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肾性骨病的诊治进展

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肾性骨病的诊治进展肾性骨病的诊治进展 1922 吉林医学 2013 年 4 月第 34 卷第 10 期肾性骨病的诊治进展刘继承 ( 天津市宝坻区人民医院普内科,天津 301800) 〔关键词〕 慢性肾脏病; 肾性骨病; 甲状旁腺激素; 钙磷代谢紊乱 近年来,随着慢性肾脏病( CKD) 诊治的进展,患者的生存 其适用性尚待进一步的评估。期明显延长,但随着 CKD 病情逐渐进展,患者出现一系列生 1. 3 实验室检查: 目前最常用的骨转运检测指标是甲状旁腺化指标异常及并发症,肾性骨病( ROD) 就是其中常见并发症 激素( PTH) ,全段 PT...
肾性骨病的诊治进展
肾性骨病的诊治进展 1922 吉林医学 2013 年 4 月第 34 卷第 10 期肾性骨病的诊治进展刘继承 ( 天津市宝坻区人民医院普内科,天津 301800) 〔关键词〕 慢性肾脏病; 肾性骨病; 甲状旁腺激素; 钙磷代谢紊乱 近年来,随着慢性肾脏病( CKD) 诊治的进展,患者的生存 其适用性尚待进一步的评估。期明显延长,但随着 CKD 病情逐渐进展,患者出现一系列生 1. 3 实验室检查: 目前最常用的骨转运检测指标是甲状旁腺化指标异常及并发症,肾性骨病( ROD) 就是其中常见并发症 激素( PTH) ,全段 PTH( iPTH) 测定能在一定范围内预测 ROD 〔1〕之一。ROD 是 CKD 患者钙、磷及维生素 D 代谢障碍,继发甲 的类型 ,iPTH , 300 pg / ml 时,多为高转化性骨病, 100 pg / ,状旁腺机能亢进引起的骨骼病变,又称肾性骨营养不良,依骨 ml 时,往往提示低转化性骨病。但血 iPTH 包括 1 , 84PTH 与组织形态改变分为高转化性骨病、低转化性骨病和混合性骨 而 7 , 84PTH, 7 , 84PTH 可降低血钙、抑制骨吸收,有拮抗 1 , 〔1〕病 。2005 年 KDIGO 会议提出了“慢性肾脏病 , 矿物和骨代 84PTH 的作用。所以 iPTH 升高就可能出现两种情况: 谢病变” 即 的概念, CKD 患者体内矿物质和骨代谢异常引起 , 84PTH 一是 1 水平增高,现为高转化性骨病并真实地反映了临的多系统( 主要指骨骼和心血管系统) 损害的临床综合征,其 床情况; 另一种是 7 , 84PTH 水平增高,导致低转化性骨病的 〔2〕中的骨组织形态学改变称为肾性骨病 。ROD 与 CKD 患者 发生。近年来,一种检测完整的 1 , 84PTH( 亦称环化酶活化的病理性骨折和心 PTH,CAP) 的测定方法,因可排除 血管并发症有关,是其致残和死亡的重要 性 7 , 84PTH,亦称环化酶原因,严重影响 CKD 患者的生存和生活质量,因此对 ROD 早 ( 抑制性 PTH, CIP) 方 法 的 干 扰 而 备 受 关 注。有 研 究 表 明,期诊断和治疗是提高 CKD 患者生活质量、降低其死亡率的重 CAP 与骨组织形态学及骨转运生化指标的相关性明显好于 〔3〕要措施 。本文对近年来 ROD 的诊断、治疗进展进行综述。 iPTH〔8〕。将 CAP 与 iPTH 结合还可以推测出 CIP,计算 CAP / CIP 的比值也有助于判断 ROD 的类型,如果 CAP / CIP , 1. 0,1 ROD 的诊断进展 临床上 高 度 提 示 高 转 化 性 骨 病 〔9〕 。还 有 一 项 研 究 比 较 了 积 ROD 的 早 期 诊 断、 极 防 治 对 改 善 终 末 期 肾 脏 病 CKD1 , 5 期患者的 CAP / iPTH 比值,发现随着肾功能减退,该( ESRD) 患者生存状态和生活质量意义重大,因高转化和低转 比值逐渐降低,提示 CKD5 期患者的 CAP 比 例 低 于 其 他 阶 〔10〕化性骨病的发病机制不同,治疗方法也大相径庭,因此明确 段 ,也提示了 CAP 检测在鉴别 ROD 中比 iPTH 更有意义。