危重患者的预见性护理

危重症患者的预见性护理2017.6.内容大纲1、预见性护理及安全管理的概念2、预见性护理及安全管理的意义3、安全管理的三点应对4、常见护理并发症的预见性护理5、安全管理的具体落实一、预见性护理及安全管理的概念危重病人的定义 生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命危重病人的特点 病情危重、复杂、变化快 各种侵入性操作多 监护导线多、留置的导管多 营养状况差、自身免疫力低下预见性护理相关定义预见性护理：是指护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满意度。什么是安全管理 安全管理：是管理科学的一个重要分支，它是为实现安全目标而进行的有关决策、、组织和控制等方面的活动；主要运用现代安全管理原理、方法和手段，分析和研究各种不安全因素，从技术上、组织上和管理上采取有力的措施，解决和消除各种不安全因素，防止事故的发生。病人安全 「病人安全」广义定义：所有个人或机构所采取的任何措施，其目的在避免或減少病人因接受医疗行为的过程中遭受到伤害，均属于病人安全的范畴。保证安全需防范风险医疗风险：医疗风险是指在医疗活动中保证安全，需防范风险医务人员或医疗机构对他人的身体发生医疗侵权行为所负的法律和经济赔偿责任的风险。二、预见性护理及安全管理的意义理念防为上，救次之，戒为下。预见性护理的临床意义 使护理工作由被动变为主动 调动了护士的积极性，体现其自身价值 提高了护士独立思维与钻研的能力 促使了安全护理行为的养成 采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避免了护理纠纷和事故的发生 为患者提供安全、有序、优质的个体化的最佳护理服务，促使其早日康复，提高了患者满意度 安全管理对危重患者的意义 危重病人作为护理对象有着复杂、特殊的一面，优良的护理质量保证是病人康复的前提。为提高危重患者的护理质量,降低护理差错事故的发生，安全管理成为重要环节。预见性思维预见性思维：是决策者根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能动性的表现。预见性思维的培养 预见性护理意识的培养护士必须认识到预见性护理能力是护士提高工作效率，为患者提供最佳护理实践必备的能力。 预见性护理能力的培养业务学习护理查房对护士综合能力的培训护士自身的训练预见性思维的培养从健康指导中检查和培训交流沟通能力从护理病历书写中提升病情观察和规范能力从抢救过程中考察及训练应急能力从疑难病例查房中培训发现、分析及解决问题能力护士综合能力培训三.安全管理的三点应对安全管理的三点应对 要做到安全，必须杜绝不安全因素，所以对于不安全的因素造成的风险我们采用三点应对 预防是保证安全的最佳途径亡羊补牢的故事一天，羊圈上的栏杆上塌了一个洞，张三的邻居看见了，就提醒他赶快修羊圈，他呢，摇摇头说：“只有一个小小的洞，没关系的，过几天再修吧。”邻居没办法，只好走开了。当张三准备修补羊圈的栏杆，顺便看看小宝贝羊羔长的怎么样时，发现羊跑掉了不少，没剩几只了，他看到这番景象，不禁伤心地大哭起来：“我的羊儿呢？哇……哇……”。预防是保证安全的最佳途径 张三对于羊的安全管理出现严重疏漏 当羊圈发生破洞时，首先他应该识别，这是否构成风险，然后评估，这个风险会造成羊群跑掉的危险，最后采取相应处理，把羊圈修补好，而不是等到羊跑掉后后悔的哭泣...所以预防是安全管理的起点，安全最主要的目的是避免风险，因此，“预防是解决不安全的最好方法。”风险识别方法潜在风险识别方法 护理过程中哪些因素影响了治疗护理效果 什么状况常使我们处于尴尬的境地 什么常引起纠纷 什么使护理丧失信任度 曾经发生过什么危机 其他医院或其它专业发生过的潜在危机的现象 分析可能那些行为可能引发危机，等等风险识别危重病人存在或潜在的风险 病情危重、复杂，变化快 护理业务水平低、病情观察不到位 医疗设备与环境管理不善 服务态度与沟通不良 不健全或有章不循 医嘱执行不及时或不准确预防安全隐患四、常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理 危重病人常见护理并发症 压力性损伤 坠床 药物渗漏 冻伤、烫伤 跌倒 DVT 角膜干燥溃疡 关节畸形、肌肉萎缩、垂足 非计划性拔管压力性损伤的预见性护理 高危≤11分每班评估 中危12-14分每天评估 低危15-17分每周评估 翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作 使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑 