《ANCA相关性血管炎》PPT模板课件

（Suitableforteachingcoursewareandreports）ANCA相关性血管炎血管炎是指血管壁内或穿透血管全身的炎症，可引起血流异常，血管完整性破坏。它可累及全身一个或多个脏器，累及多种类型的血管，而以某一种血管类型累及为主。血管炎症，破坏的后果，造成受累血管所供血的组织缺血，炎症。定义诊断困难：较少见，发病率低临床表现差不多全身血管均可受累根据临床症状难以作出诊断系统性血管炎的诊断多脏器累及，持续时间长（如皮疹，关节炎，垂足，肺肾累及）不同年龄组患同一种病变，如中风，心梗全身症状与体征不符如何提示血管炎系统性血管炎分类1993年，ChapelHillConsensusConference大血管血管炎：巨细胞（颞）动脉炎多发性大动脉炎中等大小血管血管炎：结节性多动脉炎（PAN）川畸病（KawasakiDis.）小血管血管炎：Wegener‘s肉芽肿，Churg-Strauss综合征，显微镜性多动脉炎，Henoch-Schonlein综合征(紫癜)原发性冷球蛋白血症，皮肤白细胞破屑性血管炎Wegener’s肉芽肿ANCA-相关血管炎Churg-Strauss综合征显微镜下多动脉炎（MPA)非ANCA-相关血管炎-结节性动脉炎等血管炎的分类血管炎？不明原因的系统性病变组织血管缺血的症状完整的病史及体格检查评估系统累及的程度尿常规，血Cr，胸片，CNS影像学，CSF，CPK，EMG，EKG，超声血清学检查ANAs，RF，CH50,冷球蛋白，肝炎抗原，ANCA，APL，LAC符合诊断？明确诊断？No治疗Yes血培养，活检，经食道心脏超声，血管造影No血管炎诊断血管炎中等大小血管炎（结节性多动脉炎，Kawasaki’s病）小血管血管炎ANCA-相关血管炎（Wegener’s肉芽肿，mPA,Churg-Strauss综合征，药物诱发）非ANCA-相关血管炎副肿瘤性小血管炎免疫复合物小血管炎Henoch-schonlein紫癜冷球蛋白血症结缔组织病相关性血管炎无感诱发血管炎炎症性肠病血管炎血管炎的诊断大血管炎（巨细胞动脉炎，Takayasu’s病小血管炎鉴别诊断小血管炎ANCA-相关小血管炎（WG，mPA,Churg-StraussSyn非ANCA-相关血管炎Henoch-Schouleinpurpura冷球蛋白血症冷球蛋白？肉芽肿？有无有无有无Asthma和嗜酸性细胞增多？MPAWGChurg-Strauss综合征IgA-沉积？有无其他血管炎（如炎症性肠病性血管炎等特异性检查1ANCA2活检3血管造影4非侵入性影像检查抗中性白细胞胞浆抗体（ANCA）P－ANCA：抗髓过氧化酶（Myeloperoxidase）与肾小球肾炎，Churg-Strass血管炎，系统性坏死性血管炎综合征有关C－ANCA：抗蛋白酶－3与Wegener肉芽肿（90％）相关结合临床特征，ANCA阳性有助于诊断单纯免疫荧光阳性意义不大，单MPO阳性意义也不大ANCA阴性不能排除ANCA-相关的血管炎持续ANCA阳性，而临床病情已缓解无需继续治疗ANCA转阴性后对变成阳性，要警惕疾病复发ANCA临床意义易累及肾脏、呼吸系统、神经系统ANCA阳性肺部影像学、肾脏活检、EMG检查有特征性ANCA相关血管炎受累系统表现全身发热、体重减轻、乏力肌肉骨骼肌痛、关节痛皮肤高出皮肤的紫癜，荨麻疹肾脏蛋白尿、血尿、肾功能不全坏死性肾小球肾炎呼吸道呼吸困难，咳嗽，咯血肺部浸润，ILD，肺出血神经系统周围神经病变（单神经炎）ANCA—相关血管炎的临床特征特征WGMPAChurg-straussSynANCA阳性率80~90%70%50%ANCA抗原PR3>>MPOMPO〉PR3MPO〉PR3肉芽肿病变有无有ENT+++—++眼部受累眼眶假性肿瘤巩膜炎、色素膜炎少见少见肺部受累结节、浸润空洞、肺泡出血肺泡出血嗜酸，肺泡出血肾脏结节性坏死性肾小球肾炎结节性坏死性肾小球肾炎结节性坏死性肾小球肾炎心脏受累少见少见心衰周围神经病变10%58%78%嗜酸性细胞↑轻度无显著ANCA相关性血管炎临床特征肺部表现肺的表现发病时(％)总发生率(％)肺累及4587放射学发现肺浸润2567肺结节2358肺症状咳嗽1946咯血1230胸膜炎1028支气管镜检查：排除感染肺功能检查：阻塞性通气障碍WG：肺活检所见病理所见发生率（％）开胸肺活检血管炎＋坏死89肉芽肿＋坏死90肉芽肿＋血管性坏死91经支气管镜活检血管炎7肉芽肿＋血管炎5项目阳性例数百分率（%）发热、乏力2871.7肺脏累及2769.2肾脏累及2358.9关节疼痛2051.3皮疹1128.2周围神经病变923.0鼻塞、鼻衄615.3腹痛37.6耳鸣、耳痛37.6结膜炎25.139例ANCA相关性血管炎患者的临床表现项目阳性例数百分率（%）血沉39100血色素减低2051.3尿常规异常（血尿、蛋白尿）2358.9肌酐升高615.3MPO-ANCA阳性1846.1PR3-ANCA阳性410.239例ANCA相关性血管炎患者的实验室检查39例ANCA相关性血管炎患者的分类Churg-StaussChurg-StraussMicroscopicPolyangiitisMicroscopicPolyangiitisMicroscopicPolyangiitis1.