透析器的分类和选择

透析器的分类及选择*在血透治疗时，透析器的选择可能是最困难的任务，工作人员必须懂得透析器的功能，了解它的性能，才能使病人与透析器达到最佳吻合。目的：使护士对透析器各种性能有更深的了解，使用中能够最大限度地发挥其优势作用。目标： 护士了解各种透析器不同的特性 使用中能够扬长避短最大限度地发挥各种透析器优势作用 懂得不同病人该选择什么样的透析器及治疗方案 一、透析器的结构 二、透析器的功能 三、透析器的分类 四、透析器的性能评价及选择透析器的发展史1913年美国JohnsHopkins医学院展示出他们用火棉胶制成的管状透析器并命名为人工肾脏鼓型透析器:30年代荷兰学者Kolff研制成，首例用人工肾救活肾衰患者Coil蟠管型透析器：二战期间，加拿大学者Kiil平板型透析器：1960年挪威空心纤维透析器:1967年Lipps发明目前已有200多种类型空心纤维透析器空心纤维透析器是由人工合成的透析膜及其支撑结构组成，血液可通过空芯腔，腔外为透析液；透析液和血液由纤维丝的壁隔开，此壁即为半透膜。透析膜是透析器最重要的部分，透析膜材料是影响血液透析治疗效果的关键因素。空心纤维透析器结构空心纤维：5000~15000根空心纤维直径为200um，厚度5-30um，高通量合成膜厚度35-50um,面积为0.5~2.5m²预充血量只有50~150ml透析效率高，体积小，使用和重复使用方便。透析膜的结构费森尤斯聚砜膜血仿膜费森尤斯聚砜膜-结构BloodsideDialysateside401血液透析血液透析流程图血泵抗凝输回病人血液流出病人血液透析器清洁透析液废透析液血液透析原理 膜平衡原理：血液流过一种有许多小孔的薄膜性管道，通过弥散作用清除体内小分子代谢废物，纠正水电解质紊乱，使血液净化。（小于500D，如尿素、肌酐，尿酸、磷等）血液滤过时：通过模仿正常肾小球的滤过原理，以对流的方式清除水分和有毒物质（中大分子物质：500-12000D，如甲状旁腺激素、B2微球蛋白等）。HDF是弥散和对流清除完美结合。血液净化*透析的物理学原理半透膜细菌中分子物质，如b2-微球蛋白水分子可自由通透红细胞白蛋白，常作为大分子蛋白质的代表电解质半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只有分子半径小于筛孔的物质可通过它。不同血液净化方式白细胞---红细胞---血小板细胞净化---LDL（不良胆固醇）胆固醇------IDL---HDL（良性胆固醇）---IgM免疫球蛋白------IgG（γ球蛋白）---IgA白蛋白蛋白胆红素维生素尿素氮肌酸内酰胺糖电解质水血球血浆分子量大分子量小血液透析血液滤过血液灌流单级血浆置换双级血浆置换血浆吸附血液透析器的分类 1）根据构型：管型、平板型、空心纤维型。 2）根据膜材料：再生纤维素膜、醋酸纤维素膜、替代纤维素膜、合成纤维膜。 3）根据超滤系数： 低通量透析器<20ml/h.mmHg 高通量透析器>20ml/h.mmHg高通量：50ml/mmHg/h以上（血液透析滤过器均为高通量透析器）不同膜在生物相容性、水通透性、尿毒症毒素清除等方面均有较大的区别。 纤维素膜●再生纤维素膜铜仿膜铜氨膜 合成膜 聚砜(PS)—费森、贝朗、威高、旭化成、朗生等 聚酰胺(PA)—金宝 聚丙烯晴(PAN)—AN69 聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)—东丽 聚醚砜(PES)—贝尔克、尼普洛等一、透析膜材料分类●改良纤维素膜血仿膜—海蒂妮娜双醋酸及三醋酸膜—尼普洛、百特根据膜的材料三醋酸纤维素膜：130G、150G合成膜：聚砜：F6、F7、FX60、FX80聚酰胺：Polyflux17R、Polyflux8L聚碳酸酯聚乙烯砜聚丙烯腈聚甲基丙烯酸甲脂膜材料的特性AdaptedfromAmJKidneyDis1998;13(s.3)115 再生纤维素 改良纤维素 合成膜 原材料 纤维素 纤维素的衍生物 高分子聚合物 特性 带有大量的羟基 通过对羟基的各种改性 通过对多聚体的物化改变 亲水性 亲水性强 亲水性弱 较强的疏水性 对称性 对称 对称 不对称 超滤率 低 适中 高 补体激活 多 较多 少*大于8000道尔顿的物质不能通过膜孔。小分子物质例如尿素和肌酐可以自由通过。膜孔相对较小，导致相对较低的超滤系数(通常<8ml/h.mmHg)。 