护理饮食□口服药物临时医嘱：□转科（由NICU转普通病房者） 长期医嘱：□神经科护理常规□一/二级护理□口服药物临时医嘱：□明日出院或转科 出院医嘱：□出院带药□门诊随诊 主要护理工作 □做好安全护理□督导服药，避免自行用药、减药及停药□记录发作情况□书写护理记录□健康教育：针对具体情况做个体化指导 □做好出院指导①遵医嘱进行用药指导②选择适合的锻炼及工作，避免危险活动，防止意外伤害③指导定期癫痫门诊随诊□完成出院护理病历书写□健康教育 □出院带药及服药指导□特殊护理指导□告知复诊时间和地点□交待常见的药物不良反应，嘱其定期癫痫门诊复诊 病情变异记录 □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. 护士签名 医师签名