医院三级乙等综合医院创建申请书及自评报告

XXX医院三级乙等综合医院申请报告为进一步满足人民群众的健康服务需求和医院发展需要，我院于2016年5月正式启动了“二甲”复查，并于2017年顺利通过了省卫计委评审办的“二甲”等级复查。2019年3月正式启动“三乙”创建工作。根据《四川省医院评审实施细则（2017年修订）》相关要求，我院对照《三级综合医院评审实施细则（2011年版）》进行了严格自查。经查，我院已具备创建“三级乙等综合医院”的条件，特申请接受“三级乙等综合医院”等级评审，现将相关工作情况汇报如下。一、基本情况我院始建于XX年，医院历经几代人的艰苦创业，现已发展成为一所融医疗、护理、急救、教学、科研、康复、预防保健、社区服务为一体的国家二级甲等综合医院。医院系第三军医大学西南医院技术指导医院、西南医科大学教学医院、XX医科学校教学医院、住院医师规范化培训内科、儿科、妇产科培训基地联合医院、四川大学华西医院远程网络医院、爱婴医院。以及，XX各区县医保定点医院，XX噺农合”定点医疗机构，XX工伤保险、生育保险定点医疗机构。医院分门诊部和住院部，门诊部位于XX，住院部位于XX号，系政府举办的非营利性医疗机构。医院占地XX平方米建筑面积XX平方米业务用房XX平方米。目前有医用X射线摄影系统和计算机放射成像系统、C形臂移动式平板X射线机、彩色超声诊断仪、经颅多普勒仪、脑电地形图仪、肌电图、24小时动态心电图仪、肺功能测试系统、尿动力学分析仪、骨密度仪、血透机、激光治疗仪、全自动生化仪、血培养仪、手术动力装置、高频电刀、手术显微镜、麻醉机、呼吸机、升温仪、除颤起博监护仪、电子胃镜、腹腔内窥镜、电子结肠镜、纤维支气管镜、纤维膀胱镜、前列腺汽化电切镜、鼻内窥镜、喉镜、阴道镜、宫腔镜、体外冲击波碎石机、脑功能障碍治疗仪、脑电电刺激仪、经皮黄疸仪、体外振动排痰机、儿童微波多功能治疗机、婴儿辐射保暖台、臭氧妇科治疗仪、妇科多系统数码治疗仪、利普刀、妇科微波治疗仪等先进诊断治疗仪器设备XX台。医院现有在岗职工XX人，其中在编在岗职工XX人，临时聘用人员X人，退休返聘人员X人。拥有卫生技术人员XX人，占职工总数的88.90%；拥有高级卫生技术人员x人（其中正高级职称x人），占卫生技术人员总数的x%;拥有中级卫生技术人员x人，占卫生技术人员总数的22.14%；拥有大学本科以上学历卫生技术人员x人，拥有专科学历卫生技术人员x人（大专）。病房床位与病房护士之比为10.41，床位与卫生技术人员之比为1：0.90。医院科室设置齐全，共设置有临床、医技、职能科室43个。其中，临床科室17个：急诊科；心血管内科（老年病学）；神经内科；呼吸内科；消化、肾病、内分泌、血液科；重症医学科；儿科（新生儿室）；泌尿、肛肠外科；肝胆、甲乳、胸外科；骨科；耳鼻咽喉、眼、神经外科；妇产科；麻醉科（手术室）；中医科；康复医学科；口腔科；皮肤科医技科室9个：检验科、输血科、放射科、特检科（超声科、心电图室、脑电图室）、内镜中心、药剂科、病理科、消毒供应室、体检科；职能科室17个：党群办（工会、文明办）、院办、医务科（医患沟通办、科教科、营养室）、质控办、护理部、人事科、财务科（绩效办）、审计科、总务科（基建办）、设备科、保卫科（法制办）、院感科、预防保健科、信息科（图书室）、病案统计科、医保办、门诊办。二、等级沿革（一）符合国家医改关于县级综合公立医院改革的需要2015年，国务院办公厅下发了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，明确了“进一步完善县域医疗卫生服务体系，县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县”的主要目标。