呼吸衰竭ppt课件

呼吸衰竭respiratoryfailure南华大学附属第一医院呼吸内科第二篇呼吸系统疾病讲授目的和要求1.掌握呼吸衰竭的概念、分类2.了解呼吸衰竭的病因和机制3.掌握呼吸衰竭的诊断和治疗原则4.掌握慢性呼衰临床表现、实验室检查、处理原则目录呼吸衰竭的定义呼吸衰竭各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。PaO2<60mmHg和/或PaCO2>50mmHg中枢外呼吸extrinsicrespiration内呼吸intrinsicrespiration肺通气肺换气组织换气组织的氧利用气体在血液中的运输呼吸：摄取、利用O2、排出CO2完整的呼吸过程包括外呼吸、内呼吸呼吸衰竭1.登山运动员达3000m以上登山运动员发生呼吸衰竭了吗？2.当吸入气的氧浓度（FiO2）不足21%PaO2＜60mmHg呼吸衰竭定义的前提PaO2<60mmHg和/或PaCO2>50mmHg前提：海平面、静息、呼吸空气排除心内解剖分流和原发于心排出量降低ABG(动脉血气)正常值PaO280-100mmHg,[104.2-(0.27xage)]PaCO235-45mmHg呼吸衰竭的病因病因凡是损害呼吸功能的各种因素最终都会导致呼衰凡可严重阻碍呼吸运动和肺内气体交换的疾病皆可引起呼吸衰竭常见病因-气道阻塞性病变常见病因-肺组织病变肺血管疾病常见病因-肺血管病变常见病因-胸廓与胸膜病变常见病因-神经肌肉疾病呼吸衰竭的分类呼吸衰竭的分类1、按动脉血气：Ⅰ型（缺氧性呼吸衰竭）Ⅱ型（高碳酸性呼吸衰竭）2、按发病急缓：急性和慢性3、按发病机制：肺衰竭（典型血气改变为低氧血症）泵衰竭（典型血气改变低氧伴高碳酸血症）呼吸衰竭分类--动脉血气I型呼吸衰竭（低氧）←换气功能障碍PaO2<60mmHg+CO2正常或降低II型呼吸衰竭（高碳酸性）←通气功能障碍PaO2<60mmHg+CO2>50mmHg呼吸衰竭分类--发病急缓急性数秒或数小时发生对生命威胁大慢性数日或更长时间进展pH在正常范围对生命威胁小慢性呼吸衰竭急性加重属于慢性呼吸衰竭，兼有急性呼衰特点诱因：呼吸道感染、气道痉挛、气胸Acuteonchronicrespiratoryfailure呼吸衰竭分类--发病机制泵衰竭：通气性呼吸衰竭呼吸肌、胸廓、呼吸中枢等主要是呼吸驱动力不足或呼吸运动受限而引起的通气量下降，常表现为缺氧和CO2潴留。通气功能通障碍（II型呼吸衰竭）肺衰竭：换气性呼吸衰竭肺部疾患：气道、肺实质、肺血管通气/血流比例失调所致，表现为氧合障碍（I型呼吸衰竭），或与通气功能通障碍共存。呼吸衰竭的发病机制低氧血症和高碳酸血症的发生机制一、肺通气不足(呼吸空气时）PACO2=0.863×VCO2(CO2产生量)/VA，VA和PACO2呈反比静息时，肺泡通气量（VA）约4L/min，肺泡通气量减少，则肺泡氧分压(PAO2)下降，PACO2分压上升。常产生Ⅱ型呼衰，PaO2,PaCO2。PAO2PACO2肺泡通气量(L/min)O2CO2二、弥散障碍弥散障碍：是指O2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍。影响因素影响弥散的因素：气体分压差气体弥散系数弥散面积肺泡膜的厚度和通透性气体和血液的接触时间、心排血量、血红蛋白含量、V/Q比值弥散障碍时血气改变CO2弥散能力比O2大20倍CO2完成弥散时间0.13s(O2：0.25-0.3s)Ⅰ型呼吸衰竭弥散障碍引起哪型呼衰?PaO2降低，PaCO2不增高三、通气／血流比例失调正常时，VA/Q=0.8若VA/Q↓＜0.8：部分肺泡通气(VA)不足，形成动-静脉样分流（功能性分流）若VA/Q↑＞0.8:部分肺泡血流(Q)不足，形成生理死腔增加（无效腔样通气）VA/Q失调血气变化混合静脉血与动脉血的O2分压差要比CO2分压差大得多（10倍）氧离解曲线呈S形，正常处于其平台，无法携氧更多CO2解离曲线呈直线，通气良好区可代偿排出CO2CO2弥散能力比O2大20倍VA/Q失调主要致缺O2，无CO2潴留严重的VA/Q失调亦可导致CO2潴留四、肺内动-静脉解剖分流肺动脉内的静脉血未经氧合直接流入肺静脉，导致PaO2↓，是通气/血流比例失调的特例。病因：肺动-静脉瘘后果：提高吸氧浓度并不能提高分流静脉血氧分压，若分流量>30%，吸氧对氧分压影响有限。五、氧耗量增加发热、寒战、呼吸困难和抽搐均可增加氧耗量氧耗量增加时，肺泡通气量增加，防止缺氧氧耗量增加，若同时伴有通气功能障碍，会致严重低氧血症。