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成都军建烧伤医院-烧伤临床概述

2017-07-08 4页 doc 17KB 25阅读

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成都军建烧伤医院-烧伤临床概述  烧伤概述  烧伤一般系指热力所引起的皮肤和/或粘膜等组织的损害,严重者也可伤及皮下或/和粘膜下组织,如肌肉、骨、关节甚至内脏。由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害和临床过程与热力损害相近,习惯上均归在烧伤一类,但它们之间存在一定的区别。在引起烧伤的各种原因中,以热力烧伤最多见,约占85%—90%。临床上也有将热液、蒸汽所致的热力损伤称为烫伤。其临床表现与火焰、炽热金覊所致烧伤不尽相同。后者温度较高,若致伤时间相同,则烧汸较深,由于系干热,损伤组织含水量减少,类似干性坏死。而前者温度较低,且系湿热,近似湿性...
成都军建烧伤医院-烧伤临床概述
  烧伤概述  烧伤一般系指热力所引起的皮肤和/或粘膜等组织的损害,严重者也可伤及皮下或/和粘膜下组织,如肌肉、骨、关节甚至内脏。由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害和临床过程与热力损害相近,习惯上均归在烧伤一类,但它们之间存在一定的区别。在引起烧伤的各种原因中,以热力烧伤最多见,约占85%—90%。临床上也有将热液、蒸汽所致的热力损伤称为烫伤。其临床现与火焰、炽热金覊所致烧伤不尽相同。后者温度较高,若致伤时间相同,则烧汸较深,由于系干热,损伤组织含水量减少,类似干性坏死。而前者温度较低,且系湿热,近似湿性坏死,即使是ffl度损伤,早期也不表现像火焰等高温所致的皮革样焦痂。  烧伤是平时和战时较常见的损伤,平时浇伤发生率约为创伤的0.5%〜1.0%,战时可达2%~3%,甚至10%以上。烧伤均以男性居多,男女比例约为3:1。年龄分布上,以青年和小孩多见,集中在30岁以前。夏季(每年6、7、8月)发病率最高。无论平时或战时,均以中小面积烧伤占多数,约占80%〜85%,且以头面颈、手、四肢等暴露部位居多。  烧伤的临床过程  对烧伤临床发展过程不同阶段的划分,大多将其分为四期:体液渗出期;急性感染期;创面修复期;康复期。也有分为三个期的,即将后二期合并。显然划分是人为的,而事实上各期之间有内在联系,并且相互交错,而且烧伤越重,它们之间的关系越密切,因此不能截然分开。  ―、体液渗出期  烧伤后一部分皮肤被立即毁坏,一部分皮肤受损。除坏死的皮肤外,受不同程度热损伤的部分组织的损伤是可逆的。充血带和淤滯带组织的主要改变为毛细血管通透性增加和扩张,使正常血管与组织间隙之间的交换异常,毛细血管丧失了半透膜的功能,血管内的血桨样液体很快渗入组织间隙或滲出创面,形成组织水肿,滲出液或水泡。在烧伤面积大于30%的严重病人,非烧伤区组织特别是一些内脏,如脑、肺、消化道等的毛细血管通透性也增加,向组织间隙渗出增多,进一步增加了血管内体液的丟失。体液滲出的速度,因烧伤严重程度而异,一般以伤后6~12小时内最快,持续时间也依烧伤严重程度f毛细血管受损的程度)而异,一般在伤后24〜36小时滲出逐渐减少而停止,在严重烧伤亦可延至48小时以上。此时,毛细血管的张力和通透性逐渐恢复,渗出在组织间的液体和电解质开始回收,水肿渐渐消退,尿量增加,临床上称为回吸收期。  烧伤后体液的丧失除毛细血管通透性增加外,尚因为皮肤烧伤后,失去了其屏障功能,大量水分从皮肤蒸发;增加了体液丟失。