消化性溃疡课件

消化性溃疡(pepticulcer)讲授内容Tolecturecontent概述病因和发病机制病理临床表现辅助检查鉴别诊断并发症治疗概述 指反生在胃及十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡。是胃酸/胃蛋白酶消化而造成的溃疡。 粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。概述Overview 胃溃疡(GU) 十二指肠溃疡(DU)消化性溃疡概述Overview 发病率约10%，DU：GU为3：1 性别男>女 发病年龄DU青壮年GU晚DU10年 发病趋势DU多见， 发生地区南方高于北方，城市高于农村 发生季节秋冬季节多见概述GU与DU的发病机制上存在差异。GU主要是防御-修复因素减弱，DU主要是侵袭因素增强病因与发病机制Pathogenyandpathogenesis“天平学说”侵袭因素防御-修复因素胃酸-胃蛋白酶、微生物、胆盐、乙醇、药物(NSAID)粘液/碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流、细胞更新、前列腺素、表皮生长因子为什么人群中90%以上无患有消化性溃疡？病因与发病机制Pathogenyandpathogenesis幽门螺杆菌（Hp）感染非甾体抗炎药(NSAID)胃酸和胃蛋白酶作用遗传因素胃十二指肠运动异常应激和心理因素吸烟常见病因病因与发病机制PathogenyandpathogenesisHp与消化性溃疡有关的证据Hp的作用 消化性溃疡患者Hp感染率达80～90% 根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡的复发率(根除后降至5%）病因与发病机制PathogenyandpathogenesisHp损伤胃肠粘膜的作用环节病因与发病机制Pathogenyandpathogenesis胃泌素胃酸的分泌损害粘膜防御/修复机制溃疡形成侵袭因素增强Hp的作用Hp的作用 发生消化性溃疡是HP、宿主和环境因素三者相互作用的不同结果 HP只在胃上皮组织或十二指肠球部发生胃上皮化生定植病因与发病机制PathogenyandpathogenesisNSID的作用破坏粘膜屏障使粘膜防御和修复功能受损病因与发病机制NSID损伤胃十二指肠粘膜的机制主要是抑制前列腺素合成，削弱后者对胃十二指肠粘膜的保护作用。西方国家较多。病因与发病机制PathogenyandpathogenesisDU：胃酸↑不是发病的起始因素BAO、MAOGU：BAO、MAO正常或胃酸和胃蛋白酶的作用胃酸/胃蛋白酶对胃肠粘膜自身消化是溃疡形成的直接原因病因与发病机制Pathogenyandpathogenesis遗传因素应激因素、心理因素胃十二指肠运动异常应激和心理因素吸烟饮食因素其他因素病因与发病机制Pathogenyandpathogenesis小结Hp感染NSAID粘膜侵袭因素防御因素失衡胃酸起关键作用溃疡形成其他因素病理Pathology溃疡好发部位DU：球部前壁GU：胃角胃窦小弯幽门腺区（胃窦）与泌酸腺区（胃体）交界处的幽门腺区一侧胃角临床表现Clinicalsituation慢性周期性节律性临床特点上腹部疼痛临床表现Clinicalsituation部位上腹可放射至背部性质钝、灼、胀或剧痛饥饿感可无疼痛疼痛特点临床表现Clinicalsituation节律性DU:空腹痛、夜间痛两餐间疼痛→下餐进食→痛缓GU:餐后疼痛餐后1h痛→1～2h后缓→下餐后痛疼痛特点临床表现Clinicalsituation周期性:上腹痛发作可持续数天、数周或数月，后以较长时间的缓解，以后又复发。秋末至春初较冷的季节反酸、嗳气、烧心上腹饱胀、恶心、呕吐食欲减退以上症状缺乏特异性。其他症状临床表现Clinicalsituation上腹局限压痛贫血并发症相关体征体征临床表现Clinicalsituation临床表现Clinicalsituation上腹部疼痛规律性改变，疼痛常较剧烈，抗酸药不易缓解常伴有放射痛常出现并发症内科药物治疗效果差共同特点特殊类型消化性溃疡临床表现Clinicalsituation特殊类型消化性溃疡特点 巨大溃疡>2cm，疼痛剧烈，易出血、穿孔 球后溃疡球以下，多于十二指肠乳头近端夜间痛和放射痛，易出血 幽门管溃疡高酸，痛节律不明显，呕吐多见易并发幽门梗阻、出血、穿孔临床表现Clinicalsituation 复合溃疡胃和十二指肠同时发生溃疡 老年人消化性溃疡表现不典型，GU多高位于胃体上部、胃底，大 无症状性溃疡约15-35%，以出血、穿孔等并发症首发，老人多见特殊类型消化性溃疡特点临床表现Clinicalsituation辅助检查laboratoryexamination内镜检查内镜检查辅助检查laboratoryexamination辅助检查laboratoryexaminationX线钡餐检查实验室检查laboratoryexamination胃液分析 