糖尿病肾病中医防治指南（2011)

糖尿病肾病中医防治中华中医药学会一、概述糖尿病肾病（DN)是糖尿病微血管并发症之一，又称糖尿病性肾小球硬化症，为糖尿病特有的肾脏并发症。西医认为本病的发生与慢性高血糖所致的糖代谢异常、肾脏血流动力学改变、脂代谢紊乱、血管活性因子、生长因子和细胞因子、氧化应激、遗传等因素有关，其基本病理改变为肾小球系膜基质增生、肾小球毛细血管基底膜（GBM)增厚与肾小球硬化。DN的患病率为20%~40%，目前，DN已成为导致终末期肾病（ESRD)的首要致病因素。DN早期，通过严格控制血糖、血压，可有效阻止病情的进展。一旦发生临床期DN，则肾功能呈持续性减退，直至发展为终末期肾功能衰竭。本病属中医“水肿”、“虚劳”、“关格”等范畴。二、病因病机1、发病因素:DN为素体肾虚，糖尿病迁延日久，耗气伤阴，五脏受损，兼夹痰、热、郁、瘀等致病。发病之初气阴两虚，渐至肝肾阴虚；病情迁延，阴损及阳，伤及脾肾；病变晚期，肾阳衰败，浊毒内停；或见气血亏损，五脏俱虚。2、病机及演变规律：DN初期临床症状多不明显，可见倦怠乏力、腰膝酸软，随着病情进展，可见尿浊、夜尿频多，进而下肢、颜面甚至全身水肿，最终少尿或无尿、恶心呕吐、心悸气短、胸闷喘憋不能平卧。其病机演变和症状特征分为三个阶段：发病初期：气阴两虚，渐至肝肾阴虚，肾络瘀阻，精微渗漏。肾主水，司开阉，糖尿病日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权，开阖失司，开多阖少则尿频尿多，开少合多则少尿浮肿；或肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。二、病因病机▲病变进展期脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，则面足水肿，甚则胸水、腹水；阳虚不能温煦四末，则畏寒肢冷。▲病变晚期肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，气血阴阳衰败。肾阳衰败，水湿泛滥，浊毒内停，重则上下格拒，变证蜂起。浊毒上泛，胃失和降，则恶心呕吐、食欲不振；水饮凌心射肺，则心悸气短、胸闷喘憋不能平卧；溺毒人脑，则神志恍惚、意识不清，甚则昏迷不醒；肾元衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，则少尿或无尿，并见呕恶，以致关格。▲病位、病性本病病位在肾，可涉及五脏六腑；病性为本虚标实，本虚为肝脾肾虚，五脏气血阴阳俱虚，标实为气滞、血瘀、痰浊、浊毒、湿热等。三、诊断临床现症状本病早期除糖尿病症状外，一般缺乏肾脏损害的典型症状；，临床期肾病患者可出现水肿、腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣等症状；肾病综合征的患者可伴有高度水肿；肾功能不全氮质血症的患者，可见纳差，甚则恶心呕吐、手足搐搦；合并心衰可出现胸闷、憋气，甚则喘憋不能平卧。体征早期无明显体征，之后可逐渐出现血压升高，或面色咣白、爪甲色淡、四肢浮肿、胸水、腹水等。三、诊断理化检查尿液检查：尿微量白蛋白 早期肾病患者表现为尿白蛋白排泄率（UAER）增加，20～200µg／min。24h尿蛋白定量早期DN尿蛋白定量＜0.5g/d；临床DN，尿蛋白定量＞0.5g/d。尿常规DN早期无明显尿蛋白异常，其后可有间歇性蛋白尿发生，临床期可有明显持续性蛋白尿。外周血检查DN肾功能不全可出现血红蛋白降低。血生化检查临床DN及DN晚期可见肾功能不全，出现血肌酐、尿素氮升高。四、诊断、分期标准诊断标准：DN的确诊应根据糖尿病病史、临床表现、理化及病理检查，以及肾功能等综合作出判断。