CO2潴留的机制PaCO2的水平取决于CO2的生成量与排出量。发热、甲亢可使CO2的生成量增加，极少引起PaCO2的水平升高。CO2潴留主要系因肺泡通气不足所致。因此：PaCO2是反应肺泡通气的最佳指标，其升高表明存在肺泡通气不足。病因与发病机制小结1.通气障碍通常引起Ⅱ型呼衰通气障碍包括限制性和阻塞性2种类型。2.换气障碍通常引起Ⅰ型呼衰换气障碍包括弥散障碍、通气/血流比例失调、解剖分流增加。3.临床上常为多种机制参与缺O2、CO2潴留对机体的影响缺O2、CO2潴留对机体的影响中枢神经系统：循环系统呼吸系统肝、肾、造血系统：酸碱电解质：一、中枢神经系统变化缺O2对中枢神经的影响（与缺氧的速度和程度有关）急性断O2：10～20s，抽搐、昏迷；4～5min不可逆脑损害逐渐缺氧：轻PaO250～60mmHg注意力、定向力、智力↓中PaO240～50mmHg恍惚、谵妄重PaO2<30mmHg昏迷<20mmHg数分钟脑细胞不可逆损伤CO2潴留对中枢神经的影响CO2轻度↑，皮质下层刺激↑、皮质兴奋CO2继续↑，皮质抑制、CO2麻醉肺性脑病、CO2麻醉PaCO2↑：脑脊液H+↑，影响脑细胞代谢，轻度PaCO2＞50mmHg：头痛、头晕、烦躁。重度 PaCO2＞80mmHg，嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，被称为“CO2麻醉”肺性脑病：由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群称为肺性脑病，又称CO2麻醉。机制：缺氧、高碳酸血症、酸中毒脑水肿神经细胞内的酸中毒神经递质-氨基丁酸↑二、循环系统变化缺氧和CO2潴留均可兴奋心血管中枢，使心肌收缩增强、心率增快、血压升高。兴奋交感神经：脑血管和冠状动脉扩张，皮肤、腹腔脏器血管收缩。严重缺氧和CO2潴留直接抑制心血管中枢，心脏活动抑制、血管扩张、血压下降，心率失常（1）肺泡O2↓、CO2↑→血H+↑→肺小动脉收缩（2）肺小动脉长期收缩→平滑肌细胞及成纤维细胞↑→肺血管壁增厚、硬化（3）肺小动脉炎、DIC，破坏肺血管床（4）长期缺氧引起代偿性红细胞↑→血流阻力↑概念：慢性呼吸衰竭→右心肥大和心力衰竭。肺动脉高压右心衰竭右心肥大肺源性心脏病三、呼吸系统变化PaO2<60mmHg刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，兴奋呼吸中枢PaO2<30mmHg抑制呼吸中枢CO2是强有力的呼吸中枢兴奋剂长时间CO2潴留使呼吸中枢发生适应PaCO2>80mmHg时呼吸中枢抑制、麻醉作用（主要靠降低的PaO2刺激外周化学感受器维持呼吸运动）四、肝肾等：PaO2↓肝细胞受损—ALT↑（多为功能性）急性缺氧→肝血管收缩→肝细胞变性，严重时坏死；慢性右心功能不全→肝淤血肿大→肝硬化（少见）肾：PaO2↓缺氧→交感兴奋→肾血管收缩→肾血流量↓肾功能受损（肾功能障碍为功能性即肾结构无改变）消化系统：PaO2↓严重缺氧可使胃壁血管收缩，降低胃粘膜屏障作用五、缺O2和CO2潴留对酸碱平衡和电解质的影响缺O2：抑制细胞能量代谢，钠泵功能障碍，导致代谢性酸中毒和高钾血症五、缺O2和CO2潴留对酸碱平衡和电解质的影响CO2潴留：呼吸性酸中毒急性：pH下降慢性：肾脏代偿pH下降不明显[HCO3-]pH=pKa+log————[H2CO3]低氯血症：血中阴离子[HCO3-]和氯离子之和相对稳定，当[HCO3-]持续增加时血中氯离子相应降低，产生低氯血症。呼吸衰竭的临床表现【临床表现】除引起急、慢性呼衰的原发病的表现外，主要是缺O2和CO2潴留所致的多脏器功能紊乱的表现。临床表现1.呼吸困难：最早出现的症状表现为节律、频率、深度的改变轻：呼吸频率加快重：辅助呼吸肌加强活动（三凹征）吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难呼吸困难≠呼吸衰竭临床表现2.发绀：缺氧的典型症状动脉血还原血红蛋白增加。还原Hb>5g/dl中央性发绀：由动脉血氧饱和度降低所致外周性发绀：末梢循环障碍发绀=缺氧临床表现3.精神神经症状缺氧急性：精神错乱、狂躁、抽搐、昏迷慢性：智力、定向障碍二氧化碳潴留：兴奋、失眠、烦躁→抑制：淡漠、昏睡、昏迷临床表现4.循环系统表现PaO2↓+PaCO2↑→HR↑CO↑Bp↑、肺动脉压↑→右心衰竭PaCO2↑：皮肤温暖多汗、头痛PaO2↓酸中毒→心肌损害→Bp↓、心律失常、心脏停搏临床表现5.