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耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和耐万古霉素的肠球菌的预防和快速检.

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耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和耐万古霉素的肠球菌的预防和快速检.耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和耐万古霉素的肠球菌的预防和快速检测 尉景娟 天津医科大学检验系天津 (300000 louis2004304@yahoo.com.cn 摘要 :耐甲氧西林(苯唑西林的金葡菌(MRSA和耐万古霉素的肠球菌(VRE是医院感染和社区感染的重要病原菌, 其检出率在逐年增高, 耐药性也不断增强, 所以对这两种耐药菌的快速检测就显得尤为重要,也是预防和控制MRSA和VRE感染的重要环节,现在就MRSA和 VRE的预防控制和快速检测作一综述。 关键词:金葡菌, 肠球菌, 快速检测 院内感染增加了临床...
耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和耐万古霉素的肠球菌的预防和快速检.
耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和耐万古霉素的肠球菌的预防和快速检测 尉景娟 天津医科大学检验系天津 (300000 louis2004304@yahoo.com.cn 摘要 :耐甲氧西林(苯唑西林的金葡菌(MRSA和耐万古霉素的肠球菌(VRE是医院感染和社区感染的重要病原菌, 其检出率在逐年增高, 耐药性也不断增强, 所以对这两种耐药菌的快速检测就显得尤为重要,也是预防和控制MRSA和VRE感染的重要环节,现在就MRSA和 VRE的预防控制和快速检测作一综述。 关键词:金葡菌, 肠球菌, 快速检测 院内感染增加了临床治疗的难度,有超过 70%的致病菌对临床常用的一种或多种抗生素耐药 [1]。院内致病菌的耐药率逐年升高:现在金葡菌对苯唑西林耐药率和肠球菌对万古霉素的耐药率越来越高 [2]。耐甲氧西林(苯唑西林的金葡菌(MRSA 占院内获得性金葡菌感染的 50%以上, 耐万古霉素的肠球菌 (VRE 占所有院内获得性肠球菌感染的 25%以上 [1]。美国医疗保健流行病学学会(SHEA 最近认为MRSA 和 VRE 是两种最不受控制的医院耐药菌 [3]。 1 预防和控制 耐药率的升高是由以下两种情况引起:1. 敏感菌在抗生素使用的压力下而变为耐药菌 ;2. 耐药菌从一个人传染给另一个人。相应的预防和控制措施就是控制抗生素应用和防止耐药菌传播 [4]。减少抗生素的滥用是控制细菌耐药的关键措施, 但是医院更注重预防耐药菌的传播。预防传染的基础是手部卫生, 提倡用酒精刷手, 以减少院内感染和耐药菌传播的发生率。美国疾病控制与预防中心医院感染管制与预防措施推荐接触隔离 , 预防 MRSA 和 VRE 在医院的传播。接触隔离需要隔离 衣、手套甚至面具来防止耐药菌的传播,这些措施都能有效控制 MRSA 和 VRE 传播 [5]。 但是,大多数医院在标本培养出现 MRSA 和 VRE 时才会使用接触隔离。很多携带 MRSA (前鼻腔或伤口和 VRE (胃肠道的患者没有感染的症状, 所以院内大量携带 MRSA 和 VRE 而未确诊的患者就成为传染源 [6]。 MRSA 和 VRE 感染率和传染率逐年提高,很多人认为现在对其控制措施不足,如果没有发现传染源并防止耐药菌的传播,就不可能控制 MRSA 和 VRE [7]。 2 有效监测 MRSA 和 VRE 控制的障碍 有效监测 MRSA 和 VRE 的控制受到几个障碍的限制。