我院作为XXXX唯一一家区级综合医院担负着艰巨的任务，通过这一新政策的出台，也为医院指明了未来发展方向：以解决制约发展的基础设施、人才队伍、技术水平等为抓手，着力加强医院学科建设、人才梯队建设、三基三严培训，树立以病人为中心的服务理念。《三级综合医院评审标准实施细则》提供了一套完整、详实的技术和管理标准，为医院制定了详尽的宏观规划和微观测评指标。通过积极开展三级乙等综合医院等级评审，将促使医院狠抓内涵建设，挖掘自身潜力，从过去粗放式的经验管理向精细化、标准化、信息化的科学管理转变，更好地适应国家医药体制改革的需求。（二）符合XX地区区域医疗卫生服务体系规划XX地处四川盆地东南部，沱江中下游，连接成渝经济圈，人口54万，幅员面积387.5平方公里，城区面积34.7平方公里，是XX政治、经济、商贸和文化中心。随着城镇化进程推进的明显加快，以及新城区城市建设、经济和人口增长的拉动等因素，人民群众在医疗卫生机构、医疗服务质量、各层次的医疗需求等方面提出了更高要求。截止2019年底，县域内共有各级各类医疗机构475个，其中县级医疗卫生单位3个，无三级综合医院。为推进医疗卫生体制改革，促进区域医疗卫生事业与经济社会协调发展，2018年6月，区委、区政府在《中共XXXX委办公室xxxx人民政府办公室关于印发XXXX〃十三五〃医疗机构设置规划（2016-2020年）的通知》（办发〔2018〕36号）中明确指出我院应积极争创三级综合医院。市、区政府和主管部门的大力支持，使全院干部职工受到极大的鼓舞（三）促进医院跨越式发展的需要我院是一所具有70年历史的二级甲等综合医院。随着医学的发展，医疗设备愈加精密，专业分科日益精细，对医疗和服务质量的要求也随之越来越高。我院作为XX的医疗技术指导中心，受级别所限，医院的功能定位受到局限，导致对危急疑难重症的救治、以及各类突发公共卫生事件应急处置能力受到影响，不能很好地满足患者多层次的医疗需求。要适应时代发展，使医院发展步入良性轨道，必须依靠现代化的科学管理。通过创建“三级乙等综合医院”，既能引导医院PDCA质量循环体系的建立和运行，更能促进医院规范化管理机制的健全。随着医院的发展，对全区医疗机构的技术辐射和带动能力会越来越强大，能更好地承担起对下级医院对口支援、指导和培训任务，让XX人民群众享受到更为优质、便捷的医疗服务。四、评审目的通过三级乙等综合医院的创建，不断提升医院管理效能，建立起良好的医疗质量持续改进体系，推动医院管理、医疗技术、学科建设、服务质量等方面的提升，从而为患者提供更为安全、有效、便捷的医疗服务。五、支持条件（一）医院作为“三级乙等综合医院”评审的外部条件已具备作为XX唯一一所“二甲”综合医院符合三级乙等综合医院基本标准和区委、区政府《XXXX〃十三五〃医疗机构设置规划（2016-2020年）》通知，“‘十三五'期间，鼓励区级综合医院争创三级乙等〃的申报条件。XX区委、政府、人大、政协及卫生行政主管部门对我院创建“三级乙等”综合医院均高度重视，市、区领导多次莅临我院调研、指导，并多次召开专题会议研讨、解决医院发展和建设面临的困难与问题；全院干部职工主动参与，齐心协力，奋力拼搏，营造了良好的创建氛围，各项工作得以顺利推进。（二）“三乙”医院复评审的内部条件已经具备。我院按《三级综合医院评审细则（2011年版）》（以下简称《标准》）认真开展了自评工作，经对照具有争创三级乙等综合医院的基本条件。医院在医院管理、医疗质量管理、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平、社会公益性、持续改进等方面较上一评审周期有明显进步，在管控医疗风险、保障病人安全方面有改进，特别是对上一次评审专家指出存在的问题有整改、有成效。经过全院上下多年来的不懈努力和奋斗，取得了经济和社会效益双丰收，并得到了社会广泛认可，干部职工热情高涨，据统计全院职工对申请国家三级乙等综合医院评审支持率达100%。