哮喘2.外周血嗜酸性粒细胞增多，大于分计数的10%3.单发性或多发性神经炎4.非固定性肺内浸润5.副鼻窦炎6.血管外嗜酸性粒细胞浸润美国风湿病协会1990年Churg-Strauss综合征分类诊断标准中老年患者，不明原因发热，皮疹，神经炎等肾脏损害肺部累及P-ANCA阳性肾或肺组织活检MPA诊断PAN与MPA的区别特征PANMPA受累血管类型中及小A.小血管（Cap，(肌肉A.)微静脉，微动脉）肾累及肾血管炎伴肾血管性高血压，血管瘤＋－急进性肾小球肾炎－＋＋肺病变肺出血－＋周围N.病50－80％10－20％复发＋实验室检查ANCA（<20％）＋（50－80％）HBV感染＋－异常动脉造影（微动脉痛，狭窄）＋－血管炎治疗阶梯疾病第一线治疗第二线治疗第三线治疗PAN(HBV相关)PEX+抗病毒药+CSCS+PEX+CYCIVIgPANCYC+CSAZA+/-CS肾移植MPACS+CYCIVIgCSSMYC+CSWG(诱导缓解)CYC+CSMTX+CS(局限性)PEXTMP+SMZAZAMYCIVIgWG(维持治疗)AZA+CSMTX+/-CSCYC+CSTMP-SMZMYCCyALefWG（复发）CYC+CSIVIgAnti-CD4/CD52TNF-a拮抗剂Anti-CD20ANCA相关性血管炎治疗诱导缓解——标准治疗（激素+CTX）维持治疗——CTX、Aza、MTX在使疾病缓解方面，CTX冲击治疗优于持续给药感染发生率低复发率两者无显著差异终末期肾衰竭或死亡方面两者无显著差异Kirstendecoroot，etal.NephrolDialTransplant(2001)16:2018~2027CTX冲击治疗ANCA相关性血管炎的疗效及不良反应（与口服比较）KirstendeGroot,etal.NephrolDialTransplant(2001)16:2018-2027KirstendeGroot,etal.NephrolDialTransplant(2001)16:2018-2027KirstendeGroot,etal.NephrolDialTransplant(2001)16:2018-2027治疗反应不佳的因素(n=334)女性，抗Proleinase-3水平，肌酐↑，肾病理示慢性积分增高Hoganetal.AnnalsofInternalMed.2005;143:621-631复发预测因素抗Proleinase-3水平，肺累及，上呼吸道累及3例表现为ANCA-PR3升高，分别为96、88和89U/L（平均914.36U/L，正常参考值5U/L），在分别免疫吸附治疗5次、4次和5次后下降至16.8、21和28U/L（21.935.66U/L），下降显著（p=0.006）.1例表现为ANCA-MPO升高，免疫抑制治疗前为11U/L（正常参考值5U/L），经4次治疗后抗体水平降至正常范围（2.4U/L），下降显著。免疫吸附治疗ANCA相关新月体肾炎免疫吸附治疗时患者抗体水平变化情况Rituximab（抗CD20）治疗难治性WG方法：375mg/m2/weekx4结果：10例病人全部缓解半年内完全停用激素随访1年，1例复发ANCA↓，CRP↓，ESR↓，IgM↓KarimaA,etal.Ajrccm2005;10.13B细胞在ANCA相关性血管炎发病机理中的作用抗原提纯功能表达co-stimulatory分子产生细胞因子调节树突状细胞，T细胞的分化及激活产生自身抗体TNF-a拮抗剂（infliximab)治疗ANCA相关性血管炎Etanercept联合标准治疗WG——双盲、安慰剂对照治疗：标准治疗Prednison:0.5-1.0mg/kg/dCTX：2mg/kg/d局限性WG：MTX15-25mg/w激素减量6个月中停用激素3-6个月内如病情缓解，停用CTX，改用MTX（维持12月），随后剂量每月减2.5mg如病人肌酐超过2mg/dl，改用Aza2mg/kg/d，12个月后每月减25mg结果结论标准治疗能使少数病人持久缓解Etanercept不能提高标准治疗的疗效即使用短疗程的CTX亦可导致严重不良反应39例患者均予以强的松1mg/kg治疗4—6周，同时给予CTX0.1--0.2mg/d口服或0.6—1.0g/月静滴6—12个月症状及实验室指标缓解后予以硫唑嘌呤，羟基氯喹，MTX，骁悉等口服6例复发患者中有2例为单用激素治疗，未用免疫抑制剂；4例患者自行停药而致复发39例ANCA相关性血管炎患者的治疗39例ANCA相关性血管炎患者的愈后39例ANCA相关性血管炎死亡病例分布39例ANCA相关性血管炎死亡病例原因分析N（%）1年内〉1年活动性血管炎7（19）70感染12（32）66恶性肿瘤3（8）03心血管疾病13（35）49肾功能不全2（5）02总数371720Slotetal:SurvivalinPR3-ANCAassociatednephritis.KidneyInternational2003;63:670-677ANCA相关血管炎及预后因素RR95%（I）P值一年内死亡诊断时的年龄（每增加1年）1.101.04-1.160.001诊断时需透析3.581.01-12.70.05CRP水平（每增加1mg/L)1.011.00-1.020.045一年以后死亡（n=68)诊断时的年龄（每增加1年）1.091.03-1.150.002男性5.751.25-26.50.025需继续透析4.151.43-12.00.009Slotetal:KidneyInternational2003;63:670-677与死亡相关的危险因素小结ANCA相关性血管炎并不少见，死亡率较高认识ANCA相关性血管炎的临床特征对早期非常关键ANCA阳性有助于诊断，但阴性不能排除ANCA相关性血管炎糖皮质激素加上环磷酰胺是诱导缓解的标准治疗方案减少复发，防治感染（如合用SMZco是降低死亡率的关键巨细胞动脉炎(GiantCellArteritis,GCA)与风湿性多肌痛(PolymalgiaRheumatica,PMA)概述：流行病学：9.3/100,000（总人口）28.6/100,000（>50岁）女：男＝2－3：1好发年龄>50岁病理：颞A活检对诊断GCA是必须的，为局灶，节段性血管炎症，血管壁淋巴细胞浸润，可伴肉芽肿，愈合期为内脉纤维化，中层疤痕形成临床类型：1)头颅表现为主2)PMR为主3)头颅＋PMR临床特征头颅部症状：头痛，触痛，颞动脉肿，颞合关节间歇性跛行PMR症状：对称性肩带肌及髋带肌疼痛，伴僵硬眼动脉受累：视力，复视，失明全身症状：发热，乏力，消瘦巨细胞动脉炎诊断标准发病年龄50岁头痛颞动脉异常血沉50mm/h颞动脉活检显示异常风湿性多肌痛鉴别诊断恶性肿瘤骨髓瘤，白血病或淋巴瘤转移性癌风湿性多肌痛巨细胞动脉炎关节病颈椎OA，RA，结缔组织病肌肉疾病多肌炎，皮肌炎感染病毒，细菌代谢性疾病甲减，代谢性骨病其他纤维肌痛症，Parkinson‘s病风湿性多肌痛鉴别诊断（续）治疗GCR：激素pred,60mg/d+MTX抗血小板制剂PMR：15mg/d多发性大动脉炎（TakayasusArteritis）概述：病理：急性期：肉芽肿性全层动脉炎，伴有巨细胞，中弹力层断裂，内膜，外膜纤维化，与GCA无法鉴别临床特征：1)无症状2)轻度3)重症分型：头臂型重肾动脉型混合型*可为FOU的病因诊断：临床表现：缺血的症状和体征动脉造影：治疗：活动期：糖皮质激素免疫抑制剂固定的动脉损害：血管扩张术，血管支架手术血管旁路术皮肤血管炎概述：主要累及皮肤小血管(毛细血管,后微V,微动脉),有时也可累及内脏小血管病理：淋巴细胞性血管炎：药物，肿瘤，CTD及许多皮肤炎症性疾病白细胞碎屑性血管炎：药物，CTD，感染，Henoch-ScholeinPurpura临床表现全身表现：皮肤表现：单纯性过敏性紫癜溃疡，坏死寻麻疹样血管炎器官受累的表现：Henoch-ScholeinSyn实验室检查血沉，低补体血症冷球蛋白血症皮肤血管炎的分类紫癜寻麻疹，高出皮肤面，红斑结节状，溃疡血管炎小血管炎动脉炎结节性皮肤动脉周围炎，APS，系统性动脉炎(PAN)高凝状态淋巴细胞性白细胞破碎性治疗取决于病变的范围，有无内脏累及强的松：大剂量（1mg/kg/d）用于严重的过敏性紫癜，Henoch-ScholeinPurpura，内脏累及免疫抑制剂演讲结速，谢谢观赏！Thankyou.常用编辑图使用方法1.取消组合2.填充颜色3.调整大小选择您要用到的图标单击右键选择“取消组合”右键单击您要使用的图标选择“填充”，选择任意颜色拖动控制框调整大小商务图标元素商务图标元素商务图标元素商务图标元素