解读_内经_之_汗_牛菲

解读《内经》之“汗”牛　菲(云南中医学院基础医学院,云南昆明650200)　　[摘　要]汗为人体“五液”之一,为心所主,是人体津液代谢的产物。通检《内经》中200处的论汗内容后不难发现,其对人体出汗之源、出汗的机理、汗与五脏、汗与津液、汗与血的关系有深刻揭示。《内经》从外感性和内伤性两方面论述了病理汗出,认为出汗是病理过程中的主要体征,可根据出汗辨疾病顺逆和病情发展。对《内经》汗法的深入研究,有助于中医基础理论的发展和临床治疗水平的提高。　　[关键词]《内经》;汗/生理学;汗/病理学;五脏汗出　　[中图分类号]R221　　　[文献标识码]A　　　[文章编号]1003-5699(2008)07-0477-03　　《内经》中载汗有200处,十分详尽地论述了汗出的生理、病理及汗法的应用等多方面内容。理汗以治病更是中医学辨证治疗某些疾病的基本方法之一。汗法属于八法之一,是通过疏解腠理、宣通肺卫,以驱邪外出的治病方法。《内经》全面性论述了汗法的病因、病位、病机、适应症等诸多理论,从而为汗法的应用及发展奠定了基础。如“阳加于阴谓之汗”(《素问·阴阳别论》)是对人体汗产生机理的高度概括;“其未满三日者,可汗而已”“三阳经络皆受其病,而未入脏者,故可汗已。”(《素问·热论》)隐喻了汗法使用时机的雏形原则;而“其在者,汗而发之”“其实者,散而泻之”“因其轻而扬之”等则是体现了《内经》对汗法用药的指导思想。历代医家继承和发展其思想,使理汗以治病的诊疗思路广泛用于临床,这对临床诊疗兼有汗出症状的疾病具有一定的指导意义。1　《内经》论汗之生理汗与津液、血液同源于水谷,水谷精微是化生气、血、津液的物质基础,汗为津液所化,汗与阴阳、脏腑功能、气血津液的盛衰在生理过程中有着密切关系。1.1　汗源津液,为水谷所生　“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。”(《素问·评热论》)谷气化为精,精气胜乃为汗。可见,汗是津液所化生,津液是汗化生的物质基础,汗是津液的重要组成部分。津液从玄府排出谓之汗,汗出赖卫气的温煦、充养功能和玄府正常开阖,故《灵枢·本脏》曰:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖也。”亦有“津液和调,变化而赤是谓血。”(《灵枢·痈疽》)明确了血与汗的生成同源于津液,为“血汗同源”的理论确立奠定了基础,故有“夺血者无(通毋)汗,夺汗者无(通毋)血”(《灵枢·营卫生会》)的告诫和实践意义。正常的生理情况下,汗液的分泌与人体的不同机能状态有关。1.2　汗出机理1.2.1　阳气蒸腾阴液,阴液气化为汗　“阳加于阴谓之汗。”(《素问·阴阳别论》)原文的本义是指属阳的脉象出现在属阴的脉位,但其内在的意义是指人身体阳气蒸腾了属阴的津液,则为汗出,这是《内经》对人体出汗机理的经典性概括。1.2.2　营卫调和,以助汗出　津液的充盈和输布是汗出的物质基础,而卫气、营气的协调运行是汗正常排泄的基本条件。汗出是以阳气为推动力,通过腠理毛窍而出,而胃气温养腠理毛窍使其功能正常。“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉,是谓气。”(《灵枢·决气》)“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖也。”