六、工作（一）2019年初明确了医院争创三乙评审的指导思想、目标和要求。（二）建立健全管理组织机构成立以何志兵院长为组长，各分管副院长任副组长，各职能部门负责人为成员的医院等级评审管理领导小组，下设评审办和综合管理组、医疗药事组、护理院感组三个组，对照《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》标准，分工到部门到科室，明确职责，团结协作，层层落实，各司其责，形成完整的管理体系。（三）制定了分阶段实施创三乙评审实施。1•学习、动员阶段（2019年3月〜5月）医院以全院职工动员会、院周会、院办公会、医院等级管理领导小组会议、标语、简报等形式对争创“三乙”工作进行大力宣传，人人认识到了创三乙评审工作的重要性、必要性和迫切性，集中学习与分散学习相结合，反复学习《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，要求掌握标准，运用标准，落实标准，成立并调整相应管理组织机构，制定创建三乙评审实施方案；对照《标准》逐条逐项分解任务，明确责任人、监查人职责，科室将任务分解到人并要求及时完成。2•实施阶段（2019年6月〜9月）全院各部门、各科室，对照《四川省综合医院评审标准》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，熟悉法律法规，掌握部门规章和操作规程、规范，各部门修订完善规章制度、流程预案，组织培训学习，并落实；严格贯彻执行并规定必须达到《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求。3•自查阶段（2019年10月〜11月）综合管理组、医疗药事组、护理院感组三个组按照新《标准》指导管理工作，积极开展自查自纠，逐一查找服务不足或存在问题，提出整改计划、方案，认真组织实施，措施到位；注重质量管理工具的运用，将PDCA持续改进及效果评价贯穿于整个自查工作，医院评审办及时组织有关专家对医院创三乙工作进行核查和落实，重点对《标准》中的“核心条款”进行自查；请专家指导评估；召开专题会议，明确医疗管理工作成绩和存在的不足或问题，制定整改方案，并将整改责任落实到部门、到科室、到个人，及时限期整改和完善。1=1O4•整改阶段（2019年12月〜2020月5月）全院各科室对自查阶段所查找出的问题，按照标准要求进行整改。明确责任到个人，明确需要整改达到的效果；对整改后的效果评价由评审办组织专家再次进行检查验收。5•评审阶段（2020年6月〜8月）邀请省、市专家指导医院等级管理工作，完善汇报资料，准备迎检资料，成立迎检组；全面接受四川省医院评审委员会的评审。持续改进阶段（评审结束至下一个评审周期）继续巩固医院在达标工作中取得的成果，认真梳理评审委员会专家提出的意见、建议和指出的不足，在专家们的指导下制定整改计划，提出具体整改措施，做到整改内容完善全面，达到持续改进有成效。七、创建取得的主要成效（一）医院管理进一步规范进一步完善了监督体系，成立了审计室，对重大经济项目有跟踪评价。院务公开进一步完善，设置了院务党务公开栏，畅通院长信箱，方面了解医院重大事项，增设职工反映事项渠道。药品管理、耗材管理进一步规范。医院药品比例控制在24.19％，每100元医疗费用耗材占比控制在20元以内。抗菌药物管理成效明显，门诊病入抗菌药物处方比例、住院病人抗菌药物使用率、使用强度逐年下降，达到国家要求控制标准。完善应急机制，增强应急能力。进一步完善突发公共卫生事件的应急机制，增强应急能力，有效应对各种突发性公共卫生事件。医院成立有应急管理领导小组，救灾防病工作预案，在灾害性脆弱性分析的基础上制定了应急总体预案，不定期组织急诊急救模拟演练。在2020年的新冠疫情防控中作出了突出贡献。信息化建设进一步完善。