肝硬化

肝硬化HepaticCirrhosis概述我国常见疾病和主要死亡病因之一发病高峰年龄在35~48岁男女比例约为3.6~8:1 出现并发症是死亡率高概念不同病因引起的,以肝组织弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征的慢性肝病多系统受累肝功能减退和门静脉高压为主要临床表现晚期可出现各种并发症所有进展性肝病的终末期病因病毒性肝炎慢性酒精中毒非酒精性脂肪性肝炎胆汁淤积肝静脉回流受阻遗传代谢性疾病工业毒物或药物自身免疫性肝炎血吸虫病隐源性肝硬化摄入乙醇80g/d×10y（15%）HBV、HCV、HDV（60-80%）肝内胆汁淤积肝外胆道长期梗阻缩窄性心包炎慢性右心衰竭Budd-Chiari综合征肝小静脉阻塞性病肝豆状核变性（Wilson病）血色病α1抗胰蛋白酶缺乏症IV型糖原累积病半乳糖血症先天性酪氨酸血症四氯化碳、磷、砷药物性肝炎抗生素类药物：抗结核药物利福平、异烟肼等；大环内酯类药，如四环素、红霉素、螺旋霉素等。解热镇痛药物：如保泰松、阿斯匹林等。抗精神病药物：氯丙嗪、奋乃静。抗抑郁药物：阿米替林。抗癫痫药物：丙戊酸钠。镇静药物：苯巴比妥等。抗甲亢药物：他巴唑、PTU等。抗肿瘤药物：丝裂霉素、更生霉素等。降糖药物：优降糖、拜糖平等。心血管药物：异搏定、安搏律定等。中药：大黄、苍耳子、相思子、野百合、天花粉、艾叶、川楝子等。发病机制肝星形细胞（HSC）激活，细胞外基质（ECM）增加广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷不规则结节状肝细胞团（再生结节）纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割（假小叶）发病机制病理小结节性肝硬化结节大小相等，直径<3mm大结节性肝硬化结节大小不一，直径>3mm大小结节混合型肝硬化两项混合绝大多数肝硬化都属于这一类正常肝脏小结节性肝硬化大结节性肝硬化大小结节混合性肝硬化肝脏主要的生理作用分泌胆汁蛋白质：合成、脱氨、转氨（凝血因子）物质代谢糖：葡萄糖糖原脂类：合成、储存解毒作用：氨、激素、醛固酮、抗利尿激素临床表现（代偿期）症状较轻，缺乏特异性1.可有乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻2.体征:肝脏肿大、肝区触痛3.肝功能正常或轻度异常4.鉴别常需依赖肝脏病理失代偿期肝功能减退全身症状疲倦乏力、体重减轻、低热、肌肉萎缩等消化系统厌食、腹胀、腹泻等出血倾向与贫血肝合成凝血因子减少、脾亢、肝炎病毒致骨髓造血功能下降内分泌失调雌激素增多：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育黑色素增多：肝病面容、皮肤色素沉着醛固酮和抗利尿激素增多：钠水潴留糖代谢异常黄疸胆汁分泌和排泄障碍门静脉高压症假小叶、肝实质纤维化直接压迫门静脉门静脉回流受阻门静脉压↑失代偿期门静脉高压症1.脾大：脾亢2.侧支循环形成食管和胃底静脉曲张腹壁静脉显露和曲张痔静脉扩张3.