(《灵枢·本脏》)两处原文十分明确地回答了由上焦(肺)所宣发的卫气,具有控制汗孔开阖,调节人体出汗的作用。卫气能将水谷所化生的精气输布全身,卫气运行旺盛,营气随之而行,卫行脉外,营行脉内,一阳一阴,表里相从,腠理开阖正常,汗液正常排出。1.3　生理性出汗1.3.1　散热性出汗　汗是津液通过阳气蒸腾气化从玄府排出的液体,阳气推动为汗出的动力。若天气炎热、穿衣过厚、渴饮热汤、劳动疾走等,则体内之热外泄,排汗外出。如《灵枢·五癃津液别论》云:“天暑衣厚则腠理开,故汗出。”机体可借汗出以散热,维持体温恒定[1]。1.3.2　情志性出汗　日常生活中,情绪激动、愤怒紧张、惊恐心乱等亦可出汗。“惊而夺精,汗出于心”“疾走恐惧,汗出于肝”(《素问·经脉别论》)。神志活动平衡亦受五脏生理功能调节,神志活动过极会影响汗的·477·学术探讨2008年第28卷第7期DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2008.07.007正常排泄。2　《内经》论汗之病理对于病理性出汗,《内经》主要从外感病与汗出和内伤病与汗出两方面来认识。外感病出汗旨在强调六淫中的风邪、暑热之邪、湿邪等侵袭人体而致的汗出;内伤病出汗、汗少或无汗,多是情志内伤、饮食不节、过劳、寒邪伤内、燥邪胜于内等病因所致。2.1　外感病与汗出2.1.1　风邪袭表,易汗出　风为阳邪,其性开泄,常使营卫失和,卫外不固,玄府不密,腠理开泄而津液外泄。汗出,常见外感病证,有风寒袭表、风热袭表、营卫不和等证型,虽症状各异,但都突出了“汗出恶风”这一共同症状。这也是《素问·风论》所载因感风而致的18种风证皆有“汗出恶风”症状的理由所在。2.1.2　暑热内灼,迫津外泄　暑热之邪为阳,其性升散,侵犯人体入气分,热重,迫津外泄,汗大出,伤气。感暑热之邪,人体腠理开张而有汗出是机体本身为适应外界高温环境的一种保护性机能。暑热邪气既迫津外泄,又内煎阴液,故使机体阴津耗伤,气也随之耗散,即“炅(热)则腠理开,荣卫通,汗大泄,故气泄矣。”(《素问·举痛论》)且暑热之邪致病有明显的热象,伴有口渴喜饮、咽干舌燥、尿赤短少、大便秘结等津伤液耗之症。2.1.3　湿邪郁久,烁而生汗　湿为阴邪,其性粘滞,易阻滞气机,湿邪留滞人体,郁久生热,湿热邪气熏蒸人体,人体为湿热升发之气所烁,常汗出。病人常感身热不畅,既不大汗出,疾病也不因汗而解,病程缠绵,常形容为“如面和油”。痹病之所以“多汗而濡者”“此逢其湿甚也”(《素问·痹论》)。2.2　内伤病与汗出2.2.1　过劳伤脏,脏腑汗出　此为饮食劳倦、阴阳失调,伤及脏腑,脏腑功能失常导致的机体汗出。如“饮食饱甚,汗出于胃;惊而夺精,汗出于心;持重远行,汗出于肾;疾走恐惧,汗出于肝;摇体劳苦,汗出于脾。”(《素问·经脉别论》)“肺病者,喘咳逆气,肩背痛,汗出。”(《素问·脏气法时论》)“勇而劳甚,损伤精气,故肾虚汗出。”(《素问·水热穴论》)“醉饱行房,汗出于脾”(《素问·本病论》)。2.2.2　寒邪内侵,阳气失司　寒邪凝滞,邪入人体,久伤阳气,阳气蒸腾阴液的功能减退,且有气机收敛、腠理闭塞、经络筋脉收缩挛急的过程,使“肌肉坚紧”“上焦不行”“玄府不通,卫气不得泄越”(《素问·调经论》),可见恶寒无汗等症状。《灵枢·刺节真邪》中将寒邪袭人、腠理紧闭、筋脉经络的挛急过程描述为“寒则地冻水冰,人气在中,皮肤致,腠理闭,汗不出”。2.2.3　燥胜于内,津液亏虚　燥性干涩,伤津液,阴津亏虚,不能涵养五脏六腑,进而气血津液化生不足,汗液的化生之渊匮乏。