因此在烧伤面积较小时,丟失的体液较少、较慢、不至引起明显的全身性血流动力学和流变学方面的变化。烧伤越严重,变化越剧烈,液体丟失的速度越快,量越多,从而可导致低血容量休克。故在较大面积烧伤,此期又称为休克期。  烧伤休克的发生和发展,与其他原因所致的低血容量性休克不尽相同,尽管体液丟失伤后立即发生,但有一渐进累积过程,一般需6〜12小时达到高潮3与体液渗出的高潮相吻合。烧伤越严重,“高潮”出现越早,持续时间也越长。休兗的整个过程一般也与滲出的持续时间相近,经历约36~48小时,血流动力方面才能逐渐趋于稳定。然而这个过程长短,除受烧伤严重程度的彩响外,尚与许多因柰有关,诸如早期处理正确与否,有无复合伤或中毒,以及年龄、伤前健康清况等。特别是早期发生全身性感染,往往是导  致休兗平稳或过程延长的重要因素。当然,全身性感染往往是严重休兗所引起,形成恶性循环。  在此期中,不但可以发生严重休克,导致死亡,而且也可发生全身性感染和/或内脏并发症甚至多脏器衰竭(MOF)。内脏并发症中,最常见的是急性肾功能不全和脑、肺水祌。最近的临床研究还发现,心肌缺血损害的发生率也较高,是心功能减退的重要原因之一。严重休克时,有时还因弥漫性血管内凝血而导致出血傾向。这些并发症发生常与休克渡过不平稳或补液不当(过董或不足)有关。休克时的组织灌流不良显著降低了机体防御感染的能力,因而临床上可见到在严重休兗后甚至休克期内(最早在伤后6小时血培养即可检出细菌>,常迅速发生严重的全身感染。由此可见,为了抢救病人,在此期的主要任务是防治好休克,为下一步的治疗,降低烧伤病死率,减少并发症的发生,打下良好基础。  二、急性感染期  所谓急性感染期,系指烧伤后短期内所发生的局部和/或全身的急性感染。近年来,由于有效抗生素的应用及创面处理方法(如创面用药、早期大面积切痂特别是一次性大面积切痂植皮等)的不断改进,严重的全身感染发病率已较过去有所减少。但一旦发生,病死率仍哏高,始终为50%~60%,为严重烧伤的主要死亡原因之一。感染的主要滋生地为创面。除有的小面积深度烧伤早期经过一次切(削)痂植皮,一期愈合或浅度烧伤经妥善清创保护后痂下愈合可不发生感染外,烧伤创面感染总是难以避免的,特别是大面积深度烧伤,伤后不久细菌即可在创面立足、滋生。细菌除可来自周围正常皮肤和创面残存的皮肤附件中常驻细菌外,主要来源为伤后污染。病人本身分泌物(口鼻腔等)和/或排泄物(二便)是重要因素外,尤其重要的是接触污染,主要来自急救人员,因此伤后开始即应注意妥善保护好创面,防止污染,加强病室和治疗用具的消毒管理,防止交叉感染。特别在急救、后送和复苏过程中,往往医护人员注意力集中在抢救病人生侖上,而忽视了创面的保护。  细菌一旦在蜣伤创面立足,由于烧伤创面存在大量坏死组织、滲出物和血循环有障碍的组织,适于细菌繁殂,则易发生感染。如果烧伤创面较小,深度较浅,细菌毒力较低,病人全身抵抗力较好,感染可以局限于局部表层,即所谓非侵袭性感染,全身反应较轻。反之感染可向深部侵入或向全身播散形成创面脓毒症、败血症或脓毒败血症等全身性感染。又称浸袭性感染c全身有明显的脓毒症状。引起全身性感染的细菌入侵途径,主要为创面,包括深层组织或/和肌肉坏死。近年来,已证明肠源性感染(肠道细胞越过肠粘膜屏障迁居至肠外组织器官或播散至全身,引起感染,是早期细菌全身性播散的另一重要途径。此外,细菌还可以由其他病灶或途径入血播散,如静脉切开插管(化脓性靜脉炎)等,各种监测及治疗管道、吸入性损伤、肺部感染、尿道感染等。  急性感染期一般在伤后1〜2周内,此时,创面肉芽屏障未臻形成,全身系统器官功能尚未从严重休克打击后完全调整和恢复过来。