医院在科学化管理的基础上，统筹规划信息化建设，夯实基础业务系统(HISLISPACS),完善质量管理，院感系统，临床路径，上报系统、逐步完善医院信息集成平台等信息化建设，为医院管理现代化提供了良好的条件。医院接受并通过了“四川省数字化医院一星”评审。临床诊疗管理不断规范。危急值管理、手术安全管理、新技术新项目管理、高风险诊疗授权管理取得较好成效。护理管理、医院感染管理成效明显。护理部健全三级管理体系，定期分析质控问题，狠抓落实分层培训，运用PDCA、QCC、品管圈等质量管理工具持续改进护理质量，基数药品、高危药品、急救药品管理、病房药品管理进一步规范;开展天使夜读，全面提高护士队伍整理素质。健全医院感染管理与传染病防治组织，完善并组织实施，制定传染病管理制度、流程、岗位职责、诊疗标准，定期召开感染管理委员会及院感小组专题会议，落实院感管理工作;编印医院感染诊断标准、院感应知应会手册、感染预防与控制标准操作规程给临床科室组织学习，提升院感知识知晓率、执行率。后勤保障得到加强。水、电、气、物资供应等后勤保障满足了医院运行需要;院区环境达到医院环境标准，有保护患者隐私的设施设备、调整了标识标牌;医院治安保卫力量得到有效提升，増加了安保人员，对全院公共区城监控实现了全覆盖;危化品管理进一步规范。（二）社会效益群众更满意，政府更重视。院内道路进行升级改造，住院大楼增设电梯，补充新生力量增设咨询服务台，增加轮椅数量，为行动不便和老弱妇孺患者就诊提供了方便。医院自2013年取消药品加成后，2016至2019年共让利于患者XXX万元，住院患者平均费用较2018年下降XX元，药品比例较2018年下降XX%。解决一站式救助病人XXX人次，减免特困病人医疗费用XXX万元参与国家心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目，2018年至2019年完成高危对象调查471人，长期随访1376人。2018年承办了XX卫生基层人才能力提升培训项目，对XX84名乡村医生和21名镇卫生院（社区卫生服务中心）管理人员进行了培训，其中管理人员共培训5天，乡村医生共培训7天。2019年承办了XX老年病学专委会学术年会，获得了上级医院专家及同行的好评。发挥示范带头，勇担社会责任。从2016年至今，共派出医务人员490人次承担政府指令性任务，派出志愿者服务1432人次，服务时间12247小时。圆满完成历年中高考等各项考试、各级党委政府会议、“大千龙舟节”等医疗保障工作，获得广泛好评；对口支援汶川映秀镇、水磨镇以及凉山州会东县乌东德镇，共派出医务人员10人。四年来医院职工义务献血达30100ml，充分彰显我院医务人员的奉献精神。2016年-2019年医院完成四川省“贫困患者复明工程”，免费为180名患者提供复明手术。取得良好社会效益。（三）经济效益申报核许的诊疗科目不断增多，就诊患者持续增量，业务总量明显増长，门诊、住院病人呈上升趋势，2019年医院门急诊总量为19.8万人次，较2018年增长31％;收治住院病入26467人次，较2018年增长16％；2019年医院资产负債率71.06％，较2018年下降1.55％，流动比率0.74％，较2018年增长13.83%;速动比率0.71％，较2018年增长14.18％，医院运行状况良好。八、存在问题通过“三级乙等综合医院”等级评审的准备，医院各项工作得到持续改进，但目前还存在以下几方面问题，有待进一步改进和完善。（一）人力资源不足，人才梯队建设亟需提高。不能达到三级医院与卫生技术人员比例、床位与护士比例等指标要求；高层次人才还偏少，人员结构成为影响和制约医院发展的突出问题。（二）业务用房面积不足。（三）科研能力薄弱，科研项目较少，尤其是核心技术水平不够高。科研管理机制还有待创新，科研能力、论文数量和质量需要提高。