早期DN：糖尿病病史（常在6～10年以上），出现持续性微量白蛋白尿（UAER：20～200μg/min或30～300mg/d)，即应拟诊早期DN。临床DN：糖尿病病史更长，尿蛋白阳性，甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征，即应考虑临床DN。诊断DN需除外其他肾脏疾病，必要时作肾脏病理穿刺。组织病理检查如肾小球无明显细胞增生，仅系膜基质弥漫性增宽及GBM广泛增厚（早期需电镜病理证实），尤其出现Kimmelstiel-Wilson结节时，即可确诊。分期标准见附录A。鉴别诊断鉴别诊断DN具有糖尿病和肾病两种表现，结合实验室及病理检查，常可诊断明确。确诊DN之前应除外其他肾脏疾病，必要时做肾穿刺病理检查。1、系膜增生性肾炎和膜性肾病与糖尿病并存者约占20%，当出现以下情况时，应进一步做肾脏组织活检加以鉴别：nDM病人在早期（6年以内）出现蛋白尿；持续蛋白尿但无视网膜病变；肾功能急剧恶化；镜下血尿伴红细胞管型。2、功能性蛋白尿剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全等均可引起尿蛋白增加可通过详细询问病史、临床表现以及实验室等相关检查以协助诊断。治疗基础治疗DN患者应予优质低蛋白、富含维生素饮食，植物蛋白如豆类食品应限制摄人。水肿和高血压患者应限制钠盐的摄人。针对患者病情给予中医药膳，以平衡阴阳，调理脏腑，扶正祛邪。如肾阳虚者宜常食韭菜、狗肉、羊骨、虾、肉桂等食物；肾阴虚者宜食枸杞子、桑椹子、龟肉、木耳、银耳等食物；脾虚者宜食白扁豆、薏苡仁、山药、莲子等；膀胱湿热者宜食马齿苋、鱼腥草、绿豆、赤小豆等。此外，亦可针对患者病情选用食疗方剂，如脾肾两虚可选用黄芪山药粥（黄芪、山药）；水肿可选用薏苡仁粥（薏苡仁、粳米）或黄芪冬瓜汤（黄芪、冬瓜）。基础治疗病变早期可采用太极拳、五禽戏、八段锦、鹤翔桩、强壮功等传统锻炼功法，适量活动，不宜剧烈运动；DN肾功能衰竭者应以卧床休息为主，活动量不宜过大，不可过劳，可选用气功±内养功等静功法。以平衡人体阴阳，调和气血，通畅经络为目的，对病体康复有一定辅助作用。辨证论治辨证论治本病基本特点为本虚标实、本虚为气（脾气虚、肾气虚）阴（肝肾阴虚）两虚，标实为痰热郁瘀，所及脏腑以肾、肝、脾为主，病程较长，兼证变证蜂起。主证1、气阴两虚证症状：尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕多梦，或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力。治法：益气养阴。方药：参芪地黄汤（《沈氏尊生书》）加减。党参、黄芪、茯苓、地黄、山药、山茱萸、牡丹皮。2、肝肾阴虚证症状：尿浊，眩晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸痛，两目干涩，小便短小，舌红少苔，脉细数。辨证论治治法：滋补肝肾。方药：杞菊地黄丸（《医级》）加减。枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮。3、气血两虚证症状：尿浊，神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脉弱。治法：补气养血。方药：当归补血汤（《兰室秘藏》）合济生肾气丸（《济生方》）加减。黄芪、当归、炮附片、肉桂、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻。辨证论治4、脾肾阳虚证症状：尿浊，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢体浮肿，下肢尤甚，面色白光白，小便清长或短少，夜尿增多，或五更泄泻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力。