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植发知情同意书

2019-08-27 1页 doc 16KB 315阅读

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东北往事

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植发知情同意书 病历号/MRN: 毛发移植及转移术术前告知暨知情同意书 姓名 性别 年龄 诊断 治疗部位 根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下:一禁忌证就医者应如实将自己的既往病史告诉医生,以便医师正确判断和治疗。尤其若有下列疾病:严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染,严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般不宜手术。若隐瞒病史,...
植发知情同意书
病历号/MRN: 毛发移植及转移术术前告知暨知情同意书 姓名 性别 年龄 诊断 治疗部位 根据《医疗美容服务》的,执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下:一禁忌证就医者应如实将自己的既往病史告诉医生,以便医师正确判断和治疗。尤其若有下列疾病:严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染,严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般不宜手术。若隐瞒病史,由此出现的不良后果,由就医者负责。二医疗风险(一)一般风险:1美容手术有一定风险和不可预料性,可能出现并发症,若出现异常情况,应及时就医治疗。2受医学发展水平所限,目前美容手术尚无法满足人们的所有要求;术前就医者与医师应进行充分沟通,客观地认识手术的美容效果,以免发生医患认知差异等不愉快事件。3术后手术部位可能会留有瘢痕,瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关,多数患者的瘢痕会在一年左右消退,但个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险,且难以消退。4术后肿胀时间可能较长(数周~数月),淤血可达一个月左右,也有血肿和感染的风险。(二)特殊风险:1毛发移植需用患者自体毛囊作为供体。切取头皮片的部位会遗留线状疤痕;头皮瓣转移术也会遗留手术疤痕。2供区头皮片切缝部位及受区胚囊植入部位,术后可能有渗血、淤血和慢性水肿。术后需用弹力绷带加压包扎,1~2天后拆除。渗血多时,请及时来院复诊。3毛发移植术因邻近口、鼻、眼等腔穴、头发或疤痕,易被污染,有引起感染的风险。4如伤口感染,甚至伤口裂开,会造成伤口延期愈合、疤痕增生以及毛发移植失败。5手术部位在术后3~6月内会出现红色小丘疹、皮屑及皮肤色素改变,以及局部刺痛感、麻木感等感觉异常,这种现象会随时间延长而逐渐减退。6移植术后1~3个月会出现毛发脱落现象,3~6月后会有新生毛发萌出,一年后外观恢复自然。但也有少数患者会出现延迟生长、毛发卷曲、粗细及毛发色泽深浅不一等可能。7油脂分泌较多者术后可能出现毛囊炎症,引起毛发胚囊坏死,影响毛发移植存活率,甚至造成毛发移植失败。毛发成活率及密度还受局部受区条件(如疤痕)等的限制。8极个别的患者有发生术后动静脉瘘的风险。9供区毛发的粗细、色泽、质地及方向等与受区的毛发有差别,特别是眉毛、睫毛等细节轮廓,尚无法做到与自然生长的形态和方向完全一致;并需多次修剪,逐步定型。10毛发移植术尚难以做到密度完全均等和对称,受区毛发无法达到完全正常。11仅一次植发往往不够弥补缺陷,常需再次或多次进行种植以达到较好的外观,手术间隔为12个月左右。因为一次供发区域的弹性及毛发数量有限,也不能满足大面积的植发。12在血供较差的部位(如瘢痕等)行毛发移植,会因血供欠佳而降低毛发成活率。13使用头皮扩张器者需两次以上手术,且有扩张器被损坏、排异反应以及感染、血肿而导致手术失败的风险。14其他:三注意事项1未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字。2患者应严格遵照医嘱。若有异常,应尽快来院就诊,以便及时处理。3患者应当根据病情需要接受必要的术前检查。4若实行硬膜外麻醉或全身麻醉,术前应至少禁食6小时。5女性的手术(尤其是乳房、下腹部、盆腔、会阴等部位)应尽量避开月经期。四院方承诺1尊重患者的隐私权,未经患者本人或监护人同意,不向第三方披露患者病情及病历资料。2未经患者或监护人同意,不将手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。3院方承诺所使用的植入物均经过国家和上海市有关部门的批准。五就医者或其监护人承诺1向院方如实告知就医者个人情况及既往病史,并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意事项,否则自行承担由此产生的不良后果。2患者或监护人理解和接受手术前后的摄影,同意医院将摄影用于学术交流、发表论文、科研和教学。六患者或其监护人声明:本人已经仔细阅读了告知书的全部内容,对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识,并表示同意,经慎重考虑,决定接受手术。 姓名 性别 年龄 门诊号 诊断 术前评估数量 实际种植数量 客人签字确认 手术日期 就医者(或监护人)签字:年月日 医师签字:年月日
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