保持皮肤的清洁，患服随脏随换 重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况 必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处 大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥 加强营养，增加皮肤抵抗力 加强危险因素评估(压力性损伤的评估）坠床的预见性护理 烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供 约束前履行告知程序 床旁严密监护 床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤 根据医嘱适当使用镇静剂，RASS评分维持在0至-2分之间坠床的预见性护理(RASS评分)RASS镇静程度评估表 +4有攻击性有暴力行为 +3非常躁动试着拔出呼吸管、胃管或静脉点滴 +2躁动焦虑身体剧烈移动，无法配合呼吸机 +1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微移动 0清醒平静清醒自然状态 -1昏昏欲睡没有完全清醒，但可以保持清醒超过十秒 -2轻度镇静无法维持清醒超过十秒 -3中度镇静对声音有反应 -4重度镇静对身体刺激有反应 -5昏迷对声音及身体刺激都无反应跌倒的预见性护理 进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴 认真履行告知义务，防滑倒标识醒目 提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜） 加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者为完全清醒时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循“三个三”生活起居原则DVT的预见性护理（Autar评分） 计分项目 0 1 2 3 4 5 6 7 年龄（岁） 10-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71- 体质指数（体重/身高2） 体重过轻（16-19） 体重正常（20-25） 超重（26-30） 肥胖（31-40） 过度肥胖（41及以上） 活动能力 能走动 运动受限（借助辅助物） 运动严重受限（需他人帮助） 轮椅 完全卧床 特殊风险 服用避孕药 怀孕或产褥期 20-35岁 35岁以上 创伤风险（只适合术前） 头部创伤 头胸部创伤 骨盆创伤 下肢创伤 胸部创伤 脊柱创伤 手术风险（只适合术后） 小手术（＜30分钟） 大手术 急诊大手术 骨科手术（腰部以下） 泌尿系大手术 胸部手术 脊柱手术 腹部手术 神经外科手术 现有高风险疾病 溃疡性结肠炎 慢性心脏病 心肌梗死 恶心肿瘤 静脉曲张 既往深静脉血栓或脑血管损伤DVT的预见性护理（Autar评分） 备注： 1.危险分级及护理指引 分值＜6级第危险，无需特别措施，尽早活动；分值7-10分低危险（发生可能性＜10%），予以基础预防；分值11-14中等危险（发生可能性11-40%）予以基础预防+抗血栓弹力袜+下肢气压泵；分值≥15高危险（发生可能性＞41%），在中等危险措施基础上用药预防措施 2.评估频率 入院时，病情变化，手术后2h内评估，评估分值达到中高风险填写护理记录单，≤6分无需再评，≤14分每周评估一次，≥15分至少3天评估一次。 护理措施 基础预防 1.饮食：病情允时每日饮水2000ml以上，低脂多纤维的饮食，保持大便通畅，禁烟2.体位及活动：鼓励踝泵运动，指导患者主动、被动肢体活动3.避免双下肢刺激及输液，观察患者远端的皮肤温度、色泽、感觉和动脉波动强度 抗血栓弹力袜 下肢气压泵(遵医嘱) 药物预防----低分子肝素钠皮下注射(遵医嘱)*药物渗漏的预见性护理 选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺 长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺 大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺 长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候 使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用 输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉冻伤的预见性护理 