血液透析患者如何控制血磷

透析患者如何控制血磷内容提要什么是血磷？ 血磷主要是指血中的无机磷。 正常人体血磷浓度是相对稳定的，即在0.81-1.45mmol/L之间。 什么是高磷血症？当血清磷浓度超过1.45mmol/L时，即可诊断为高磷血症。磷对人体的作用： 磷是人体遗传物质核酸的重要组成部分 磷是人体能量转换的关键物质三磷酸腺苷(ATP)的重要成分 磷是多种酶和生物膜磷脂的组成部分 磷是构成骨骼、牙齿的重要成分 因此磷对人体生命活动有着十分重要的作用!内容提要高磷血症是怎么样发生的？ 肾脏是磷排泄的主要器官。对于肾功能正常的人，每天进入人体和排出体外的磷是相对平衡的。 当肾功能受损时，排泄磷的能力会逐渐降低，血清中的磷就会逐渐增加，最终导致高磷血症的发生。肾功能进一步下降高磷血症经过透析治疗为什么还会发生高磷血症？ 食物是磷的主要来源，每餐都会有一定量的磷被人体吸收。 虽然透析治疗在一定程度上能代替正常肾功能的作用，但由于血液透析次数有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人体吸收的磷，最终使血磷浓度不断升高，导致高磷血症的发生。透析治疗不能完全替代正常肾功能内容提要血磷升高是CKD患者代谢失衡的中心环节*1.CozzolinoM,etal.JAmSocNephrol.2001;12:2511-2516.2.MartinKJ,etal.JAmSocNephrol.2007;18:875-885.解说词：我们知道，肾脏是调节人体血磷平衡的重要器官，当肾功能下降时，肾脏对磷的排泄功能降低，导致血磷水平逐渐升高；血磷升高会抑制近曲小管产生骨化三醇，导致低钙血症和骨代谢异常。血磷升高促进发生继发性甲状旁腺功能亢进，加重体内钙磷代谢紊乱。血磷升高直接并间接促进血管钙化的发生，最终导致患者死亡率增加。可见，血磷升高是慢性肾脏病患者代谢失衡的中心环节，需要临床进行积极的管理和应对。*血磷升高对人体的危害血磷升高对人体的危害 血磷升高是导致血管和软组织钙化的始动因素血管钙化病例组织钙化病例血磷升高对人体的危害 血磷升高会促进继发性甲状旁腺功能亢进的发生发展骨溶解病例骨折病例血磷升高对人体的危害 血磷升高直接或间接引起或加重骨代谢异常血磷升高的症状和体征 多数情况下，高磷血症并无特异性症状，但对于透析患者如出现下列症状或体征应考虑高磷血症的存在。*内容提要透析患者控制血磷需要综合手段“3D”治疗原则DrugsDialysisDiet低磷饮食控制血磷 透析患者由于在清除毒素和水分的同时还会丢失蛋白质、氨基酸等营养物质，因此要适当增加蛋白质摄入量。 而食物中的蛋白质是磷的主要来源，磷摄入量通常与蛋白质摄入的量及种类密切相关，限制磷摄入往往也会限制蛋白质的摄入。 所以要尽量选择相对含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。K/DOQI指南推荐：透析患者每日饮食磷摄入控制在：800～1000毫克磷的种类不同，人体吸收不同 在人们日常食用的食物中，磷的种类分两大类： 有机磷： 动物蛋白：如肉类、蛋类及乳制品 植物蛋白：如豆类 尽管某些植物类食物(如：豆类)含磷量很高，但每克植物蛋白在肠道的实际吸收率低于动物蛋白（通常低于50%） 无机磷： 食品添加剂90%-100%的磷被吸收40%-60%的磷被吸收常见含磷量相对较高的食物Diet 类别 食物名称 谷薯类 荞麦、燕麦、黑米、莜麦、高粱、青稞等 豆类 黑豆、黄豆、绿豆、青豆、豆腐干等 肉蛋奶类 松花蛋、鸭蛋、鸡蛋黄、海米、干贝、虾、鳕鱼、腊肉、猪肝、奶酪等 坚果类 核桃、腰果、榛子、花生、开心果、西瓜籽、芝麻、葵花籽等 蔬菜水果 花椰菜、苋菜、豌豆苗、口蘑、石榴、椰子等 加工食品及饮料 火腿肠、三明治、汉堡、巧克力、咖喱粉、芝麻酱、可乐、红茶等限制含磷的食物添加剂和某些高磷食物的摄入高磷调味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻酱等高磷添加剂加工食品包括：香肠、火腿、汉堡等快餐食品高磷饮料包括：咖啡、奶茶、碳酸饮料、啤酒等辣椒粉咖喱粉芝麻酱香肠火腿汉堡咖啡奶茶碳酸饮料啤酒这些食物中的磷为无机磷，几乎100%被人体吸收高磷调味品、食品添加剂和饮料中的磷为无机磷，几乎100%被人体吸收，透析患者应尽量避免食用。