ROD 的骨组织形态学改变便成为诊治的关键。 近 其 他 实 验 室 检 查 方 面, 年 研 究 发 现 骨 碱 性 磷 酸 酶1. 1 骨活检: 骨活检及骨组织形态学作为肾性骨病确诊 ( BALP) 、骨钙素( OC) 等反映骨形成指标的标志物对判断骨及分型的金,不仅可以反映骨结构、形态和再吸收等静态 代谢的状态有一定的意义,受到广大研究者关注。国内贾艳参数,而且可以提供骨转化和骨形成率等动态参数,但其创伤 丽等 发 现, 液 透 析 组 患 者 的 iPTH 与 CAP 浓 度 升 高 与 血大、技术难度高、费用贵、可重复性差,临床上难以广泛开展, BALP、 呈显著相关, OC 提示 PTH 联合 BALP、 等指标测定 OC 〔11〕近年来的研究重点主要在非侵入性检查方法上。 对于判断 ROD 的类型有一定意义 。1. 2 骨密 度 ( BMD) 测 定: 因 ESRD 患 者 ROD 的 发 生 与 其BMD 降 低关系密切,故检测 BMD 常被用于评估 ESRD 患者的 2 ROD 的治疗进展骨代谢 情 况, 前 有 双 能 X 线 吸 收 法 ( DXA) 、 量 超 声 法 目 定 既往对 ROD 的治疗主要是含钙或铝的磷结合剂和活性( QUS) 、周边定量 CT( pQCT) 、高分辨率周边定量 CT( HR , 维生素 D,但这些治疗的效果并不能令人满意。近年随着各pQCT) 等检测方法。DXA 安全、快速,是目前最普遍的用于测 种新型磷结合剂、活性维生素 D 类似物的研发和对 ROD 发病量骨质含量和 BMD 的方法,但因易受到周围软组织的干扰, 机制的深入研究,开始针对患者 ROD 病理生理多个环节进行 〔4〕限制了其测量结果的可靠性 。QUS 是一种简单、方便、无辐 个体化的治疗。 廉价的 BMD 测定方法,射、 但其预测能力可能受到骨折部位、 2. 1 磷结合剂: 长期使用含钙或铝的磷结合剂会引起高钙血 〔5〕测定部位和特定设备的限制 ,不作为 BMD 检查的首选方 症或铝中毒,引发血管及软组织钙化、铝相关性骨病及脑病等法, 但在基层医院是很好的筛查工具。pQCT 也是基于 X 线的 不良反应。近年推出的司维拉姆( Sevelamer) 和碳 的非钙酸镧是新型原理,能够分别测量周边骨组织小梁骨和皮质骨的 BMD,还可非铝磷结合剂,两者降磷的疗效与碳酸钙相当,但无升以评价惯性极矩、断面系数以及皮质厚度等骨强度参数,而且 高血钙风险,是更理想的磷结合剂。辐射 少, ESRD 患 者 病 理 性 骨 折 风 险 评 估 中 具 有 一 定 潜 在 司维拉姆是一种不含铝、不含钙、亦不含任何金属成分的 〔6〕力 。HR , pQCT 是对 pQCT 高分子化合物,它以类似离子交换树脂的方式吸附技术的改进,可以评估桡骨和胫 肠道中的 〔7〕 皮骨远端总 体、 质 和 小 粱 骨 的 体 积 BMD 和 微 结 构 参 数 。 磷酸, 其 结合 后 由 粪 便 排 出 体 外, 代 表 药 为 盐 酸 司 维 拉 姆pQCT 和 HR , pQCT 可能是更准确的评估 BMD、骨的微小结 ( Renagel) 和碳酸司维拉姆( Renvela) 。Renagel 起初作为降脂构、骨强度以及预测骨折的方法,但目前主要用于科学研究, 药研发,进一步研究发现其有降低血磷的作用,且可避免服用吉林医学 2013 年 4 月第 34 卷第 10 期 1923含钙磷结合剂出现的血管钙化和病死率增加的风险,但该药 通 HD 对它的清除效果较差,高通血液透析( HPD) 和血液透可出现严重的胃肠道反应,且价格昂贵,临床应用受到一定限 析滤过( HDF) 通过加大滤过膜孔径、加强对流作用,可增加 〔12〕制。