（四）医疗质量及服务水平与群众的需求还有差距，医务人员主动服务意识不强，服务质量还有待提高。（五）医院管理能力还需进一步提高，特别是职能科室对临床医技科室的监管主动性不足，标准把握不严，管理方法不多，质量管理工具运用不足。（六）服务意识和沟通工作需要加强。临床科室之间、临床科室与职能部门之间、职能部门相互间的沟通不足。（七）信息化建设。医院信息化建设的总体规划和建设目标还不够健全，需进一步改进和完善信息系统建设。（八）部分医疗设备陈旧，需要购置新的医疗设备以满足医院发展、学科建设的需要。九、主要采取的整改措施（一）医院制定了详细的人才培养、引进计划，逐步解决医院人力资源不足与高端人才不足问题。（二）在区委、区政府的大力支持下，在XX新区规划建设XX人民医院城南分院，以满足医院业务用房面积不足的问题。推进放射科建筑布局规范化建设，完成MRI安置布局要求。院区环境规范化建设，对医院进出通道进行改造，建文化长廊。完成检验科建筑布局标准化建设。（三）医院已与四川大学华西医院、省人民医院、西华大学等高级专家签订帮扶协议，定期或者不定期到我院指导工作，帮助我院提升科研能力和专科建设。医院大力发展特色专科力度，巩固市级重点专科成果，打造医院核心竞争力。（四）加强医疗质量管理与医德医风建设，从完善制度流程、操作标准、岗位职责着手，加强医疗核心制度的落实，从专业和思想两方面，着力加强诊疗服务的精细化管理，努力提高服务质量，提升患者满意度。（五）增加职能科室人员，并对职能科室人员加强法律法规培训、管理知识培训，促进医院管理制度化、规范化。（六）加强多部门协调机制的建立和完善，促进职能科室之间、职能科室和临床医技科室之间、临床和医技科室相互间的沟通与交流。（七）信息化建设进一步完善。为进一步强化信息化建设，满足医院发展需要，更好地为患者服务，医院聘请专业医疗信息咨询公司对医院信息化建设做了系统的、整体的规划。三期建设完毕后，电子病历功能应用分级评级达五级，互联互通能力成熟度测评达四级，智慧医院评级达三级。（八）根据医院发展、学科建设和“三乙”评审工作需要，已经购置MRI、手术显微镜、新生儿有创呼吸机、麻醉彩超、体外冲击波治疗仪等临床诊疗工作急需的医疗仪器设备，预计投入资金XX万元。十、整改效果及可持续性（一）人才培养初见成效。在近几年，医院每年按照计划增加工作人员，其中包括研究生、规培生、全日制本科生，还有高级职称专业人才。2018年至2019年参加校园招聘会15次，组织公开招聘7次，多渠道、多形式引进各类人才146名，其中本科生XX名，临床急需紧缺专业执业医师XX名，副主任医师XX名，主治医师1名，社会规培生XX名，为医院补充了新鲜血液，为卫生事业发展提供了基础保障。2019年，医院在职职工XX人。医院人员结构、梯队建设日益合理，中高级职称人员逐年增多，临床科室医生配备基本满足三级查房需求，护士配置基本满足等级护理要求。加强医务人员岗前培训，业务培训、住院医师规范化培训和进修学习，制订了人员紧急替代制度与程序，确保各项工作的连续性，病人得到及时准确的救治。（二）科研工作逐步开展。将科研管理与继续医学教育挂钩，建立科研管理制度与奖励办法，取先进科研管理经验，对申报立项课题，立项课题中期管理项目经费匹配、项目资料存档等环节规范化管理2019年8月与四川省专家服务团6名专家签订帮扶协议，定期或不定期到我院进行专业技术上的指导，提高医院整体科研、技术水平。我院现有肝胆外科、骨科、呼吸内科、儿科4个市级重点专科，将进一步推动儿科和呼吸内科创建市级重点学科，泌尿外科、神经内科创建市级重点专科。医院目前有国家级专业学术青年委员1人，省级专业学术委员会成员18人、市级学术委员会成员81人。省卫健委基层卫生拔尖人才1人、后备学科带头人1人。在国家级刊物及专业核心刊物发表论文183篇。