燥邪伤及津液,不能充分滋养毛窍皮毛,亦见口鼻干燥、皮肤干涩、毛发不荣、小便短赤、大便干结等一派津亏失润的症状。3　《内经》论五脏汗出人体的津液代谢是由多脏腑共同参与的复杂生理过程,汗虽为心液,但出汗与各脏腑活动均有密切关系。汗直接来源于津液,津液的输布代谢离不开脾的运化、肺的宣降、肝的疏泄、肾的气化和三焦的通利,且依赖五脏阳气的推动、控摄和五脏阴液的充足才能使人体进行正常的水(津)液代谢。3.1　心在液为汗　“五脏化液,心为汗。”(《素问·宣明五气篇第二十三》)心主一身之血脉,脉内外的津液相互渗透,互相补充,即“津血同源”。且津液是汗液生成的物质基础,有着“心—血—津液—汗”的关系链。《黄帝内经素问集注》“心主血,汗乃血之液也。”及“心主血,汗者血之余”(《类经》)等旨在诠释“津血同源于心”,从而引申出了“血汗同源”之说。3.2　肺为司汗之脏[1]　肺在汗的排泄过程中起着决定性的作用。肺合皮毛而主外,为汗之关;又主营卫,司汗出道,外而布达肌表“输精于皮毛”。当肺宣发卫阳之气后变津为汗,借营卫调和之通畅,腠理开阖之适度,汗随营而行。皮毛者,卫气所行之舍也;血脉者,营气所藏之舍也。肺有宣发卫气之功能,卫气固护肌表,制约玄府的开阖。肺主卫,肺朝百脉,脾散精于肺,肺气化精为营气,分布经脉,经络血脉再会聚于肺,再通过肺的宣发并输于皮毛,因而有肺主营之论。肺主营卫早见于《内经》,有“藏真高于肺,以行营卫阴阳也。”(《素问·平人气象论》)在生理方面:“营卫通,腠理开,汗大泄”(《素问·举痛论》),提示了出汗与营卫通畅与否密切相关。3.3　脾(胃)为汗之源　汗者,津液化生,乃源于水谷之精气。胃为气血、津液生化之源,水谷之海。脾化水谷为精微,并将精微物质传送于全身各脏腑。输送到各脏腑的精微,则被称之“脏腑之精”,在脏腑功能的调节下藏而不泻,化气生神,激发和调控脏腑功能。而精血津液相互化生,津液充盈,满足了汗出必需的物质源泉。3.4　肝为汗之调　肝藏血,主疏泄,血者水也。津液的输布代谢有赖于气机的调畅,而肝的疏泄功能能调畅气机,使全身脏腑经络之气的运行畅达有序。气能行津,气行则津布,故肝的疏泄作用能促进津液的输布代谢。肝疏导气机的功能间接的影响机体津液的正常代谢,与正常的汗出有着密切的关系。·478·学术探讨　　　2008年第28卷第7期3.5　肾(气)为汗之化　“肾者,水脏,主津液”(《素问·逆调论》)。肾主水主要是指肾有主持和调节人体水液代谢的作用。津液之成,依赖胃的受纳,脾的运化以及小肠主津、大肠主液的作用。津液的输布,则依赖脾的转输、肺的宣降及肾的气化,而肾阳的气化作用贯穿始终。肾内寓元阴、元阳,肾的气化激发是全身脏腑功能活动的基础。肾气充足,各脏腑气化充足,功能正常;肾气亏虚,脾肺气化失常,三焦输布障碍,水液停聚。“精、髓、乳、汗液、津、泪、溺,皆水也,并属于肾”(《医碥》)。劳累远行伤筋骨,骨乃肾所主,劳累耗伤肺气,肺气的生理功能下降,肾气则升发津液,以供应汗的分泌。4　汗法的临床应用4.1　推知病情缓急　某种程度上,汗出多少兆示着疾病的轻重缓急。在疾病的发展、转归过程中,汗出多少与机体正气盛衰密切相关。《素问经注节解》曰:“阳气不足,阴气有余,则多汗身寒”“多汗气寒者,气虚自汗也。”危证汗出如“六阳气绝,则阴与阳相离,离则腠理发泄,绝汗乃出。”(《灵枢·经脉》)汗出如珠如油,量多质粘,状如雨淋,且伴呼吸急促,四肢厥冷,脉微欲绝者,为正气衰脱、阴阳离绝之危候。由此可知,观汗出量之多少可测知病情的轻重缓急[2]。