大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗，老年、儿童患者慎重冷疗 枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗 冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用 使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓 使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30℃ 使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接烫伤的预见性护理 普通患者水温调节至60℃～70℃，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至50℃以内 热水袋内装水1/2～2/3满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹 热水袋不宜直接接触患者皮肤 治疗部位有金属移植物者禁用热疗 使用热疗时，加强巡视，班班交接角膜干燥、溃疡的预见性护理 加强眼部的清洁 昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼 给予无菌凡士林纱布覆盖双眼 防止异物入眼关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理 保持肢体的功能位置 清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强被动肢体功能锻炼 双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足非计划性拔管的预见性护理 妥善固定，标识清楚，班班交接 风险评估，床旁监护 保护性约束 烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静 机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管 使用乒乓手套 心理护理，健康教育 舒适护理 导管相关尿路感染的预见性护理 严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 插管和维护人员加强培训 3个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管 保持管路通畅及密闭 手卫生 标准预防 避免为预防感染而频繁更换导管 长期留置尿管的患者应夹闭尿管定时开放，锻炼膀胱功能 中心静脉导管相关血流感染的预见性护理 遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障 选择合适的插管部位，严格无菌操作 严格手卫生、标准预防 充分的皮肤消毒 严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材 选用抗菌导管穿刺，紧急置管48小时后拔除 避免为预防感染而频繁更换导管 怀疑有感染时要进行培养（包括血培养和导管尖端培养） 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 无禁忌症者床头抬高30-45度 每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机 手卫生，标准预防 定期使用银离子进行口腔护理 呼吸机管路使用一次性，有污染随时换 加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除 冷凝水要及时倾倒，防止反流 吸痰时注意无菌操作，按需吸痰院内与院际安全转运的预见性护理 转运决策与知情同意重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险。院内转运由主管医生决定，院际转运由转出医院和接收医院共同商议，并最终由接收医院主管医生决定。院内与院际安全转运的预见性护理 转运决策与知情同意转运前应将转运的必要性和潜在风险告知家属，并征得家属的知情同意并签字。在现有的条件下积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效的气道开放、通气及氧合的患者不宜转运，但需要积极外科手术干预的急症（胸、腹主动脉瘤等），视病情和条件可积极转运。 