*烹饪降磷技巧（举例） 煮鸡蛋：弃蛋黄，吃蛋白 水煮肉法：将肉汤弃去，食肉，少喝肉汤 捞米饭*透析治疗能否保持患者血磷平衡？Dialysis单纯透析治疗不足以保持血磷平衡每日经食物摄入磷900mg(KDOQ指南：800-1000mg)经胃肠道吸收（吸收率60-86%）600mg肾功能正常人每日经肾排出磷约600mg血液透析平均每日清除血磷343mg(按每周共透析3次计算)腹膜透析平均每日清除血磷315mg每日磷蓄积量血液透析患者257mg肾功能正常人群0mg腹膜透析患者285mgDialysis透析治疗对血磷的清除作用*KuhlmannMK.BloodPurif.2010;29(2)137-44.在透析治疗的前2个小时血磷水平迅速下降，后2个小时血磷水平变化不大Dialysis对于透析患者，血磷和血尿素氮均是需要透析清除的代谢废物。从这张图我们可以看到，透析对于血尿素氮的清除作用是随着透析时间的延长而逐渐增加，而对于血磷的清除则是双相的，在透析治疗的前两个小时，血磷水平迅速下降，而随着透析时间的延长血磷水平没有进一步明显的下降，近乎处于平台期，说明常规血液透析对血磷的清除作用有限。*血液透析治疗后2小时，血磷水平迅速反弹*MinutoloR,etal.JAmSocNephrol.2002;13(4):1046-54.血液透析(HD)血液透析滤过(HDF)*P＜0.05vsT0#P＜0.05vsHDDialysis并且在透析治疗后，血磷水平也会迅速反弹。从图中我们可以看到，血液透析滤过（HDF）和常规血液透析(HD)对于血磷的清除并无明显差异，但是在透析结束后的2个小时内，血磷水平均迅速反弹，并且血液透析滤过的反弹速度和程度均较常规血透更为显著，。*PD和HD每周磷清除量相似BloodPurif2010;29:137–144HDF：血液透析滤过；SDHD：每日短期血透；NHD：夜间血液透析；APD：自动化腹膜透析；CCPD：连续性周期腹膜透析；CAPD：连续性非卧床腹膜透析Dialysis理想＞现实* 虽然短期或长期每天透析或夜间透析能清除更多的磷，甚至能保持进出人体血磷平衡，但基于治疗成本和时间(夜间透析)及其他因素的限制，透析患者还需寻求其它更经济有效的治疗手段来维持血磷达标。KuhlmannMK.BloodPurif.2010;29(2)137-44.Dialysis短期或长期每天透析或夜间透析能清除更多的磷，甚至能保持进出人体血磷平衡，但基于治疗成本和时间(夜间透析)的限制，透析患者还需寻求其它更经济有效的治疗手段来维持血磷达标。*权威指南建议：使用磷结合剂治疗高磷血症 对于通过限制饮食中磷的摄入和充分透析仍不能控制血磷水平的患者，中外权威指南均建议使用磷结合剂治疗。Drugs磷结合剂作用原理磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附住，再经粪便排出体外，从而减少人体对磷的吸收，起到降低血磷的目的。磷结合剂发挥作用的时机依药物种类及胃肠道pH值不同而各异。磷普遍存在于食物中，当食物被摄入时，在胃部或肠道食物中的磷被释放出来，在小肠会被人体吸收进入血液。Drugs不同磷结合剂在胃肠道作用特点碳酸钙在pH值为5时磷结合力最强醋酸钙、司维拉姆在pH值为7时磷结合力最强碳酸镧在pH3-7之间均能与磷强效结合AutissierV,etal.JPharmSci2007;96:2818–2827;FallingborgJ,etal.AlimentPharmacolTher1989;3:605–613;SheikhMS,etal.JClinInvest1989;83:66–73;RosenbaumDP,etal.NephrolDialTransplant1997;12:961–964.