Renvela 的降磷效果与 Renagel 相当,且耐受性较好 , PTH 清除量。血液灌流( HP) 可通过对中分子物质的非特异同时还有升高血中碳酸盐水平的作用,可改善 CKD 晚期患者 性吸附作用清除血液中的 PTH,将其与血液透析联合组成组 〔13〕的代谢性酸中毒 ,但价格同样是其推广的最大障碍。 合型人工肾,可弥补 HD 清除 PTH 效果差的缺陷,从而降低肾 〔19〕 碳酸镧是另一种有效的非钙非铝磷结合剂,主要用于控 性骨病发生率 。制 CKD5 期患者的高磷血症。与含铝制剂相比,碳酸镧几乎 普通透析液中的钙负荷过重可导致骨转运减少和低转化不在胃肠道吸收,在体内组织中积聚也很少,一项长达 6 年的 性骨病,低钙透析液( 钙离子 1. 25mmol / L) 有利于低转化性骨对单独接受碳酸镧治疗患者( 每天 2 250 mg 或 3 000 mg 碳酸 病向高转化状态发展,可预防低转化性骨病,防止软组织钙镧) 的随访显示,服用碳酸镧在降低血磷和钙磷乘积的同时, 化,降低心血管事件发病风险。但负钙平衡可升高 iPTH,导致并未见新的不良反应发生,进一步证实了碳酸镧治疗的安全 故 甲旁亢 恶 化, 在 使 用 低 钙 透 析 液 时 需 严 密 监 测 血 钙 及 〔14〕性、有效性和良好的耐受性 。 iPTH。2. 2 活性维生素 D 及其类似物: 活性维生素 D 即骨化三醇 综上所述,ROD 是 CKD 晚期患者致残和病死率增加的重 ,〔 25 , ( OH) 2 D3 〕 可直接作用于甲状旁腺, 1, 抑制甲状旁腺细 对 要原因, ROD 及早诊断、合理治疗,可降低 CKD 患者死亡胞增生,降低 PTH 基因转录,从而减少 PTH 合成与分泌。同 率,提高其生活质量。随着对 ROD 研究的进展,我们有了更时骨化三醇可增加甲状旁腺细胞维生素 D 受体数目,提高其 多的诊治手段,但我们对 ROD 的了解还不够深入,检测方法对血钙变化的敏感性,恢复其调节血钙的能力。骨化三醇还 和技术仍不够成熟,各种新药的安全性、有效性仍需更多临床可以促进小肠对钙的吸收,升高血钙,反馈性抑制 PTH 分泌。 验证,其治疗经济性仍有待提高。对于活性维生素 D 在 CKD 继发甲状旁腺功能亢进患者的合理应用方面,美国肾脏协会慢性肾脏疾病诊疗指南( NKF , K / 3 参考文献DOQI) 及国内肾病学专家达成了共识,认为当透析患者 PTH 〔1〕 National Kidney Foundation: K / DOQI clinical practice, 300 pg / ml、血钙 , 2. 1 mmol / L、 1. 78 mmol / L 时,应予 guidelines for bone metabolism and disease in 血磷 , chronic kidney dis-活性维生素 D 治疗,治疗前必须纠正钙磷代谢紊乱,使钙磷乘 2003, 4 Supple 3) : S1. ease〔 . Am J Kidney dis, J〕 42( 2 2 2 2积 , 4. 52 mmol / L ( 55 mg / dl ) 。 〔2〕 Moe S,Drueke T, et Cunningham J, al. Definition,evalua- 活性维生素 D 是透析患者治疗 ROD 的重要药物,但因其 tion,and classification of renal osteodystrophy: A position state-可增加胃肠道对钙磷吸收和骨钙动员,治疗过程中常出现高 ment from Kidney Disease: Improving Global Outcomes( KDIGO)血钙及钙磷乘积升高的不良反应,增加发生心血管及其他软 〔 . Kidney International, J〕 2006, 11) : 1945. 