低通量:透析膜分类膜的通透性高通量:大于8000道尔顿的物质可以通过膜孔。高效高通量透析器的ß2-微球蛋白滤过系数>0.6.膜孔相对较大，所以超滤系数通常>20ml/h.mmHg *Notes____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________透析膜的综合评价标准 1）清除率和超滤系数是透析器的两个主要功，也是评价透析膜质量的关键指标。超滤系数:表示某一特定透析器总的超滤能力，它是指在1mmHg的跨膜压力下，每小时通过膜超滤的液体的毫升数，单位为ml/hr/mmHg.它反映了透析膜对水的通透性，由膜的本身特点如孔经，厚度，膜面积等决定,在一定时间内超滤量与跨膜压成正比。 清除率是指穿过血液透析器或血液滤过器的纯溶质清除的能力。常用小分子物质如尿素，肌酐；中分子物质如维生素B12，β2-微球蛋白作为评价透析器清除率的指标。 清除率高的透析器——高效透析器 超滤系数大的透析器——高通透析器*超滤系数是衡量透析膜对水的通透性的一个指标，清除率是衡量溶质清除的指标，以B12为代表的中分子物质不再被认为是重要的，而B2微球蛋白越来越受到关注透析膜的综合评价标准 2）生物相容性： 血-膜反应： 消毒用的消毒剂：环氧乙烷血浆免疫系统的激活(补体激活)细胞免疫系统的激活(血细胞激活)血小板形成(凝血系统的激活）内毒素截流缓激肽系统的激活*透析治疗的过程其实就是微炎症反应过程。凝血系统的激活使得，同一患者使用不同的透析膜，使用肝素剂量会有不同灭菌方法有效的灭菌方法ETO灭菌(环氧乙烷灭菌)Gamma射线灭菌蒸汽-高压釜-在线流动蒸汽灭菌说明评价 有毒气体 有残余气体 适合于所有材料高能量照射材料特性可能改变(e.g.颜色)不适合于所有材料自然，有长期经验的一种方法只适用于对热稳定的材料费森尤斯聚砜膜独特的在线流动蒸汽灭菌 超敏反应副产品会产生毒副作用无毒副作用,无副产品无需冲洗,只需填充透析器特性*Notes____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________透析膜的综合评价标准 3）其他： 膜面积：体外循环血量多---体重大:用大面积体外循环血量少---体重小:用小面积中国多用1.3---1.5M²欧美、日本多用1.5-1.8M²膜面积与清除率及超滤系数有关，但不总成正比容积不是选择透析器的主要考虑因素 顺应性、血流阻力、破膜率、残余血量、预充容量、抗凝率等。*表面积大清除率低的要比面积虽小但膜孔较多的要低我科常见透析器参数汇总 型号 膜材料 膜面积 超滤系数(ml/h.mmHg) 尿素清除率（ml/min)200/300/500 消毒方式 F6 聚砜膜 1.3 13 186/243 蒸汽灭菌 F7 聚砜膜 1.6 16 188/247 蒸汽灭菌 LOP15 聚砜膜 1.5 9.8 189/246/285 R射线 130G 三醋酸纤维素膜 1.3 13 194/262/288 R射线 150G 三醋酸纤维素膜 1.5 16 197/269/302 R射线 FX60 聚砜膜 1.4 46 182/230/262 蒸汽灭菌 FX80 聚砜膜 1.8 59 189/250/287 蒸汽灭菌 8L（可重复） 聚酰胺（PA/PAES/PVP） 1.7 12.2 蒸汽灭菌 17R（可重复） 聚酰胺 1.7 71 196/253/294 蒸汽灭菌超滤系数:显示水的渗透性和一般分子的渗透性.高通=高的超滤系数+高的大分子的清除率(一般指SCß2-m或菊粉清除率)100500清除率:每分钟某一特定物质从血液中清除的ml数.越小的物质清除率越高灭菌方法:透析器必须经过灭菌且无致热源.灭菌方法有蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌和Ý射线灭菌血容量:对透析器进行预冲时需要填充的液体容量膜材料:决定血液相容性,UF,清除率,灭菌方法.壁厚/内径:由选用的膜材料决定m²影响清除率,UF,血量,但不影响滤过系数!膜面积:透析器特性*Notes____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 溶质的转运 水转运 生物相容性*透析器复用的规范病人同意病人感染性指标：HBsAg阴性梅毒血清阴性HIV抗体阴性透析器是可复用透析器有效容积至少达到滤器的80%。