医院引进新技术新项目66项，现已申报省级科研立项1项，参研国家级课题《维生素K与儿童骨代谢相关性硏究》1项，在2018年和2019年国家知识产权局授予实用新型专利权2项。近年医院在软硬件设施投入和人才培养方面高度重视，鼓励医务人员刻苦钻研技能，技术水平有明显提高，能完成大部分“三级”医院技术指标。3•医院今年拟与四川大学华西医院、XX第一人民医院建立医联体医院，聘请华西医院、省人民医院专家到我院兼职，为我院科研工作可持续发展莫定坚实基础。（三）学科建设进一步完善医院完善了康复医学科、中医科建设，新建了疼痛科、营养室、老年医学科，努力满足本县及周边常见病多发病的诊疗。华西医院、省医院、西华大学的的援助专家们分别在基层胸痛中心建设、呼吸与危重症医学科规范化建设、在64排128层螺旋CT下开展CTA新技术等多个项目进行了科学专业的指导和帮助。进一步完善卒中中心、胸痛中心、PCCM建设。加强CTA病人检查的培训及指导，进一步提高了我院CTA检查结果的准确性。医院今后还将借助四川大学华西医院的帮助，开展介入治疗等，不断满足人民群众日益增长的医疗需求。（四）医疗质量和安全管理得到提高，医德医风建设得到加强医院管理组织逐步健全，管理组织结构合理，分工明确，院长为医院质量管理第一责任人，各质量管理专委会及医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能;科主任全面负责本科室医疗质量管理工作，为科室质量管理第一责任人。建立了全面的医疗质量管理和持续改进实施方案，质量管理目标明确，考核评价体系完善，考核结果与科室绩效考核，评先评优挂钩。医疗质量评价考核专家组采取医疗业务查房、月质量考核、节假日前医疗安全排查、运行病历专项检查、终末重点病历月检查、药物合理应用检查等多种形式，定期与不定期相结合进行考核，对发现的问题采取现场沟通与书面告知相结合的形式反馈。通过检查、考核分析、评价、反愦，持续改进医疗质量。各科制订有临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。严格检查医院人员掌握临床检验影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、病理检查等项目的适应证和禁忌证;进行有创检查前，要征得患者同意并签字认可;管控临床对检查结果的应用。有激素类药物与血液制剂、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用管理规定。深化优质护理服务，护理质量持续改进。定期修订护理质量标准和规范，鼓励各护理单元制定适合本科的护理工作制度、质量标准，并不断完善更新建立质量检查反馈机制，针对问题，开展PDCA、品管圈等质量管理活动，运用质量管理工具对护理质量持续改进。强化护理安全管理。制定实施医院护理安全目标执行措施，加强核心制度落实情况专项检查，对保证患者身份识别、用药安全、转科交接、预防患者跌倒及压疮等方面重点管理。住院及门诊留观输液患者实行腕带管理;对关键环节的预案进行应急演练;护理不良事件实行无惩罚上报管理制度。加强医院感染管理，落实感染管理制度，严格对重点部门（ICU、手术室、血液透析室、产房、新生儿室、消毒供应中心、口腔科、内镜室等）、重点环节（注射、插管、手术、内镜诊疗操作等）感染管理质量督导检查，重点内容（无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范、标准预防等）的管理。发现问题，及时沟通，现场指导，限时整改。采取周随检、月抽查、季考核与医疗质量和绩效考评挂钩，每季度对质控检查情况、病原微生物监测分析、消毒灭菌及环境卫生学监测、多重时药苗监测等情况以简报的形式进行通报，并下发整改意见书到全院各科室，持续改进。