腹水基本因素门静脉高压肝功能不全腹水机制门静脉压力增加内脏动脉扩张血浆胶体渗透压降低继发性醛固酮增多抗利尿激素分泌增多肝功能不全门静脉高压内脏血管扩张有效循环血容量↓醛固酮↑抗利尿激素↑内脏毛细血管压↑淋巴液生成↑腹水血浆胶体渗透压↓钠水潴留肝硬化腹水、男性乳房发育海蛇头、脐疝肝掌蜘蛛痣黄疸早期:触及肿大的肝脏，质硬、边钝，表面尚平滑晚期:触及结节状坏死后萎缩者肝脏触不到坏死与并发炎症者肝脏触痛肝脏的临床表现并发症食管胃底静脉曲张破裂出血自发性细菌性腹膜炎肝性脑病水电解质和酸碱平衡紊乱原发性肝癌肝肾综合征肝肺综合征门静脉血栓形成食管胃底静脉曲张破裂出血最常见的并发症多突然发生，一般出血量较大，多在1000ml以上，很难自行止血呕鲜血、血块、柏油便自发性细菌性腹膜炎(SBP)机制：肠壁通透性增加,肠腔内细菌易位临床表现：发热、腹痛、腹水增长迅速或持续不减、腹部压痛、反跳痛确诊：①腹水为渗出液：WBC>500×106/L或PMN>250×106/L②腹水培养(+)肝性脑病是最常见的死亡原因诱因：①上消化道出血（最常见）②摄入过多的含氮物质③水电解质紊乱及酸碱平衡失调④缺氧与感染⑤低血糖⑥便秘⑦催眠、镇静剂及手术水电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症低钾低氯血症酸碱平衡紊乱原发性肝癌多见于病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化AFP↑↑肝区疼痛、肝大、血性腹水、发热肝肾综合征(HRS)主要病理生理特点是内脏小动脉明显扩张和全身动脉低血压，导致肾脏血管强烈收缩因而肾小球滤过率下降肝肾综合征(HRS)机制1、交感神经兴奋性增高2、肾素-血管紧张素活动增强3、肾前列腺素合成减少，缩血管因子(血栓素A2、白三烯及内皮素等)增加4、肾内血供降低肝肾综合征(HRS)特点自发性少尿、稀释性低钠血症、低尿钠、进行性氮质血症。肾脏无器质性损害分型1型HRS：急进性肾功能不全2周内Cr>2倍或226umol/L2型HRS：慢性肾功能不全Cr133-226umol/L肝肺综合征(HPS)机制：三联征严重肝病(基础)肺内血管扩张（关键）低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加门静脉血栓形成多无临床症状完全阻塞：腹痛、腹胀、血便、休克、脾迅速增大、腹水迅速增加实验室检查肝功能（失代偿期）酶学检查丙氨酸氨基转移酶（ALT）门冬氨酸氨基转移酶（AST）r-谷氨酰转移酶（r-GT）碱性磷酸酶（ALP）高胆红素血症肝功能（失代偿期）蛋白代谢A/G降低或倒置前白蛋白下降早于白蛋白蛋白电泳免疫球蛋白凝血酶原时间（PT）正常值：12-14S反映肝细胞急慢性损伤所致凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的合成障碍与肝细胞受损程度正相关早期非活动性肝硬化正常晚期肝硬化和肝细胞受损明显时延长注射维生素K不能纠正肝纤维化的检测III型前胶原氨基末端肽（PIIIP）升高主要反映活动性肝纤维化IV型胶原肝纤维化时IV型胶原升高两者相关性较好肝纤维化的检测层粘连蛋白（Lamiuin）升高说明基底膜更新率增加与肝纤维化有良好的相关性透明质酸（HA）肝纤维化时合成增加脯氨酰羟化酶（pH）肝硬化时血清pH增高定量肝功能试验定量评价肝储备功能，评估手术风险吲哚菁绿试验（ICG）氨基比林呼气试验（ABT）色氨酸耐量试验腹水检查腹水为淡黄色的漏出如并发腹膜炎时，则透明度降低，比重增高，细胞数增多，利凡他实验阳性，细菌培养有时阳性如革兰阴性杆菌感染，腹水鲎溶解物试验（limuluslysatetest）可阳性 