透析器使用中注意事项： 1、充分预冲：除气、降低血-膜反应 2、复用透析器凝血情况及时反馈 3、勿敲打理想透析器的条件小分子、中分子尿毒症毒素的高清除率生命溶质（如氨基酸、低分子蛋白）的丢失很少足够的超滤范围超滤率很低时反超很少血室容量低透析器的物质结构无毒、无凝血特性冲洗特性好可靠性高费用低有复用的潜在特性，且无副作用*相当多的报导证明，高通透析器与患者的死亡率成负相关。通透性越高，反超量越大。理想的生物相容性膜应与人体的血管内皮性能极为接近，无毒性、无抗原性、不激活补体、白细胞和单核细胞，无细胞因子的释放，对凝血系统也没有影响高通量、高效、生物相容性好，仍将是今后透析膜发展的主要方向透析器选择的个体化首次透析患者，选择面积小、低通量滤器。有失衡表现的患者，选择面积小、低通量滤器。血液透析滤过患者，选择高通量滤器。透析间期体重增加较多，心血管系统稳定者先用高通透析器对合成膜有过敏的患者，选择纤维素膜。有出血倾向者，可选生物相容性好的透析膜可减少肝素用量归纳透析器的选择主要从3方面考虑: 患者个体差异 透析膜的物理特点，生物相容性好 疾病的原因与种类 误区：并非“大就是好”，*一个个子小的病人使用一个特别大的透析器会导致透析相关的并发症。对于血管通路不好、低KT/V值的病人使用大面积的透析器，病人从中并不能受益，低血流量会导致血液在透析器内淤积和血液浓缩。小面积透析器比大面积透析器单根纤维的流速高得多。对物质清除能力的关键是血流速度标志只供一次使用Expirydate失效期环氧乙烷灭菌STERILEEOSTERILE蒸汽或高压釜灭菌透析器/滤过器包装*Notes____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________思考题 如何识别各型透析器？ 请说出它的膜面积？消毒方式？是否可复用？如何选择透析器？ 案例：患者，女，25岁，体重48kg，因诊断CKD-5一月余来我科行血透治疗，输血前八项检查均为（—）性，无特殊过敏物质，无出血倾向，请为她选择合适的透析器。 答案：F6总结 通过此次学习，我们更深入地了解了透析器的性能及分类，在今后工作中，应针对不同个体差异选择不同的透析器及治疗方案，并注意操作细节，充分发挥其作用。 理想的生物相容性膜应与人体的血管内皮性能极为接近，无毒性、无抗原性、不激活补体、白细胞和单核细胞，无细胞因子的释放，对凝血系统也没有影响高通量、高效、生物相容性好，仍将是今后透析膜发展的主要方向。希望在不久的将来，有更加优越的透析耗材出现，加之我们精湛的技术，能够更好的造福患者。 谢谢聆听！*在血透治疗时，透析器的选择可能是最困难的任务，工作人员必须懂得透析器的功能，了解它的性能，才能使病人与透析器达到最佳吻合。***Notes____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________*超滤系数是衡量透析膜对水的通透性的一个指标，清除率是衡量溶质清除的指标，以B12为代表的中分子物质不再被认为是重要的，而B2微球蛋白越来越受到关注*透析治疗的过程其实就是微炎症反应过程。凝血系统的激活使得，同一患者使用不同的透析膜，使用肝素剂量会有不同*Notes____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________*表面积大清除率低的要比面积虽小但膜孔较多的要低*Notes____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________**相当多的报导证明，高通透析器与患者的死亡率成负相关。通透性越高，反超量越大。理想的生物相容性膜应与人体的血管内皮性能极为接近，无毒性、无抗原性、不激活补体、白细胞和单核细胞，无细胞因子的释放，对凝血系统也没有影响高通量、高效、生物相容性好，仍将是今后透析膜发展的主要方向*一个个子小的病人使用一个特别大的透析器会导致透析相关的并发症。对于血管通路不好、低KT/V值的病人使用大面积的透析器，病人从中并不能受益，低血流量会导致血液在透析器内淤积和血液浓缩。小面积透析器比大面积透析器单根纤维的流速高得多。对物质清除能力的关键是血流速度*Notes____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________