首先, 现在用的筛选技术需要细菌 - 1 - 培养,限制了检测 VRE 的灵敏度,整个检测需要 48-72小时甚至更多时间。在出结果的时间里,一定要对病人进行隔离,如果结果是阴性的,那么隔离就不必要,而那些没有被隔离但携带 MRSA 或 VRE 的病人就成为传染源。其次,对广大患者进行筛选需要大量资金,主要是培养细菌以及隔离患者的费用。最后, 隔离本身对患者的负面影响, 包括减少病人和护理人员的接触和对患者不良的心理影响 [8]。 在临床快速、灵敏、廉价的筛选化验检测 VRE 和 MRSA 的应用能克服很多前面提到的问题。直接检测患者标本, 而不需要细菌培养, 在短短的几个小时里快速隔离 MRSA 和 VRE 携带者, 快速排除 MRSA 和 VRE 携带者以减少不必要的病人隔离。集中精力在提高被隔离患者的护理和监护,减少负面作用的发生。 快速检测 MRSA 和 VRE 不仅有利于更集中有效的隔离, 而且还可以达到预防的目的从而减少院内感染。文献中描述过很多快速检测 MRSA 和 VRE 的方法, [9]但是这些方法中大部分还是在检测之前需要细菌培养,需要 24个小时或者更多的时间来完成整个鉴定过程。本文主要关注直接从病人标本中快速、实时检测 MRSA 和 VRE , 这个领域对临床指导有重要意义, 关于这方面的论述也相对较少。 3直接检测耐甲氧西林(苯唑西林的金葡菌 3.1 MRSA的耐药机制 耐甲氧西林 (苯唑西林的金葡菌是通过青霉素结合蛋白 PBP2a 的产物介导。这种蛋白由 mecA 基因编码,使细菌对所有β-内酰胺类抗生素都耐药,所以检测mecA 基因成为检测或确证耐甲氧西林的葡萄球菌(包括金葡菌的金 [10]。但是,在金葡菌中发现的 mecA 基因在所有葡萄球菌种类中都是高度保守,而且和凝固酶阴性的葡萄球菌(CoNS 携带的基因同源,高达 80%的耐甲氧西林株 [11]。从有菌部位(例如鼻腔拭子取材的临床标本中 CoNS 经常存在, 所以临床取材有混合细菌的标本中只检测 mecA 基因不足以区别 MRS 和耐甲氧西林的 CoNS 。 直接从临床标本中快速检测 MRSA 的方法可以直接检测到 mecA 基因,也可以从表现为 CoNS 的菌株中区分出金葡菌。在患者拭子中同时混有耐甲氧西林的金葡菌和 CoNS 时, 它也不能克服假阳性的结果。因此需要富集 MRSA 的方法。 3.2 MRSA的直接检测方法 用苯唑西林肉汤集菌抑制 MSSA 的生长的方法需要孵育步骤,会延长检测时间。例如, Levi et al.用比色检测系统检测 mecA 基因和 coa 基因的等温信号扩增法, 检测 100个患者拭子标本,相对于 mec-femB PCR结果,其敏感性为 58%,特异性99%。但是这个检测需要苯唑西林肉汤集菌 18个小时 [12]。 多重 PCR :样本培养用更短的集菌时间(1-2个小时,用含有6μg/ml的苯唑西林(抑制 MSSA 和 4%NaCl (抑制 CoNS 的培养肉汤。这种方法是在高盐的条件下观察金葡菌,而不观察 CoNS 。 - 2 - 快速一步免疫磁富集技术:Francois et al.用抗体与蛋白 A 结合, 富集病人标本中金葡菌, 然后用三重定量 PCR 检测 mecA 基因,金葡菌 femA 基因和 CoNS femA基因。用这个方法检测 48个临床标本(鼻腔,腹股沟和伤口拭子,与 MRSA 检测培养结果比较,其敏感性 100 %,特异性 64%(9个假阳性结果。这个试验所用时间不到 6个小时 [13]。 乳胶凝集筛选试验:将抗PBP2a的单克隆抗体结合在乳胶上.将待测菌株用提取试剂处理后离心, 取上清液并与致敏乳胶混合, 以1O min内出现凝集为阳性。根据其凝集检测PBP2a 的存在以PCR为对照,该方法特异性为100% ,敏感性为98.8%。此法简便,特异性强,有较高的敏感性,但该胶乳试剂的不易获得,限制了其应用。随着技术的发展,此项检测方法将越来越得到应用。 商品化的实时 PCR :直接从鼻腔拭子标本中快速检测 MRSA 。