院内与院际安全转运的预见性护理 转运护送人员重症患者的转运应由接受过专业训练的医护人员完成，并进行全面交接。如未进行移交（如行CT检查），转运人员需要一直陪护患者直至返回病房。转运人员应接受基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理等专业培训，并能熟练操作转运设备。 院内与院际安全转运的预见性护理 转运方式 院内转运通常有转运床。院际转运运输方式应综合考虑疾病特征、转运距离、转运缓急、转运环境、护送人数、路况、天气以及患方的经济承受能力。院内与院际安全转运的预见性护理 转运前的准备 积极进行转运前复苏、稳定患者的病情是降低转运不良事件发生率最行之有效的预防措施。 转运前应确保气道的安全性，PaO2≥60mmHg，spaO2≥90%方可转运 转运前应建立静脉通路，待血流动力学基本稳定收缩压（SBP)≥90mmHg，平均动脉压（MAP)≥65mmHg后方可转运 院内与院际安全转运的预见性护理 转运前的准备 转运前应尽可能维持患者循环、呼吸的稳定，并对原发病进行有针对性的处理。 创伤患者应使用颈托等保持脊柱的稳定，长骨骨折应使用夹板固定 肠梗阻、机械通气患者应留置胃管 转运时间长或使用利尿剂的患者应留置尿管 如有指征，应行胸管引流，转运中保持引流瓶在患者胸部水平下60-100cm 留置的各种导管应做好标记（深度、名称、置入时间)院内与院际安全转运的预见性护理 转运前的准备 准备好急救药品、氧气、监护器材 转运前应与接收方进行沟通，做好充分准备，保证转运安全。 转运途中监护 转运过程尽可能保持原有监测治疗措施的连续性 转运途中患者的情况及所有医疗行为应全程记录院内与院际安全转运的预见性护理 转运交接 到达接收科室或医院后，转运人员应与接收科室或医院负责接收医务人员进行正式交接以保持治疗护理的连续性。 护理交接内容：生命体征、神志、瞳孔、诊断、病情、治疗、特殊检查阳性结果、仪器参数、皮肤、导管、切口敷料、引流、医疗护理文书完整性、转运过程有意义的临床事件，双方交接后书面签字确认。五、安全管理的具体落实危重患者安全管理体现在三处严格执行手卫生病室安全，与应急预案护士的素质预防中心静脉导管（CVC)引发的导管相关性血流感染（CRBSI）ICU患者药物使用安全ICU患者各种仪器使用安全提高患者管道安全提高危重症患者院内转运的安全性提高ICU护士执行抬高床头≥30°的依从性提高危重病人约束安全提高人工气道患者吸痰的安全性防范与减少危重症患者压力性损伤发生执行危重症监护单的使用环境安全管理 案例1： 一患者由于医务人员手卫生执行不到位，被感染了另一位患者的传染性皮肤病。环境安全管理 应对：具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置,单间每床1套,开放式病床至少2床1套接触病人前、后，进行清洁或浸入性操作前，接触病人体液或分泌物后，接触病人使用过的物品后，应进行手卫生。酒精擦手液消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。严格执行手卫生，手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。脱掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移到清洁部位时，必须进行手卫生，有耐药菌或爆发的ICU感染，使用抗菌皂液洗手。病房内有明显的手卫生标志，提高医护人员手卫生的依从性。环境安全管理 案例2： 某医院发生火灾，病人未能及时转运，事后鉴定医务人员未能及时组织救火环境安全管理 应对：我们首先评估它是否稳固，通道是否堵塞，床单位是否完整，病人入住时是否上床栏防止坠床，是否设立了警示牌。对于病人及家属是否履行到位的告知义务与健康宣教。是否对科室人员进行安全培训，是否制定防火防盗等相关安全管理应急预案。护士素质 1.护士必须爱岗敬业 2.护士必须具备良好的心理素质 3.护士必须具有良好的职业道德 4.护士有丰富的专业知识 5.护士具备精湛的护理技术 6.护士具备敏锐的观察力 7.护士要掌握良好的沟通能力和健康教育能力治疗的安全管理 案例一： 一患者抢救时，心电监护显示心率40次/分，血压80/30mmhg，医生立即处理，后发现是心电监护故障。 治疗安全管理 应对：对于仪器班班交班，定期定专人检查其性能及工作状态。如发现异常及时汇报处理，保证使用时性能良好，数据准确。治疗安全管理 案例二：用药错误 病人未做青霉素过敏试验，应用青霉素类药物，病人发生过敏现象。 病人已经发生高血压，却将多巴胺给病人静脉滴入。治疗安全管理 应对：严格查对制度（三查九对）、所有用药与其他人核对、注意有效期核对，注意液体质量的检查。