烧伤越重,感染发生越早、越严重,病程越长,由子严重感染等所致之代谢障碍和内脏并发症发病忠也越高。许多严重全身性感染病人往往因内脏并发症,尤其是MOF而死亡。也有的病人是发生内脏并发症后才发生全身性感染的。比期的•主要矛盾是防治感染,尤其是全身性感染。同时也应及时注意内脏并发症的防治。防治感染应及早开始,包括及早妥善保护创面,防治好休克,积极扶持机体的抵抗力,及早处理感染创面和消除病灶等。其中,防止好休克尤为重要,尽量缩短早期缺血缺氧损害,以维护机体本身抗病能力。也就是说,抗休克的本身即包括了抗感染因素;反之,早期抗感染也是抗休克的重要措施。  三、创面修复期  烧伤创面的修复过程,于伤后不久即开始。烧伤越浅,创面感染越轻,修复越早越快。无严重感染的浅n度和部分深n度烧伤,可以自行愈合。但瓜度和发生严重感染的深n度烧伤(感染使创面加深),由于上皮损毁,创面只能由创缘的上皮向内生长禮盖。创面如果较大(一般大于3x3cm),不经植皮多难自愈或需时较长,或愈合后礅痕多,易发生挛缩,影响功能和外观。  除I度烧伤外,烧伤创面的坏死组织和滲出物都能形成痂。没有发生感染的浅n度烧伤一般可在1〜2周内痂下愈合。较浅的深n度烧伤凭借上皮岛的扩展也可在2〜3周后痂下愈合。较深的深n度烧伤的痂皮与ID度烧伤的焦痂如无严重感染则在伤后3〜4周左右开始与徤康组织分离,称为“自溶脱痂”。如有严重感染,自溶脱痂开始提前,脱痂后创面裸露。无严重感染的深n度烧伤尚可靠残存的上皮岛自行愈合;发生严重感染的深n度创面,由于上皮岛被破坏殆尽,以及I度烧伤创面,均为肉芽组织,都需要植皮才能愈合。溶痂时,大量坏死组织液化,适于细菌繁殖,感染机会增多。且脱痂后大片创面裸露,成为开放门户,不仅利于细菌入浸,而且体液和营养物质丟失增加,可以再次造成水、电解质平衡失调,低蛋白血症、贫血等,将显著降低机体抵抗力和创面修复能力,细菌也可乘机侵入。因此,此时如不抓紧时间消灭肉芽创面,可形成发生全身性感染的又一高峰时机。当然,此时由于肉芽组织的出现,机体已初步形成了一道防御线,细菌自创面入侵的机会较早期减少。但只要有创面存在,就可以发生严重感染,特别是创面过大。因此,本期的中心环节是加强营养,扶持机体修复机能和抵抗力,积极消灭创面,并注意感染的防治。  四、康复期  深n度和in度创面愈合后,均可产生瘢痕,并可并发瘢痕增生、挛缩畸形,影响功能,故还需要一个锻炼、理疗、体疗或手术整形过程以恢复功能;有的创面愈合后,尚有瘙痒或疼痛,某些内脏器官的功能障碍也需要一恢复过程;深n度和in度创面愈合后,常反复出现水泡,甚至溃破,并发感染,形成所谓“残余创面”,这种现象的终止往往需要一个较长过程;大面积深度烧伤创面经植皮愈合后,由于丧失了汗腺,禎人不能通过出汗来散热,以致机体调节体温的功能发生紊乱,在盛暑季节,这类病人多感全身不适,一般多需要经过2〜3年的适应过程(可能是通过其他部位的汗腺分泌增加,以及呼吸道蒸发水分增加等途径),症状才逐步减轻。因此康复期的长短,因具体情况而异。应予指出的是,影响康复期长短的尚有一些其他原因,例如病人因严重烧伤打击、或毁形毁容等所产生的心理异常‘或精神失常;因瘢痕并发的痛性瘢痕、瘢痕疙瘩、瘢痕溃疡、瘢痕恶性变等,往往是导致病人不能完全康复的重要原因。  上述四个期,只是为了便于临床治疗而人为划分的。它们不仅不能截然分割开来,而且也是相互重叠的。从烧伤即刻开始,四个期均已开始3特别是创面修复期和康复期,很难划分,只是出现秩序的前后而已。因此有的学者将此二期合为一期,称为“修复期”、“修复康复期”或“创面修复康复期”。
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