碳酸镧在胃肠道3-7pH范围内对磷都有高度亲和力，利于与磷充分结合(十二指肠)(胃排空时)(空肠)(回肠)DrugsAutissierV,DammentSJP,HendersonRA.Relativeinvitroefficacyofthephosphatebinderslanthanumcarbonateandsevelamerhydrochloride.JPharmSci2007;96:2818–2827.FallingborgJ,ChristensenLA,Ingeman-NielsenMetal.pH-profileandregionaltransittimesofthenormalgutmeasuredbyaradiotelemetrydevice.AlimentPharmacolTher1989;3:605–613.SheikhMS,MaguireJA,EmmettMetal.Reductionofdietaryphosphorusabsorptionbyphosphorusbinders.Atheoretical,invitro,andinvivostudy.JClinInvest1989;83:66–73.RosenbaumDP,Holmes-FarleySR,MandevilleWHetal.EffectofRenaGel,anonabsorbable,cross-linked,polymericphosphatebinder,onurinaryphosphorusexcretioninrats.NephrolDialTransplant1997;12:961–964.*目前磷结合剂分为两大类：传统磷结合剂：含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)含铝磷结合剂(氢氧化铝) 新一代不含钙铝的磷结合剂： 碳酸镧 盐酸/碳酸司维拉姆Drugs含钙磷结合剂 含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)因其价格便宜，疗效可靠被广泛使用。但要想发挥良好的降磷作用，服药片数较多，服用较为不方便。 我们知道含钙磷结合剂是一定含有钙的，因此经常服用含钙磷结合剂会升高血钙，增加体内钙负荷，增加血管钙化风险，导致严重的心脑血管疾病。Drugs下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂国内外权威指南建议持续或反复发作的高钙血症患者Drugs含铝磷结合剂 含铝磷结合剂（氢氧化铝）是第一代磷结合剂，因其价格低廉、降磷效果显著曾被广泛应用。但长期使用会导致铝在神经系统、骨骼等器官的蓄积，出现痴呆、骨软化、和难治性小细胞性贫血等并发症。痴呆骨软化难治性小细胞性贫血Drugs树脂类磷结合剂 树脂类磷结合剂（司维拉姆）是一种不含钙铝的磷结合剂，磷结合力较弱，通常需要较大剂量才能发挥降磷作用，每天药片负荷较高。 司维拉姆是一种大分子物质，不会被胃肠道吸收，最常见的不良反应为便秘，因此对便秘患者应慎用。 司维拉姆还可抑制脂溶性维生素的吸收，如维生素A、D、E等。Drugs新一代磷结合剂---碳酸镧 碳酸镧是新一代不含钙铝的磷结合剂，在体内与磷有高度的亲和力，作用迅速，疗效比较显著。 碳酸镧降磷疗效好，片剂负荷较低，依从性较好 常见的不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐等，多次服用后不良反应可显著减少。Drugs各种磷结合剂的磷结合量比较：1.AdaptedfromSheikhMSetal.JClinInvest1989;83:66–73;2.AdaptedfromMartinPetal.AmJKidneyDis2011;57:700–6Calciumacetate：Contains25%elementalCa2+(169mgelementalCa2+per667mgcap)Calciumcarbonate：Contains40%elementalCa2+(200mgelementalCa2+per500mgCaCO3)Lanthanumcarbonate：Contains500elementallanthanumper500mgwafer------FromKDIGO:table19研究数据： 1000mg醋酸钙钙元素（相当于6片667mg药物），结合磷177.2mg1 1000mg碳酸钙钙元素（相当于5片500mg药物），结合磷116.8mg1 1000mg碳酸镧镧元素（相当于2片500mg药物），结合磷135.1mg2 2400mg碳酸司维拉姆(相当于3片800mg的药物)，结合磷63.2mg2以此推算（供参考）： 药物（每片） 碳酸钙500mg 醋酸钙667mg 碳酸镧500mg 司维拉姆800mg 每片磷结合量 23.36mg* 29.5mg* 67.5mg# 21mg# 若结合200mg食物中的磷需要X片 8.6片 6.8片 3片 9.5片*解说词：根据美国肾脏疾病预后质量倡议（K/DOQI）建议，透析患者每日磷摄入量应为800-1000mg。