“急性心肌梗塞”重疾标准定义的理解和探讨

“急性心肌梗塞”重疾定义的理解和探讨中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用》（以下简称《规范》）于2007年8月1日正式实施，这是有利于我国重大疾病保险发展的具有划时代意义的重大举措。《规范》对我国重大疾病保险中最常见的25种疾病进行了统一的定义，并且将其中6种疾病为“重疾险”的必保疾病。《规范》的推出不但使每种疾病都比较容易进行专业和权威性的解读，也方便了消费者理解、比较和选购重大疾病保障产品，有效减少了相关投诉和纠纷的发生，更好地保护了消费者的权益。“急性心肌梗塞”作为6种必保重疾之一，其临床表现和诊断方法都具有一定的专业性。尽管《规范》中对其定义描述得比较清晰，但在理赔实务操作中仍然经常会看到责任认定尚未十分明确，便草率作出理赔决定的情况，而客户由于对专业知识的缺乏，尽管可能对理赔决定存在异议，也往往很难提出有力的抗辩。本文通过对“急性心肌梗塞”重疾标准条款的详细解读，对理赔实务操作提供了借鉴参考，同时也对目前的“急性心肌梗塞”重疾标准条款是否可能存在改进空间作了初步的探讨。一、关于对“急性心肌梗塞”重疾标准条款的理解按照《规范》的定义，急性心肌梗塞，是指因冠状动脉阻塞而导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。它至少必须满足下列四项条件的三项：1.有典型临床表现，例如急性胸痛等；2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3.心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；4.发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。在分析重疾标准条款中“急性心肌梗塞”的几个条件的具体含义之前，首先需要明确的是“急性心肌梗塞”是一过性概念，是心肌梗塞的一个发展阶段，每个急性心肌梗塞患者存活下来都会演变成陈旧性心肌梗塞，反过来每个陈旧性心肌梗塞也都是由急性心肌梗塞演变而来。因此，个人认为在心肌梗塞的理赔事务中不应该过分强调“急性”这个概念，而应该更为重视“因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死”这一根本特征。很容易理解，两个心肌坏死程度相同、都比较严重的心肌梗塞患者，一个因为在心肌梗塞的急性期做了相应的检查，被诊断为急性心肌梗塞就能够得到理赔，另外一个可能在心肌梗塞的急性期并没有及时的诊治，而是在急性期过后由于症状持续存在或者出现了心肌梗塞的某些并发症才诊治得知已是陈旧性心梗，于是便不能得到理赔，这显然是不公平的，同时也并不符合重大疾病保险的本意。重疾标准条款中“急性心肌梗塞”的四个条件的描述比较准确，不易产生歧义，但由于医学概念和含义本身具有的专业性，广大消费者甚至一些初级理赔人员如要对其准确理解仍然具有一定难度。结合医学和保险原理对条款的含义进行合理的分析，对于理赔实务操作和避免理赔纠纷具有重要的现实意义，现逐款分析如下：1．“有典型临床表现，例如急性胸痛等”，本句实质并无太多实际操作意义，因为“胸痛”完全是一种自身主观感觉，缺乏可供验证手段，另外，本句中描述的“例如急性胸痛”就并不限于“急性胸痛”，也就是说可以是任何心肌梗塞的临床表现，事实上心肌梗塞不仅会表现为胸痛、胸闷、下颌痛、肩痛、手臂痛等，而且还会有发热、消化道症状，有心律失常、休克以及心衰等临床表现，此外，大约还有10%的急性心肌梗塞患者并没有任何症状，但并不是没有症状的急性心肌梗塞就一定不严重。上述所有患者都有可能因心肌梗塞严重而影响生命质量，而严重的心肌梗塞患者都应该得到重大疾病的保险理赔金，以减少疾病对于其生活质量和后续治疗的影响。2．“新近的心电图改变提示急性心肌梗塞”，如何理解“新近”呢？它并不是一个明确的时间概念，相对于1年的时间它可以是2、3个月，相对于10年来讲它甚至可以是2、3年，因此我们有理由将它理解为只要是保单有效期内出现的指定心电图表现都是符合要求的。另外，此句中还需要特别注意的就是“提示”两个字，《规范》中要求被保险人的心电图表现可以提示出急性心肌梗塞即可，而不是要求其一定是急性期的心肌梗塞的心电图表现。换句话说，如果被保险人在保险期内曾有过正常的心电图表现，而一段时间过后在心电图上又表现出陈旧性心肌梗塞，也同样可以提示被保险人曾患急性心肌梗塞，因为每个陈旧性心肌梗塞都是由急性心肌梗塞演变而来的，这是一个基本医学常识。此外还需要注意，急性心肌梗塞的心电图表现除了典型的动态的特征性改变之外，还存在“心内膜下心肌梗塞”、“仅有T波的心肌梗塞”和“乳头肌梗塞”等不典型的心肌梗塞心电图变化，这些不典型的心肌梗塞心电图表现也同样符合标准中本条款的描述。3．“心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化”，本句中“有诊断意义的升高”是一个医学术语，是指某些化验指标如果仅仅是稍微偏离正常值，并不具有确切的临床意义，只有当大幅度偏离正常值时才具有诊断意义，但是具体要升高多少才具有诊断意义呢？