这种方法由SmartCycler 仪器公司开发,扩增的靶序列连接葡萄球菌的 mec 染色体和从 orfX 基因中的一段序列,这段序列是金葡菌所特有。其敏感性为 92.5%,特异性为 94.6%。东京的Denka Seiken公司研制的快速MRSA—Screen检测系统. 已被肯定有较高的准确率(97% 的敏感性和接近100%的特异性。这种检测只需15分钟即可。 4 直接检测 VRE 4.1 VRE的耐药机制 耐万古霉素的肠球菌由几个不同的基因介导,包括 vanA , vanB , vanC , vanD , 和 vanE 。以 vanA 和 vanB 最常见,他们耐药基因存在于质粒上,耐药性可以转移。VanA 和 vanB 基因多见于屎肠球菌和粪肠球菌。 vanA 型对万古霉素和替考拉宁的高水平耐药,而 vanB 型对万古霉素高水平耐药而对替考拉宁敏感。 VanA 和vanB 都能编码产生连接酶,能优先产生肠球菌细胞壁肽聚糖层的 D-Ala–D-Lac 2肽,代替正常肽聚糖前体 5肽中的 D-Ala–D-Ala ,造成了对药物的亲和力下降 1000倍以上,从而导致了对万古霉素的高水平耐药 [14]。 4.2 VRE的直接检测方法 多重 PCR :Satake et al.首先用多重 PCR 凝胶试验从粪便中直接检测到 vanA 和vanB 。据报道,从粪便或者肠拭子中用凝胶技术直接检测 vanA 和 vanB 的敏感率为 68%-87%,特异性接近 100%[15]。虽然凝胶技术能在收集到标本后的 6-8小时出结果,但是和实时 PCR 相比较,它会提高实验室和标本污染的机率,需要更多技术人员的时间,延长检测的时间。实时 PCR :Palladino et al.最近报道了用实时 PCR 直接 从患者标本或者分离菌株中检测 vanA 和 vanB 。相对于万古霉素肉汤增菌的金标准, PCR 直接检测直肠拭子的敏感率为 50%, 好过对直肠拭子直接培养的敏感率。在万古霉素增菌肉汤培养 24小时后的标本再做 PCR , 其敏感率会大幅度提高到88%。这个步骤会增加一整天的培养时间,但和传统的培养技术相比,它仍然会提前2-3天得出结果。但研究者发现由于高水平的标本抑制的原因,使实时 PCR 直接检测 vanA 和 vanB 不适合临床常规使用 [16]。 - 3 - 5 实时 PCR 从患者标本中直接检测 MRSA 和 VRE 的缺陷 实时 PCR 试验迅速快捷,临床容易接受,也显著增多了它的使用。至于任何实验室试验都有超量使用的潜在可能性-检测所有住院病人的费用,包括那些不大可能是VRE 和 MRSA 携带者检查所用的费用,会使试验的利大于弊。所以这些试验需要合理使用。用快速方法对高危病房的病人进行有效的检测, 或者是对携带有 MRSA 和 VRE 危险因素的病人进行有效的监测。 对高危病人用这些测定法是因为 PCR 的极高敏感性。但是, 现在还不清楚带有极低水平细菌的病人, 其发生 VRE 传播的机率多大。如果对低水平 VRE 携带者用抗生素很可能会快速增加 VRE 的负担 [17]。相反,对那些几乎没有危险因素的病人和只是希望短期住院的病人, 检测他们的低水平携带者,就没有任何好处。 不需要培养的快速检测耐药基因的方法,另一个局限性是得不到分纯的细菌。培养细菌的分纯可以估计细菌对抗生素的耐药性,也可以确定院内传染细菌的分子类型 [18]。所以对一些病人的标本做接种培养非常重要, 而当 PCR 阴性且没有标本抑制现象, 就不需要做接种培养。 6 结语 医院内最重要的两种耐药菌是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA 和耐万古霉素肠球菌(VRE ,他们通常在病人中相互传染造成死亡率的增高和医疗费用的增加。对 MRSA 和 VRE 携带者的早期而准确的检测可利于进行集中隔离和预防, 从
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