海宁市基本医疗保险规定病种门诊医疗证申报审批表

海宁市基本医疗保险规定病种门诊医疗证申报审批表海宁市基本医疗保险规定病种门诊医疗证申报审批表 一寸照片 单位或地址 姓名 性别 身份证号码 联系电话 社保卡号 规定病种种类 患病时间 治疗医院 险种类型 1、职工基本医疗2、大病医疗统筹3、城乡居民基本医疗打“∨” 患病情况及近期治疗经过：主治医师签名：年月日 医院医保科意见：盖章年月日 市医保经办机构意见：盖章年月日申请时需提供以下资料：1、近期病理切片报告或确诊诊断证明及有关检查、化验报告等资料：2、一寸免冠近照片2张。...