治法：温肾健脾。方药：附子理中丸（《太平惠民和剂局方》）合真武汤（《伤寒论》）加减。附子、干姜、党参、白术、茯苓、白芍、甘草。在主要证型中，出现阳事不举加巴戟天、淫羊藿；大便干结加火麻仁、肉苁蓉；五更泻加肉豆蔻、补骨脂。兼证1、水不涵木，肝阳上亢证症状：兼见头晕头痛，口苦目眩，脉弦有力。治法：镇肝熄风。方药：镇肝熄风汤（《医学衷中参西录》）。2、血瘀证症状：舌色暗，舌下静脉迂曲，瘀点瘀斑，脉沉弦涩。治法：活血化瘀。方药：除主方外，宜加桃仁、红花、当归、川芎、丹参等。兼证膀胱湿热证症状：兼见尿频、急迫、灼热、涩痛，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿。方药：八正散加减（《太平惠民和剂局方》）；反复发作，迁延难愈，无比山药丸加减（《太平惠民和剂局方》）；血尿合用小蓟饮子（《济生方》）。变证1、浊毒犯胃证症状：恶心呕吐频发，头晕目眩，周身水肿：或小便不行，舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦或沉滑。治法：降逆化浊。方药：旋覆代赭汤（《伤寒论》）加减。旋覆花、代赭石、甘草、党参、半夏、生姜、大枣。加减：呕恶甚加吴茱萸、黄连。变证溺毒入脑证症状：神志恍惚，目光呆滞，甚则昏迷，或突发抽搐，鼻衄齿衄，舌质淡紫有齿痕，苔白厚腻腐，脉沉弦滑数。治法：开窍醒神，镇惊熄风。方药：菖蒲郁金汤（《温病全书》）送服安宫牛黄丸（《温病条辨》）加减。石菖蒲、郁金、炒栀子、连翘、鲜竹叶、竹沥、灯心草、菊花、牡丹皮。加减：四肢抽搐加全蝎、蜈蚣；浊毒伤血致鼻衄、齿衄、肌衄等，加生地黄、犀角粉（水牛角粉代）。变证水气凌心证症状：气喘不能平卧，畏寒肢凉，大汗淋漓，心悸怔忡，肢体浮肿，下肢尤甚，咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，脉疾数无力或细小短促无根或结代。治法：温阳利水，泻肺平喘。方药：葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）合苓桂术甘汤（《金匮要略》）加减。葶苈子、大枣、茯苓、桂枝、白术、甘草、附子、干姜。加减：浮肿甚者可加用五皮饮（《华氏中藏经》）；四肢厥冷，大汗淋漓重用淡附片，加人参。其他疗法中成药生脉饮，用于气阴两亏，心悸气短，脉微自汗等。附子理中丸，用于脾胃虚寒，脘腹冷痛，呕吐泄泻。济生肾气丸，用于肾阳不足，水湿内停所致的肾虚水肿，腰膝酸重等。中药保留灌肠DN后期脾肾衰败，浊毒潴留，上犯脾胃，出现严重胃肠道症状，可用中药灌肠治疗。例如以生大黄、淡附片、丹参、蒲公英、煅牡蛎等，水煎浓缩至100～200ml，高位保留灌肠，每日1～2次，适用于关格实证。针灸针灸DN患者行针刺治疗应严格消毒，宜慎针禁灸。1、气阴两虚证肾俞、脾俞、足三里、三阴交、志室、太溪、复溜、曲骨，针刺用补法，行间用泻法。2肝肾阴虚证肝俞、肾俞、期门、委中，针刺用补法。3阴阳两虚证脾俞、肾俞、命门、三阴交、气海、关元，针刺用补法。4脾肾阳虚证脾俞、肾俞、命门、三阴交、足三里、太溪、中极、关元，针刺用补法。西医治疗原则1控制血糖必须严格控制患者血糖水平，以有效防治DN的发生和进展。2控制血压采用药物疗法及非药物疗法，血压应控制在130／80mmHg以下。3限制蛋白摄入宜给予优质低蛋白饮食。适当限制蛋白摄人[0.8g/（kg•d）]可使早期增高的肾小球滤过率（GFR）下降；临床期DN患者，GFR开始下降，需要更严格控制[0.68/（kg•d）]，以延缓和控制疾病的进展。4终末期肾功能衰竭时的肾脏替代治疗血液透析、腹透、肾或胰-肾联合移植。（本文主要起草人：高彦彬刘铜华李平）THANKYOU