69(组织钙化的风险。一 些 新 型 的 维 生 素 D 类 似 物 的 研 发,给 〔3〕 Souqiyyeh MZ,Shaheen FA. Survey of attitudes of physi-ROD 治疗带来了新的选择。已在国外上市的有 22 , 氧杂骨 cians toward the current evaluation and treatment of chronic kidney化三醇、帕立骨化醇、度骨化醇等,对血清钙和磷的影响很小, disease , mineral and bone disorder( CKD , MBD) 〔J〕 Saudi J . 〔15 , 17〕均能安全有效地抑制 PTH 。 2010, 1) : 93. Kidney Dis Transpl, 21(2. 3 钙敏感受体( CaR) 激动剂: CaR 激动剂能增强甲状旁腺 〔4〕 Wren T A,Kim P S, et Janicka A, al. Timing of peak bone细胞膜上 CaR 对细胞外钙的敏感度,迅速提高细胞内钙离子 . mass: discrepancies between CT and DXA〔J〕 J Clin Endocrinol浓度,抑制细胞内 PTH 释放, 可 并在细 胞 内 降 解, 迅 速 抑 制 2007, 3) : 938. Metab, 92(PTH 分泌,大剂量时还可升高降钙素水平,降低血钙,抑制甲 〔5〕 Knapp KM. Quantitative ultrasound and bone health 〔 . J〕状旁腺组织增生,降低破骨细胞活性,减少骨吸收,增加骨密 2009, 1) : S18. Salud Publica Mex, 51(度,有利骨的重建,尤其适用于伴高钙血症的高转化性骨病。 〔6〕 Bacchetta J,Boutroy S, et Juilard L, al. Bone imaging and其代表药西那卡塞可有效降低传统治疗方法无法控制的甲旁 chronic kidney disease: will high , resolution peripheral tomo- 〔18〕亢患者血 PTH 水平,同时能降低血磷和钙磷乘积 , CKD 为 graphy improve bone evaluation and therapeutic management〔 , J〕继发性甲旁亢提供了新的治疗手段。 2009, 1) : 44. J Ren Nutr, 19(2. 4 双膦酸盐: 双膦酸盐在 ROD 治疗中的作用是降低破骨 〔7〕 Nickolas T L,Stein E, et Cohen A, al. Bone mass and mi-细胞活性、减少其数量、抑制骨吸收,刺激成骨细胞形成、提高 J〕 croarchitecture in CKD patients with fracture〔 . J Am Soc Neph-其活性、减慢骨转化。但该药有肾毒性,还可能使低转化性骨 2010, 8) : 1371. rol, 21(病进一步恶化,所以在 CKD 中的使用还存在顾虑,一般用于 〔8〕 Nakanishi S,Kazama JJ,Shigematsu T , al. Comparison of et 在治疗 2 , 3 期 CKD 患者的骨质疏松, 4 , 5 期 CKD 患者中应 intact PTH assay and whole PTH assay in long , term dialysis pa-用的安全性和有效性还需进一步的临床研究。 tients. Am J Kidn Dis 200l, Suppl 1) : S172. .
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