不可过于自信，不认真查对，认真核对药物过敏试验，询问过敏史。不明的药物不得使用。治疗安全管理 案例三： 输血或采血错误 因为输错异型血，而导致病人死于手术台上 护士采血错误导致误将两个病人的血抽错，致使血型不合。 由于在输液的胳膊上采血导致所测血糖严重升高，报成危机值。治疗安全管理 应对： 采血前务必双人到床前核对，要对试管、合血单，问病人叫什么名字，对住院号，如果昏迷病人，核对手腕带，并核对病人以前的血型检查报告。一次只能带一个病人的试管。检验者，认真核对检验贴的信息是否与病人相符，（即使已经对过，采血前也要再次核对。绝对不可一个人处理医嘱，一个人核对，然后一个人执行。）护理安全管理 案例一： 导管脱出或堵塞 由于翻身时，脑室引流管脱出，病人发生脑疝 病人呼吸机管道脱开，心率降至30次/分，未及时发现 小宝宝手未约束好，将气管导管拽出护理安全管理 案例二： 脑科病人烦躁，自行将导尿管拽出，发生尿道撕裂伤，尿道大量出血。 足部留置针和输液管脱开，流了大量血，至床下，床单湿透被家属发现，家属大闹。 病人的气管导管被痰痂阻塞，导致病人死亡。 胃大部切除术，胃管脱出，病人严重腹胀，病人心率下降至30～40次/分护理安全管理 应对： 1、向患者家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合。 2、各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方式，保证管道的放置处于安全位置。 3、各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称。 4、烦躁患者要做好手套式的约束，防止患者无意识地拔除管道。特别烦躁的患者应报告医生，作好相应的处理。手套式约束护理安全管理 案例三： 一位躁动患者用了约束带，探视时家属发现患者被捆绑大吵大闹起来，后发现由于约束过紧手部皮肤苍白发冷。护理安全管理 应对 1、向家属解释约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果，签定《约束患者知情同意书》。 2、评估患者年龄、意识、活动能力、心里状态，以及需要约束部位皮肤和四肢循环状况，选择合适的约束工具及约束方法。 3、使用约束带时，使患者肢体处于功能位，约束带下垫衬垫，松紧以能伸进一手指为宜。 4、患者被约束期间应至少2h解除约束带一次，时间为15~30min。每隔15~30min巡视患者一次，检查约束带的松紧，观察局部皮肤的颜色和血液循环情况。护理的安全管理 案例四： 吸痰过程中未观察生命体征及血氧饱和度，导致病人吸痰过程中发生心跳骤停。护理安全管理 应对 1、根据患者出现咳嗽、听诊有湿罗音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按需吸痰，减少不必要的操作。 2、吸痰后要进行肺部听诊，判断是否吸净痰液。若有痰液，隔3-5min，待血氧饱和度回升后再吸。 3、气道内滴湿化液不应常规使用，可使用人工鼻、加热湿化器进行湿化。 4、建议使用密闭式吸痰管，尤其适用于①氧储备差，开放式吸痰可能导致低氧血症的患者；②使用高呼气末正压机械通气的患者；③呼吸道传染性疾病患者。护理安全管理 案例五 患者进食时未将床头抬高，造成误吸，最后抢救无效死亡护理安全管理 应对 1、制订抬高患者床头≥30°的操作指引，对护士进行培训，理解其重要性。 2、制作床头抬高角度的指示牌，为护士抬高患者床头的角度提供准确依据。 3.有人工气道的患者要注意囊内压 3、定期向护士汇报执行的情况和发现的问题。 4、排除标准：①急性头部创伤；②可疑或急性脊椎损伤；③诊断不稳定的骨盆损伤；④血流动力学不稳定；⑤病人需俯卧体位。护理安全管理 案例六： 医疗记录与护理记录不一致：医疗记录与护理记录不一致,有时甚至相矛盾,这种情况又多发生在危重患者的记录中。如大便记录:医疗记录大便正常,而护理记录患者3d未解大便;又如患者的意识记录:医疗记录患者呈嗜睡状态,护理记录患者意识清楚等。护理安全管理 应对： 加强护理文件书写质量：不定期组织学习护理文件书写规范,责班组长每天检查危重患者护理记录书写质量,对存在的问题及时指出并修改。 加强医护之间的沟通 护理安全管理 提高病人辨识度 近年来，许多护理同行提出，提高医务人员对患者的辨识度，可以减少风险，保证危重患者的安全管理。所以要求医务人员对病人不再只是房号和床号的辨识度，至少要有两种以上的辨识方法，例如床头卡，病例，和腕带。总结 　　危重患者的预见性护理及安全管理在护理工作中起到重要作用，为了护理工作及时、高质量的完成，防范风险、安全第一是我们的工作目标。所以用心维护病人安全，是医疗护理质量最重要的宗旨。用心维护病人安全，是医疗最重要的宗旨。*