渗出液与漏出液鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症炎症、肿瘤、理化因素外观淡黄浆液脓性、血性、乳糜透明度透明或微混大多混浊比重＜1.018＞1.018Rivalta阴性阳性凝固性不自凝自凝渗出液与漏出液鉴别要点漏出液渗出液蛋白总量＜25g/L＞25g/L有核细胞记数＜100×106/L＞500×106/L有核细胞分类淋巴、间皮细胞中性、淋巴细胞细菌检查无有胸腹水LDH>200u/l胸腹水LDH/血清LDH>0.6胸腹水pro/血清pro>0.5其他系统检查造血系统脾功能亢进时应测定全血细胞及血小板计数，必要时作骨髓检查；疑及DIC时应作凝血消耗因子试验血清免疫学检查肝炎标志物AFP自身抗体内分泌系统雄激素减少，雌激素升高肾上腺皮质功能减退（17-酮类固醇减少）继发性醛固酮增多内分泌系统肝性糖尿病时血糖升高，晚期肝功能衰竭时血糖降低肝性脑病时可作血氨测定内分泌系统肝肾综合征时应作肾功能检查疑及自身免疫性肝炎引起的肝硬化或胆汁性肝硬化时，应作相应抗体等免疫学检查影像学检查超声波检查肝硬化代偿期可见肝脏肿大，回声致密失代偿期肝脏表面凹凸不平，回声增粗或结节状改变门脉高压者可见门静脉主干内径增宽＞13mm，脾静脉内径＞8mm，脾大影像学检查CT肝硬化代偿期肝脏肿大晚期肝脏缩小，肝门扩大和纵裂增宽，左右肝叶比裂失调肝脏密度降低，增强后可见肝内门脉、肝静脉、侧枝血管、脾肿大影像学检查MRI影象与CT相似不需要造影剂、多平面成象确定门静脉分流形成、有无静脉曲张优于CTCT食管钡剂X线检查轻度：静脉曲张仅限于食管下段，粘膜皱襞稍增粗，管腔轮廓不整，可呈锯齿状，食管收缩排空中度：静脉曲张累及食管中、下段，粘膜皱襞粗大，扭曲如蚯蚓，食管张力减退，管腔稍扩张，轮廓凹凸不平呈串珠状，食管排空略延迟重度：静脉曲张累及食管中、上段至全长，管腔扩张，腔内见圆环，环状充盈缺损，轮廓高低不平，管壁蠕动减弱，食管排空延迟食管钡剂X线检查：食管静脉重度曲张胃镜检查：食管静脉重度曲张，红色征 肝活组织检查诊断肝硬化的金标准尤适用于代偿期肝硬化的早期诊断出血倾向为禁忌诊断根据病史、症状、体征、实验室和辅助检查，对失代偿期肝硬化可作出临床诊断。代偿期肝硬化的诊断较困难。肝穿刺活组织检查有确诊价值。诊断描述：病因、病期、病理、并发症Child-Pugh分级标准　　临床生化指标1分2分3分肝性脑病（级）无1－23－4腹水无轻度中重度总胆红素（umol/L）★<3434－51>51白蛋白（g/L）>3528-35<28凝血酶原时间延长（秒）<44-6>6★PBC或PSC：总胆红素（umol/L）：<68为1分，68－170为1分，>170为1分；分级：A级：5－6分，B级：7－9分，C级：>10分(包括10分）鉴别诊断肝肿大之鉴别如原发性肝癌所致肝肿大肝硬化合并肝癌所致肝肿大，早期鉴别困难脾肿大鉴别特发性门静脉高压（班替氏综合征）所致脾肿大慢性粒细胞性白血病所致脾肿大腹水之鉴别女性病人须与卵巢肿瘤所致腹水鉴别中青年与结核性腹膜炎所致腹水鉴别老年人须与肿瘤转移性腹水等鉴别消化道出血的鉴别非食管静脉曲张性出血如消化性溃疡出血糜烂性胃炎胃癌食管癌食管溃疡肝性脑病昏迷的鉴别与其他引起的神经精神症状鉴别尿毒症糖尿病酮症酸中毒脑血管病治疗代偿期治疗原则是力求稳定病情，消除病因，减少各类并发症发生一般治疗休息饮食：高热量、高蛋白、足够维生素及限制钠的摄入支持疗法抗纤维化治疗药物青霉胺、秋水仙硷、脯氨酸羟化酶的竞争性拮抗剂HOE077、钙通道阻滞剂、中药汉防己甲素及甘草甜素、前列腺素E2、维生素E、干扰素肝炎性肝硬化的抗病毒治疗1.慢性乙型肝炎肝功能代偿期HBeAg（+），HBV-DNA≥105copy/mlHBeAg（-），HBV-DNA≥104copy/ml失代偿期HBV-DNA（+）药物：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素等肝炎性肝硬化的抗病毒治疗2.