严重呼吸衰竭对肝、肾功能都有影响，如谷丙转氨酶与非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出现红细胞和管型。6.常因胃肠道粘膜充血水肿、糜烂出血，或应激性溃疡引起上消化道出血。以上这些症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失诊断基础疾病+症状+体征+血气分析诊断主要依靠血气分析Ⅰ型呼衰：单纯PaO2<60mmHgⅡ型呼衰：PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg氧合指数＝PaO2/FiO2<300mmHg除了诊断呼吸衰竭及严重程度，还应对肺功能进行评价；还可以通过肺部影像学检查了解呼衰的病因。诊断如原无呼吸系统疾病，PaO2在短时间内下降到60mmHg以下，或伴有PaCO2升高到50mmHg以上，可诊断为急性呼吸衰竭。氧合指数PaO2/FiO2＜300　　无论何种原因，病程呈慢性经过，PaO2逐渐下降到60mmHg，或伴有PaCO2上升到50mmHg以上，都诊断为慢性呼吸衰竭。多有慢性呼吸系统疾病史。有CO2潴留者必有缺氧诊断呼吸衰竭的治疗急性和慢性呼吸衰竭紧急处理改善通气改善换气原发病处理改善通气改善换气治疗原发病保存现有肺功能治疗原则呼吸衰竭治疗的三个基本原则加强呼吸支持①保持呼吸道通畅②纠正缺氧，改善通气呼吸衰竭的病因和诱因治疗（治疗原发病)支持治疗和改善各重要生命器官功能及病理状态1.保持呼吸道通畅(最基本、最重要)清除气道分泌物昏迷：仰卧位，头后仰，托下颌建立人工气道简便人工气道口咽通气道喉罩气管插管、气管切开气道痉挛：COPD、哮喘充分使用支气管扩张剂糖皮质激素2.氧疗–纠正缺氧状态目标PaO2>60mmHg（60-80mmHg之间）SaO2>90%PaO2＞80mmHg不会显著增加血氧含量①I型呼衰：给予较高浓度氧，尽快提高PaO2大于60mmHg；②II型呼衰：给予低浓度(<30%)、低流量(1-2L/min)、持续或间断给氧，维持PaO2≤60mmHg。吸氧装置普通患者（I和II型呼吸衰竭）鼻导管（<40%)FiO2%=21+4×氧流量（L/min）venturi面罩重症患者高浓度给氧（FiO2浓度>40%）无重复呼吸面罩机械通气注意事项II型呼吸衰竭慢性高碳酸血症患者,呼吸中枢主要由低氧刺激过量的O2吸入造成呼吸抑制FiO2浓度＞60%的持续高浓度氧吸入将导致类似ARDS的改变，应避免。持续低流量吸氧3.增加通气量、改善CO2潴留呼吸兴奋剂原则：保持气道通畅主要用于以中枢抑制为主时药物尼可刹米、多沙普仑机械通气合理使用呼吸兴奋剂a.机制呼吸频率↑呼吸兴奋剂→呼吸中枢潮气量↑氧耗量、CO2↑b.适应症主要适应症：中枢抑制为主、通气量不足。换气功能障碍者不宜使用c.注意应用同时：减轻呼吸道机械负荷提高吸氧浓度可配合机械通气常用药物：尼可刹米、洛贝林合理使用呼吸兴奋剂机械通气(mechanicalventilation)改善通气建立人工气道改善氧合改善通气减少分流:呼气末正压（positiveend-expiratorypressurePEEP)机械通气方式无创通气（Noninvasiveventilation）面罩或鼻罩连接有创通气（Invasiveventilation）气管插管气管切开a.神清，轻中度呼衰——无创鼻面罩b.病情重不能配合，昏迷——人工气道c.需长期机械通气——气管切开机械通气方式选择4.病因治疗在解决呼吸衰竭本身造成危害的前提下，寻找病因并对症治疗。5.抗感染慢性呼吸衰竭急性加重的常见诱因：肺部感染合理选用抗生素6.一般支持疗法加强液体管理，防止血容量不足和液体负荷过大。保障充足的营养及热量供应鼻饲：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，适量多种维生素与微量元素，必要时建立静脉高营养热量：30kcal/kg.d；蛋白质1~1.2g/kg.d三大能量要素比例：碳水化合物50%脂肪30%蛋白20%肺心病、肺性脑病右心功能不全消化道出血休克多器官功能衰竭7.合并症治疗总结呼吸衰竭是肺通气和（或）肺换气功能障碍导致的低氧和CO2潴留。5种机制PaCO2反应肺通气状况，PA-aO2可反应有无肺换气障碍氧疗、机械通气和治疗原发病是呼吸衰竭的主要治疗方法何谓呼吸衰竭？诊断标准?呼吸衰竭时对身体各系统有那些影响？呼吸衰竭的处理原则?思考题