按中国患者饮食结构，以每日患者食物中磷含量900mg计算，经常规透析后，中国患者每日约有200mg的磷需要应用药物结合去除。根据市售磷结合剂的规格，司维拉姆每日需服药10片才能满足每日降磷需求，碳酸钙和醋酸钙分别需要9片或7片。只有福斯利诺®，每日只需3片，也就是每餐1片即可有效控制血磷，大大减少用药负荷，提高患者用药依从性，有利于血磷的长期管理。KDIGO指南：醋酸钙含25%的元素钙（即每片667mg的醋酸钙含169mg元素钙）；碳酸钙含40%的元素钙（即每片500mg的碳酸钙含200mg元素钙）；碳酸镧片剂克重是以镧元素计的，即每片500毫克碳酸镧含镧元素500mg(不用计算)；司维拉姆同样KEYPOINTPhosphatebindersreducethenetpositivephosphatebalancebypreventingabsorptionofphosphatefromthegastrointestinaltract. Thephosphate-bindingcapacityofavailablephosphatebinderscanbecalculatedusingdatafromtwotypesofstudy–metabolicstudiesandstudiesofurinaryphosphorusexcretion. PublishedstudiestypicallyusehealthyvolunteerstoavoidinterferencefromphysiologicalfactorsassociatedwithCKDanditstreatment.1 Comparisonsofphosphate-bindingcapacitycanbemadeusingdatafromstudiesthatcomparedthesamequantityoftheactiveingredient.Reference MartinPetal.Comparisonofdietaryphosphateabsorptionaftersingledosesoflanthanumcarbonateandsevelamercarbonateinhealthyvolunteers:abalancestudy.AmJKidneyDis2011;57:700–6.磷结合剂的使用方法 （以碳酸镧为例） 应随餐或餐后立即服用，切勿空腹服药 每次服用剂量为每日剂量除以用餐次数 充分嚼碎；牙齿功能不好者，可事先碾碎 咀嚼片不必以水冲服Drugs透析患者易发生高磷血症；血磷升高严重危害透析患者生命健康；控制血磷的三要素：合理低磷饮食；充分透析；正确使用磷结合剂。Thanks!解说词：我们知道，肾脏是调节人体血磷平衡的重要器官，当肾功能下降时，肾脏对磷的排泄功能降低，导致血磷水平逐渐升高；血磷升高会抑制近曲小管产生骨化三醇，导致低钙血症和骨代谢异常。血磷升高促进发生继发性甲状旁腺功能亢进，加重体内钙磷代谢紊乱。血磷升高直接并间接促进血管钙化的发生，最终导致患者死亡率增加。可见，血磷升高是慢性肾脏病患者代谢失衡的中心环节，需要临床进行积极的管理和应对。**高磷调味品、食品添加剂和饮料中的磷为无机磷，几乎100%被人体吸收，透析患者应尽量避免食用。*对于透析患者，血磷和血尿素氮均是需要透析清除的代谢废物。从这张图我们可以看到，透析对于血尿素氮的清除作用是随着透析时间的延长而逐渐增加，而对于血磷的清除则是双相的，在透析治疗的前两个小时，血磷水平迅速下降，而随着透析时间的延长血磷水平没有进一步明显的下降，近乎处于平台期，说明常规血液透析对血磷的清除作用有限。*并且在透析治疗后，血磷水平也会迅速反弹。从图中我们可以看到，血液透析滤过（HDF）和常规血液透析(HD)对于血磷的清除并无明显差异，但是在透析结束后的2个小时内，血磷水平均迅速反弹，并且血液透析滤过的反弹速度和程度均较常规血透更为显著，。