慢性丙型肝炎抗病毒指征：HCV-RNA（+），ALT升高代偿期肝硬化(Child-PughA级)抗病毒治疗失代偿期：多难以耐受IFNα治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术药物：利巴韦林+干扰素 其他药物治疗“保肝”药物抗脂肪肝类药物保护肝细胞膜与促肝细胞再生药物维生素类促进代谢类药物 其他药物治疗黄疸消胆胺、熊去氧胆酸、S-腺苷甲硫氨酸、中药强力宁一般不用激素治疗腹水治疗基本措施：卧床休息，增加营养，加强支持治疗限钠、限水少至中量腹水每日钠盐限2g以下中至大量腹水每日钠盐1g以下顽固性腹水每日钠盐0.5g以下水摄入量应限每日1000~1500ml稀释性低钠血症（血钠＜130mmol/L）：每日摄水量500-1000ml腹水治疗提高血浆胶体渗透压纠正有效血循环量不足利尿剂螺内酯与呋塞米（100mg:40mg）最大400mg/d:160mg/d剂量因人而异，先从小、中剂量开始,逐渐增大注意水、电解质平衡，特别防止钠、钾过低，预防肝性脑病和肝肾综合症腹水治疗难治性腹水大量放腹水+输白蛋白腹水浓缩回输TIPS肝移植并发症治疗食管、胃底静脉曲张破裂出血出血期：禁食补充血容量：输血、补液止血：①药物②三腔二囊管③内镜下治疗④介入：TIPS⑤急诊手术食管胃底静脉曲张破裂出血预防出血內镜下治疗普萘洛尔硝酸酯类安体舒通自发性腹膜炎常见致病菌为大肠杆菌或革兰氏阴性菌去除诱因目前治疗上以头孢噻肟等第三代头孢菌素类效果为好输白蛋白预防曲张静脉出血肝性脑病驱除诱因减少肠道毒物的生成和吸收降低血氨的药物应用支链氨基酸的使用对症治疗肝肾综合征目前无有效治疗积极改善肝功能迅速控制诱因严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡。在扩充血容量的基础上应用利尿药。特利加压素联合白蛋白治疗肝肾综合征重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等。在扩充血容量的基础上联合应用奥曲肽及α肾上腺能药物米多君透析疗法主要适用于肝功能有可能恢复或等待肝移植的肝肾综合征病人，以纠正氮质血症、酸中毒、高钾血症等。外科手术脾功能亢进末梢血白细胞、红细胞、血小板数均可减少骨髓像显示巨核细胞增多，少数伴成熟障碍最佳治疗是脾切除术并有门脉高压者可作脾肾分流术肝移植手术血清总胆红素>50μmol/L白蛋白<30g/L凝血酶原时间延长时考虑换肝手术预后不可逆的病变早期肝纤维化时，可望一定程度逆转预后与病因、肝功能代偿程度、并发症有关酒精性、血吸虫病性预后较好病毒性肝炎的预后则较差持续深度黄疸预后不佳病例男，45岁，近半年感乏力，纳差，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：腹膨隆，腹水征（+），双下肢无水肿，B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。（1）请写出该患者最可能的诊断。（2）对于该患者腹腔积液的处理有哪些措施？病例男，40岁，“乏力、腹胀3个月，半小时前呕鲜血3次”入院。曾查乙、丙肝（-），既往大量饮酒史多年。体检：P124次/min，BP96/62mmHg；精神疲倦，中度贫血貌，前胸见数枚蜘蛛痣、注射部位淤斑；巩膜不黄，腹壁静脉充盈；肝脾未触及，移动性浊音阴性。1.对这种上消化道出血，首先应该采取的抢救措施是：2.半小时后化验：Hb76g/L；PT23.5秒(正常对照13秒)、纤维蛋白原1.5g/L。诊断是：3.综合治疗3天后，体检发现脾脏轻度肿大，腹水阴性。Hb126g/L。治疗后脾脏肿大的原因是：4.胃镜检查发现食管静脉曲张(II度)，为预防出血再发，可以考虑哪种治疗措施：