其实有时很难明确界定，所以在仅仅依靠升高幅度还不能确定临床意义的情况下，就要考虑这些化验指标是否已表现出急性心肌梗塞的动态性变化，我们知道心肌酶或者肌钙蛋白在急性心肌梗塞时都会表现出各自特定的动态变化曲线，比如：CK-MB表现为在心梗后6小时左右开始超出正常值，24小时左右达到峰值后下降，约48至72小时后恢复至正常水平；肌钙蛋白则在心梗后3小时左右开始超出正常值，逐渐达到峰值后下降，最长可以到大约10天左右才恢复至正常水平，这样，在化验指标升高不是很明显的情况下，只要其连续监测结果表现出特定的动态变化，依然可以作为心肌梗塞的诊断依据。4．“发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％”，笔者认为在“急性心肌梗塞”重疾标准条款中本款是十分重要的一款，因为在四个条件当中本句更倾向于对于心梗的严重程度的描述，而保障比较严重的心肌梗塞患者才是重大疾病保险的意义所在。值得注意的是，“如左心室射血分数低于50％”，所表述的含义不仅仅限于“左心室射血分数低于50％”的情况。心脏功能检查的方法很多，通常分为有创性和无创性两大类。有创性检查主要指心导管检查；无创性检查方法有超声心动图、放射性核素心血管造影、心阻抗图等，其中超声心动图是目前应用比较广泛的一种无创伤性心功能检查方法。仅就超声心动图来讲，其所监测的指标中可以反映“左心室功能降低”的也有左心室射血分数、左室短轴缩短率、左室每搏量等很多种类。因此判断被保险人是否符合本条款时，一定要根据其所提供的病历进行综合分析后得出结论，而不应仅仅局限于左心室射血分数一项。二、关于对“急性心肌梗塞”重疾标准条款的探讨尽管“急性心肌梗塞”重疾标准条款以其用词专业、精确、规范的特点明显改变了之前重疾产品中“急性心肌梗塞”定义混乱，操作性差的问题，但不能因此说目前的“急性心肌梗塞”重疾标准条款就不存在可以改进的空间了。重大疾病保险产生于上世纪80年代，南非的一位心脏外科医生发现他的患者在患病的同时，还要承受医疗费用的陡增和收入水平的下降这两种经济上的压力。患者在需要医疗救援的同时，更需要经济上的救援。所以他与保险公司合作开发了重大疾病保险，以此来帮助那些身患重病而且急需治疗和生活经费的人们。重大疾病保险的主要用途应该是为被保险人支付因疾病或手术治疗所花费的高额医疗费用，以及为被保险人患病后提供经济保障，以尽可能避免被保险人家庭在经济上陷入困境，因此其所承保的疾病也一定是比较严重、治疗花费巨大、可能在较长一段时间内严重影响到患者及其家属正常工作与生活的疾病。然而，分析目前的“急性心肌梗塞”重疾条款我们不难发现，如果仅满足条款中的前三项条件，虽然按照条款应该予以赔付，但仍有可能会出现病情并不够严重的情况。首先，心肌梗塞的症状是一个主观性指标，被保险人说有就是有，无法判断其真实性，实际可操作性较低。其次，典型的心肌梗塞的心电图表现，其心电图变化会由于心肌梗塞时的心肌缺血、损伤和坏死等不同情况而表现出相应的不同的心电图特征图形，尽管这几种情况的愈后可能完全不同，但它们都会被统称为“急性心肌梗塞”的心电图表现。而如果能在心肌梗塞早期就进行积极治疗，那么，有些心肌损伤的情况就会在很大程度上具有可逆性，可以取得较好的治疗效果，这样对于患者日后生活质量的影响就可能相对较小。第三，心肌酶和肌钙蛋白检验都是十分敏感的诊断指标，运用肌钙蛋白检查，现有的技术能检出小于1克的坏死心肌，但这样的心肌梗塞很可能愈后良好且并不会对日常的工作和生活产生严重影响，显然这也并不符合重大疾病保险本来打算承保的风险范围。因此，心电图、心肌酶和肌钙蛋白等指标的主要作用是限定了心肌梗塞和心肌坏死为心功能减退的主要原因，也就是确定了疾病的性质，但是很难准确反映出疾病的严重程度。在“急性心肌梗塞”标准条款中，与前三个条件不同，最后一项条款“发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％”则主要是侧重于反映心肌梗塞的严重程度，因此该款应该是“急性心肌梗塞”标准条款中比较关键和重要的一项条款。严重影响了心脏功能的心肌梗塞必然会导致被保险人工作生活能力的下降和日后健康维护成本的显著提高，这才是真正的“重大疾病”，防范这样的风险也正是重大疾病保险的本意和初衷。综上所述，我们有理由认为理想的心肌梗塞重疾条款应该有两个组成部分，一部分由具有一定敏感性和特异性的诊断性检查如“急性心肌梗塞”重疾标准条款第二款和第三款所描述的心电图、心肌酶和肌钙蛋白等指标组成，以限定疾病的性质；而另一部分则由反映心脏功能的指标如急性心肌梗塞”重疾标准条款第四款所描述的左心室射血分数以及其他如左室每搏量等反映心功能减低的检查指标组成，以反映疾病的严重程度。两者缺一不可，至于急性心肌梗塞”重疾标准条款第一款所描述的心梗症状的指标由于其可操作性较小，基本可以考虑放弃不用。这样可能更切合重大疾病保险的本意，更具有可操作性，且能够避免并不是很严重的疾病却由于条款的问题而不得不给付保险金的情况的发生。1/1