*短期或长期每天透析或夜间透析能清除更多的磷，甚至能保持进出人体血磷平衡，但基于治疗成本和时间(夜间透析)的限制，透析患者还需寻求其它更经济有效的治疗手段来维持血磷达标。*AutissierV,DammentSJP,HendersonRA.Relativeinvitroefficacyofthephosphatebinderslanthanumcarbonateandsevelamerhydrochloride.JPharmSci2007;96:2818–2827.FallingborgJ,ChristensenLA,Ingeman-NielsenMetal.pH-profileandregionaltransittimesofthenormalgutmeasuredbyaradiotelemetrydevice.AlimentPharmacolTher1989;3:605–613.SheikhMS,MaguireJA,EmmettMetal.Reductionofdietaryphosphorusabsorptionbyphosphorusbinders.Atheoretical,invitro,andinvivostudy.JClinInvest1989;83:66–73.RosenbaumDP,Holmes-FarleySR,MandevilleWHetal.EffectofRenaGel,anonabsorbable,cross-linked,polymericphosphatebinder,onurinaryphosphorusexcretioninrats.NephrolDialTransplant1997;12:961–964.**解说词：根据美国肾脏疾病预后质量倡议（K/DOQI）建议，透析患者每日磷摄入量应为800-1000mg。按中国患者饮食结构，以每日患者食物中磷含量900mg计算，经常规透析后，中国患者每日约有200mg的磷需要应用药物结合去除。根据市售磷结合剂的规格，司维拉姆每日需服药10片才能满足每日降磷需求，碳酸钙和醋酸钙分别需要9片或7片。只有福斯利诺®，每日只需3片，也就是每餐1片即可有效控制血磷，大大减少用药负荷，提高患者用药依从性，有利于血磷的长期管理。KDIGO指南：醋酸钙含25%的元素钙（即每片667mg的醋酸钙含169mg元素钙）；碳酸钙含40%的元素钙（即每片500mg的碳酸钙含200mg元素钙）；碳酸镧片剂克重是以镧元素计的，即每片500毫克碳酸镧含镧元素500mg(不用计算)；司维拉姆同样KEYPOINTPhosphatebindersreducethenetpositivephosphatebalancebypreventingabsorptionofphosphatefromthegastrointestinaltract. Thephosphate-bindingcapacityofavailablephosphatebinderscanbecalculatedusingdatafromtwotypesofstudy–metabolicstudiesandstudiesofurinaryphosphorusexcretion. PublishedstudiestypicallyusehealthyvolunteerstoavoidinterferencefromphysiologicalfactorsassociatedwithCKDanditstreatment.1 Comparisonsofphosphate-bindingcapacitycanbemadeusingdatafromstudiesthatcomparedthesamequantityoftheactiveingredient.Reference MartinPetal.Comparisonofdietaryphosphateabsorptionaftersingledosesoflanthanumcarbonateandsevelamercarbonateinhealthyvolunteers:abalancestudy.AmJKidneyDis2011;57:700–6.