4.2　判断病证顺逆　《内经》认为,在外感热病过程中,如果病证由无汗到汗出,往往标志了一个邪正相争的过程。一般讲,都是正复邪却,病情好转的佳兆,预后良好,为顺证。正如“邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜。”(《素问·评热病论》)五脏热病,发生“热争”(邪正相争)时,“至其所胜日汗大出”“今日得汗,待时而已(痊愈)。”(《素问·刺热》)篇亦可见汗出与脉证不相应,或诸症不减,或他症又起,表明邪气亢盛,正气衰脱,正不胜邪,病情恶化,病势重笃,或复染他疾,多属预后不良,为逆证。如认为“有病温者,汗出辄复热而脉躁疾不为汗衰,狂言不能食,病名为阴阳交,交者死也。”“汗出而辄复热者,是邪胜也;不能食者,精无俾也。今脉不与汗相应,此不胜其病也,其死明矣。”(《素问·评热病论》)这种将汗出与发热、脉象、神志、饮食合参,视汗出进退及前后诸症的变化以判断疾病发展的顺逆及预后的方法,至今仍不失为全面辨证的典范。4.3　使用“汗法”注意事项4.3.1　辨表里虚实,邪正熟胜[4]　汗法治病重在因势利导,透邪外出。若是纯虚无实邪,或腑实里结,热甚动血,腐血化脓等正气内虚,汗法自非所宜。若邪实正不虚者,宜分表里,表实者宜散,里实者宜泻,如“其实者,散而泻之”(《素问·阴阳应象大论》)。4.3.2　有汗勿再发汗,过汗当宜止汗　邪在表,无汗或汗出不彻,又具可汗之脉症者,都要严格掌握可汗的指征,掌握汗出的尺度,不过汗伤津。无论是风寒或风热外感,用辛温、辛凉之发汗药物都不能过量。“大汗”为五夺之一,过汗宜速止汗。4.3.3　湿热病慎用汗法　汗法适用于外感湿热,邪尚在卫表或肌表,或刚由口鼻走中道,表阳受郁时,以微有汗为度,不宜发汗太过。湿热证发汗的直接目的是要驱逐湿邪郁滞,伸展表阳,解除表郁,调畅气机,使气化湿亦化,湿祛热孤则易消解。4.3.4　暑闭者禁发汗　夏暑伤人,汗出蒸蒸,耗津伤气,突然昏倒,四肢厥冷,汗出不止,是阳暑;或见突然昏瞀,腰痛肢麻,汗闭不出,是阴暑。阳暑有汗勿发汗,而阴暑无汗亦不可发汗,只能芳香开窍,如痧气丸等,否则必致暑厥[4]。5　小结《内经》对汗的论述精辟,为汗法应用及发展奠定了基础。历代医家继承并发展其观点,结合临床实践,对汗的生理、病理进行了更充分、精确的认识和论述。近代,汗法的研究及运用取得了长远的发展。通过对解表剂方药的现代药理研究,深入探索汗法的治疗机理,证实了汗法有抗炎解热、抗病原微生物、镇静、镇痛、祛痰、利尿、调节免疫力等多方面作用。另外,在对类风湿性关节炎、水肿、妇科带下、外科的多种变态反应性皮肤病(红斑、荨麻疹、湿疹等)的治疗中使用汗法也取得了一定临床疗效[4]。汗法的综合、多层次运用是中医整体治疗观的体现。总之,我们有必要继续研习经典理论,熟知“汗”的生理及病理机制,进而促进中医基础理论的新发展,提高临床相关疾病的诊疗水平。参考文献:[1]徐兴国.肺司汗浅析[J].陕西中医,1994,15(14):192.[2]朱方石.《内经》辨汗探赜[J].浙江中医杂志,1990,25(10):462.[3]范本德.汗法的特殊运用及注意事项[J].吉林中医药,1994,14(4):18-19.[4]张国华.汗法源流探析[J].浙江中医杂志,1991,4(11):499-500.　作者简介:牛　菲(1984-),女,硕士研究生。研究方向:中医基础理论。(收稿日期:2008-03-13)·479·学术探讨2008年第28卷第7期