幽门螺杆菌检测 血清胃泌素测定实验室检查laboratoryexamination幽门螺杆菌检查侵入性:胃镜活检→快速尿素酶法、组织学、培养非侵入性：13C或14C-尿素呼气试验血清学试验、粪便Hp抗原尿酶试验用含酚红和尿素试剂 细菌培养微氧培养，阳性率低 组织病理检查特殊染色 多聚酶链反应（PCR）检测Hp的DNA取胃粘膜组织尿酶试验细菌培养病理检查辅助检查Assistexamination诊断Diagnosis确诊需依靠X线钡餐检查和/或内镜检查 有典型的慢性、周期性和节律性上腹部疼痛，可做出初步诊断疼痛与进油腻有关。发热、黄疸、右上腹痛鉴别诊断Differentialdiagnosis功能性消化不良慢性胆囊炎和胆石症 恶性溃疡的内镜特点○溃疡形状不，大○底凹凸不平，苔污秽○边缘结节状隆起○周边皱襞中断○胃壁僵硬、蠕动减弱（同X线征）▲强调：怀疑者必须短期内再次活检初诊为GU者正规治疗后须复查胃镜及活检鉴别诊断Differentialdiagnosis胃癌内镜下鉴别鉴别诊断DifferentialdiagnosisX线钡餐下鉴别鉴别诊断Differentialdiagnosis 鉴别要点 不典型部位溃疡 难治疗性溃疡 高胃酸、高胃液素(>500pg/ml)鉴别诊断Differentialdiagnosis促胃液素瘤（Zollinger-Ellison综合征消化性溃疡并发症发生率25%5%出血穿孔梗阻癌变4%1%上消化道出血的原因并发症Complication图表1 25 5 4 1Sheet1 25 5 4 1Sheet1 Sheet2 Sheet3 并发症Complication治疗Treatment治疗目的：消除病因缓解症状愈合溃疡防止复发和防治并发症根除HP，有可能彻底治愈溃疡治疗Treatment治疗原则 一般治疗 药物治疗 溃疡复发预防 手术治疗抑制胃酸分泌中和胃酸铝镁合剂、胃舒平、治胃灵保护胃粘膜铋剂、硫糖铝、前列腺素根除H.pylori疗程DU4～6W(6～8W);GU6-8W(8-12W)药物治疗促进溃疡愈合治疗Treatment常用H2RA和PPI两类分类 H2RA 抗胆碱药 胃泌素受体拮抗剂 PPI H2RA PPI抑制胃酸药物治疗Treatment抑制胃酸药物治疗TreatmentH2RA西米替丁800mghs(400mgbid)雷尼替丁300mghs(150mgbid)法莫替丁40mghs(20mgbid)尼扎替丁300mghs(150mgbid)PPI奥美拉唑20mgqd兰索拉唑30mgqd潘托拉唑40mgqd雷贝拉唑10mgqd 药物剂量抑制胃酸药物治疗Treatment常用药物目前主要有三大类质子泵抑制剂（PPI）铋剂抗生素治疗原则单种药物疗效差，联合用药（二联、三联或四联）治疗常以铋剂或PPI为基础治疗Treatment根除Hp治疗 根除Hp常用药物治疗Treatment根除Hp治疗 类别 常用药物 胶体铋剂 胶体次枸橼酸铋(德诺片、丽珠得乐)、果胶铋 PPI类 奥美拉唑（洛赛克）、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑（耐信） 抗生素 羟氨苄青霉素(阿莫西林)、克拉霉素、灭滴灵(甲硝唑)、痢特灵、庆大霉素 根除Hp三联疗法方案治疗Treatment根除Hp治疗 PPI或胶体铋剂 抗生素类药物 奥咪拉唑40mg/d 克拉霉素0.5～1.0g/d 兰索拉唑60mg/d 阿莫西林1.0～2.0g/d 胶体次枸橼酸铋480mg/d 甲硝唑0.8g/d 选择一种 选择2种 上述剂量分2次服，疗程7天消化性溃疡药物治疗方案 根除H.pylori1～2W 每日维持治疗3～6月至1～2年预防溃疡复发治疗Treatment明确DU或GUHp阳性根除Hp(1-2W)Hp阴性疗程：DU4～6WGU6～8W手术治疗治疗无效有严重并发症用H2RA或PPI治疗H2RA或PPI维持治疗1～2年消化性溃疡的治疗策略治疗Treatment手术指征大出血内科治疗无效急性穿孔、疑癌变瘢痕性幽门梗阻内科系统治疗无效长期维持指征不能停NSAID的溃疡HP未能根除的溃疡并发症、高龄、伴发病HP阴性的溃疡病因与发病机制Pathogenyandpathogenesis复习与思考Toreviewandthink Hp致消化性溃疡的机制。 胃溃疡和十二指肠溃疡在发病机理（胃酸、Hp和胃动力等）、临床表现、治疗侧重点和疗程的异同。 消化性溃疡的临床特点及鉴别诊断。 特殊类型溃疡的定义、特点和治疗注意点。 消化性溃疡四大并发症的临床表现特点。 消化性溃疡的药物治疗方案、治疗策略、疗程、预防溃疡复发的常用方法。 目前常用的抑制胃酸药物、保护胃粘膜药物有几类？作用机理如何？