开展医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测常规检查和目标性监测、抗菌药物临床应用监测及多重耐药菌监测联合检验科、药剂科定期对病原微生物监测进行分析，反馈临床，引导临床抗菌药物应用规范化。每年开展医院感染横断面调查，掌握医院感染情况。开展加强医德医风建设，医德医风考评及日常巡查相结合完善医务人员医德规范，设立医德档案，年终考评结果与评优评先挂钩。聘请第三方对我院住院患者、门诊患者及职工满意度进行调查，患者综合满意度达95％以上;重视廉洁自律教育和医德医风教育，开展“积极预防、系统治理”专项整治和“不作为、慢作为、乱作为”专项整治，要求职工自查存在问题，拟定整改措施，定期整改。（五）职能科室管理逐步加强。1.医院做好顶层设计，培养职能科室负责人的管控能力和专业水平，建立中层干部能上能下的激励机制，真正形成有效的决策层、管理层和执行层三级管理体系。2.医院加强了职能科室人员、中层干部管理知识培训学习，科主任、护士长参加院内院外管理培训和法律知识培训率100％，中层干部管理能力逐步提高。（六）多部门协调机制逐步建立。1.医院每月组织召开中层干部会议，参会科室包括医疗、护理、院感、药事、后勤、保卫、财务等全部职能科室，共同查找医院安全隐患，落实整改。2.职能科室加强和临床医技科室的沟通与交流，在制定医院相关管理规范时首先征求相关临床和医技科室意见，努力在管理需要、流程优化等方面达成共识，使医院管理制度等能够得到有效执行。（七）医院管理工作逐步走向制度化、规范化1.严格执行《执业医师法》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，建立健全各项规章制度、岗位责任制、专业技术和服务流程;全体专业技术人员持证上岗、依法执业，无违法违规行为。2.医院财务与价格管理、信息图书管理、后勤保障管理、医学装备管理、医院社会评价、医疗技术管理、急诊医学管理、临床路径和单病种管理、麻醉质量管理、重症医学管理、中医管理、康复医学管理、疼痛治疗管理、药事管理、临床检验管理、病理质量管理、输血质量管理、血液净化管理等，均以《三级综合医院评审标准实施细则》为管理指南，认真落实管理标准和要求，努力高医疗质量，保障医疗安全。（八）信息化建设全面优化。医院信息化建设在四川省人民医院、西华大学的专家们的指导帮助下，在充分了解我院现阶段基本情况后，进行了信息化规划、建设指导、各系统数据对接指导、数据互联互通指导和医护移动平台化发展指导。对具体问题有条有理地分类处理，并协同医院与软件公司多方探讨解决方法，在前期反复考察论证基础上，完善医院信息化建设规划，推动智慧医疗基础业务系统、院内心电管理系统实施上线；完成等保复评；做好信息化智慧服务规划；落实好居民电子健康卡项目建设应用工作。（九）截止目前核磁共振、手术显微镜、体外冲击波治疗仪、手术超声刀、麻醉彩超、新生儿有创呼吸机等医疗设备已经完成招投标工作，60天内完成验收并投入使用。综合以上情况，我院对照《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版），从坚持公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理等六个方面自评，已符合创建条件。虽然我院做了一些应做的工作，取得了一定成绩，但我院的建设和发展道路还很漫长，存在的问题还很多，还需要全院上下一心、团结拼搏持续改进，特别在医疗体制改革大潮中不断深化，卫生事业发展面临新机遇的大好形势下，医院一定会继续发扬优势，不断改进不足，以“三乙”评审为新的起点，以医疗质量安全管理为核心，以落实患者安全目标为导向，把医院建设成为一所规模适度、功能完善、设施完备、环境优美、管理规范、技术精湛的三级乙等综合人文医院而不懈努力！特此报告XXXX人民医院2020年5月8日