《房室肥大》

心房、心室肥大心电图室右室肥厚左房肥大双房肥大双室肥厚左室肥厚右房肥大概述心房、心室血容量的增多或腔内压力增加。心肌纤维代偿增粗、室壁增厚，以增强心肌收缩力；长期负荷过重，心肌纤维增长，为失代偿期，房、室出现扩大和（或）肥厚。习惯上心房扩大称心房肥大；心室扩大称心室肥厚。当心房、心室肥大到一定程度，可引起心电图改变。 概述 辅助检查，临床首选无创、价廉的心电图。 心电图在诊断房室肥大方面，其敏感性、特异性和准确性均不如超声心动图。 单纯依据心电图改变诊断房室肥大有相当程度的假阳性和假阴性。 临床应认识到心电图对房室肥大的诊断价值，心电图诊断房室肥大需紧密结合临床资料。一、心房肥大正常心房除极过程正常心脏起搏点位于窦房结。窦房结位于上腔静脉与右房连接处的心外膜下，窦房结发出的激动首先使右房除极，最后为左房除极。P波前2/3代表右房除极，后2/3代表左房除极，P波中间1/3为左右心房的共同除极。心电图在Ⅱ、V1导联是观察和区别左右心房电活动的最佳导联。（一）右心房肥大正常P波向量环方向一般与Ⅱ导联平行，P波形态为半圆形正常P波向量环形成机制（一）右心房肥大右房肥大向量环右房肥大时，向量环向下、向右前增大，所以Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联P波增高、变尖形成机制(一)右心房肥大心电图主要表现为心房除极波（P波）振幅增高。(一)右心房肥大心电图特征 P波高尖，振幅≥0.25mV，以II、III、aVF导联突出，尤其是II导联最常见。 V1导联P波直立或正负双向，正向部分振幅≥0.15mV；或振幅算术和≥0.2mV。(一)右心房肥大 男，74岁 主诉：反复咳嗽咳痰30年。 临床诊断：COPD。 心电图表现：P波II、III、aVF高尖，振幅0.3mV。 诊断：肺型P波（右房肥大） 女性，11岁 主诉：反复气促7年 临床诊断：先天性心脏病肺动脉狭窄。 心电图表现：P波I、II、aVF,V2-V6导联高尖，振幅0.4-0.5mV,V1导联正向部分振幅0.2mV、振幅算术和为0.4mV。 心电图诊断：右房肥大(一)右心房肥大临床意义： 临床最常见疾病：慢性肺源性心脏病，因此又称肺型P波 其他病因：房间隔缺损、法洛四联症、原发性肺动脉高压症等 无病史：P波高电压，可见于交感神经兴奋、心率加快、缺氧等。 有些阻塞性肺部疾患（肺心病、哮喘）、肺动脉高压的患者，P波也可以表现为正常，但右房肥大时，常伴有右室肥大，故在判断右房肥大时，可参考有无右室肥大，（二）左心房肥大正常P波向量环方向一般与Ⅱ导联平行，形态为半圆形正常P波向量环形成机制（二）左心房肥大左房肥大向量环左房肥大时，向量环向左、向左后增大，心房除极时间延长，P波宽大，出现双峰，后峰大于前峰，Ⅰ、V5导联明显，V1导联负向波增大形成机制(二)左心房肥大 心电图主要表现为心房除极（P波）时间延长(二)左心房肥大心电图特征 P波增宽，时限≥0.12s，P波常呈双峰，峰距≥0.04s，后峰＞前峰，在Ⅰ、V5导联最清楚。（二尖瓣型P波） PV1终末电势（PtfV1）异常：V1导联的P波负向波增宽、增深，其负向P波的振幅乘以时间，绝对值≥0.04mm·s（即PtfV1≤-0.04mm·s）。 女性，35岁 主诉：反复胸闷气促1年。 临床诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全。 心电图表现：P波增宽，时间为0.13s，I、V4、V5、V6导联P波呈双峰、峰距为0.05s。PV1终末电势：-2mm×0.08s=-0.16mm·s绝对值≥0.04mm·s。 心电图诊断：左房肥大（或二尖瓣型P波）(二)左心房肥大 多见于二尖瓣病变，因此又称二尖瓣型P波 其他病因：扩张型心肌病、慢性缩窄性心包炎等 需与心房内传导阻滞鉴别，房内阻滞多发生于冠心病、心梗、高血压病等，且无左房扩大的证据临床意义（三）双心房肥大心电图特征 P波高尖，II、III、aVF振幅≥0.25mV，V1>0.15mV。 P波增宽，时间≥0.12s，常呈双峰，后峰>前峰。 PV1终末电势（PtfV1）异常：即PtfV1≤-0.04mm·s。（三）双心房肥大 男，44岁 主诉；反复气促2年。 临床诊断：心肌病。 心电图表现：II、III、aVF导联P波高尖，振幅0.25-0.3mV，时间0.14s；I、V5、V6导联P波呈双峰型，后峰＞前峰，峰距0.07s,PtfV1=-0.75mm·s。 心电图诊断：双房肥大先心病：房缺风心病联合瓣膜病变（三）双心房肥大临床意义 见于严重器质性心脏病（如风心病的联合瓣膜病变、左向右分流的先心病并发肺动脉高压等） 心室的肥大往往伴有相应的心房肥大，因此，心电图表现若符合心房肥大者，常提示有心室肥厚的可能二、心室肥厚心室肥大有两种类型：扩大与肥厚。由于心室肥厚时间长久后，常伴有心室腔的扩大，故一般统称为心室肥大，习惯称心室肥厚。正常心脏的解剖位置是，左室位于左后方，右室位于右前方。左室壁的厚度约是右室壁的三倍。二、心室肥厚正常心室除极向量环二、心室肥厚下图A：正常情况下，由左右两侧心室共同除极产生的综合向量表现为左室占优势的特征，指向左后方。（一）左心室肥厚机制下图B：左室肥厚或扩大时，指向左后方的左室除极向量进一步增大，使左室优势的情况表现得更为突出，心电图主要表现为左胸导联QRS波群中R波振幅增大，但其形态不变（一）左心室肥厚心电图特征1.主要表现胸导联QRS波群电压增高（左室面电压）RV5（或V6）＞2.5mVRV5+SV1＞4.0mV(男)＞3.5mV(女)2.次要表现 QRS电轴左偏 QRS时间延长：V5导联VAT延长 肢导联QRS波群电压增高 ST-T改变（一）左心室肥厚了解： VAT：R峰时间（室壁激动时间）P491 从心室除极化开始至激动到达探察电极下心外膜所需要的时间，有时能反映心室的厚度。 心电图上指从QRS波群开始到R波顶峰垂线之间的时距。正常V5导联不超过0.05s。 男性，50岁 原发性高血压病 心电图表现：1、RV54.3mVRV5+SV1=8.8mV2、V5VAT0.06s3、ST-T异常 心电图诊断：左室肥厚 临床资料男21岁心肺体检正常 心电图表现:RV52.7mv+SV1=4.1mv 心电图诊断：左室高电压 风心病联合瓣膜病变（一）左心室肥厚临床意义： 常见于高血压病、冠心病、心肌病、风心病（二尖瓣关闭不全、主动脉狭窄或关闭不全）、先心病（室缺、动脉导管未闭），还可见于贫血性心脏病、甲亢心、梅毒心等。 无病史：左室面高电压，常见于瘦长体型健康人（胸壁较薄）、横位心等。运动会体检（二）右心室肥厚机制下图C：右室轻度肥厚时，其向右前方增大的除极向量还不能扭转左室占优势的特征；当右室壁的厚度相当严重时，其增大除极的向量可影响到QRS综合心电向量的方向和大小，引起心电图尤其是右胸导联QRS波群振幅及形态发生系列改变。（二）右心室肥厚心电图特征（敏感性低）1、主要表现 电轴右偏（更有价值） V1导联R/S≥1、V5、V6导联R/S≤1 RV1＞0.7mVRV1+SV5＞1.2mV，RaVR＞0.5mV 2、次要表现 V1导联VAT时间＞0.03s ST-T改变心电图表现： 电轴右偏 RV1+SV5=1.5mV+1.0mV=2.5mV ST-T改变 男，61岁 临床诊断：肺源性心脏病 心电图表现：1、电轴右偏(+103°)2、V1～V6R/S＜1 心电图诊断：右心室肥厚先心病：房缺（二）右心室肥厚临床意义： 常见于慢性肺心病、风心病（二尖瓣狭窄）、先心病（肺动脉狭窄、房缺、室缺）、心肌病、各种原因引起的肺动脉高压。 无病史：顺钟向转位，由于心脏在胸腔中的位置改变右室肥厚比较可靠的标准是胸导联QRS形态和R/S比例，以及电轴右偏。心电图对右室肥厚的敏感性不高，但如果出现，则提示右室肥厚已显著。轻度右室肥厚心电图可在正常范围。COPD，心脏彩超未见心室肥厚（三）双侧心室肥厚心电图表现：类似正常心电图以某一侧心室肥厚为主的心电图双侧心室肥厚的心电图 男，17岁 临床诊断：心肌病 心电图表现：V1～V6R/S＞1RV12.2mVRV1+SV5=2.7mVRV56.7mVRV5+SV1=7.1mV 心电图提示：双侧心室肥厚（三）双侧心室肥厚临床意义：大多见于风心病的二尖瓣狭窄及关闭不全，高血压性心脏病或冠心病合并肺源性心脏病，先心病的室间隔缺损或动脉导管未闭合并肺动脉高压，心肌病等。总结 P波电压增高 电轴右偏、胸导联R/S异常右房肥大左房肥大左室肥厚右室肥厚 P波时间延长 左胸QRS波群电压增高是必备条件肺心病冠心病：心梗，心脏彩超示室壁瘤形成，双室肥厚