医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

因和处理 : (1)药物未能覆盖致病菌或细 菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价 其意义 ,审慎调整抗菌药物 ,并重复病原 学检查。(2) 特殊病原体感染如结核分 支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地 方性感染性疾病。应重新对有关资料进 行分析并进行相应检查包括对通常细菌 的进一步检测 ,必要时采用侵袭性检查 技术 ,明确病原学诊断并调整治疗。 (3)出现并发症 (如脓胸、迁徙性病灶) 或 存在影响疗效的宿主因素 (如免疫损 害) 。应进一步检查和确认 ,进行相应的 处理。(4) 非感染性疾病误诊为肺炎。 应认真收集病史、仔细体检和进行有关 检查 ,以便确诊。 (此指南由中华医学会呼吸病学分会于 1998 年 5 月在上海召开的第三届全国 肺部感染及间质性肺病学术会议通过) (收稿 :1998210226 　　修回 :1998212220) (本文编辑 :王娟) 医院获得性肺炎诊断和治疗指南 (草案) 中华医学会呼吸病学分会 　　医院获得性肺炎 ( hospital acquired pneumonia , HAP) 亦 称 医 院 内 肺 炎 (nosocomical pneumonia , NP) ,是指患者 入院时不存在、也不处感染潜伏期 ,而于 入院 48 h 后在医院 (包括老年护理院、 康复院) 内发生的肺炎。国际上多数报 道 HAP 发病率 015 %～110 % ,在西方 国家居医院感染的第 2～4 位 ; ICU 内发 病率 15 %～20 % ,其中接受机械通气患 者高达 18 %～60 % ,病死率超过 50 %。 我国 HAP 发病率 113 %～314 % ,是第 一位的医院内感染 (占 2915 %) 。HAP 在病原学、流行病学和临床诊治上与 CAP 有显著不同。本指南从 HAP 的特 点出发 ,并在一定程度上融入一些医院 感染预防与控制的理论与实践 ,对临床 处理提供指导 ,以期提高 HAP 的诊断水 平 ,促进抗生素合理应用 ,减少耐药菌的 产生和传播 ,改善预后 ,减少发病。 一、HAP 的临床诊断依据 同 CAP。但临床表现、实验室和影 像学所见对 HAP 的诊断特异性甚低 ,尤 其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水 肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺 栓塞和 ARDS 等。粒细胞缺乏、严重脱 水患者并发 HAP 时 X 线检查可以阴 性 ,卡氏肺孢子虫肺炎有 10 %～20 %患 者 X线检查完全正常。 二、HAP 的病原学诊断 与 CAP 的要求与步骤相同。必须 特别强调 : ①准确的病原学诊断对 HAP 处理的重要性甚过 CAP。②HAP 患者 除呼吸道标本外常规作血培养 2 次。③ 呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量 培养。HAP 特别是机械通气患者的痰 标本 (包括下呼吸道标本)病原学检查存 在的问题不是假阴性 ,而是假阳性。培 养结果意义的判断需参考细菌浓度。此 外 ,呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球 菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除 流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微 球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意 义不明确。④在免疫损害宿主应重视特 殊病原体 (真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆 菌、病毒)的检查。⑤为减少上呼吸道菌 群污染 ,在选择性病例应采用侵袭性下 呼吸道防污染采样技术。⑥在 ICU 内 HAP患者应进行连续性病原学和耐药 性监测 ,指导临床治疗。⑦不动杆菌、金 黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、 肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病 毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引 起 HAP 的暴发性发病 ,尤应注意监测、 追溯感染源、制定有效控制措施。 三、HAP 病情严重程度的评价 11 危险因素 : (1) 宿主 :老年人、慢 性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、 免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染 等。(2) 医源性 :长期住院特别是久住 ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留 置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、 糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、 H22受体阻滞剂和制酸剂应用者。(3) 危 险因素与病原学分布的相关性 :金黄色 葡萄球菌 :昏迷、头部创伤、近期流感病 毒感染、糖尿病、肾衰竭。铜绿假单胞 菌 :长期住 ICU、长期应用糖皮质激素、 先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞 缺乏、晚期 AIDS。军团菌 :应用糖皮质 激素、地方性或流行性因素。厌氧菌 :腹 部手术、可见的吸入。 21 病情严重性评价 :轻、中症 :一般 状态较好 ,早发性发病 (入院 ≤5 天、机 械通气 ≤4 天) ,无高危因素 ,生命体征 稳定 ,器官功能无明显异常。重症 :同 CAP。晚发性发病 (入院 > 5 天、机械通 气 > 4 天)和存在高危因素者 ,即使不完 全符合重症肺炎规定标准 ,亦视为重症。 四、HAP 的抗菌治疗 11 经验性治疗 : (1) 轻、中症 HAP : 常见病原体 :肠杆菌科细菌、流感嗜血杆 菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡 萄球菌 ( MSSA) 等。抗菌药物选择 :第 二、三代头孢菌素 (不必包括具有抗假单 孢菌活性者) 、β内酰胺类/β内酰胺酶抑 制剂 ;青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或 克林霉素联合大环内酯类。( 2) 重症 HAP :常见病原体 :铜绿假单胞菌、耐甲 氧西林金黄色葡萄球菌 ( MRSA) 、不动 杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物 选择 :喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列 药物之一 : ①抗假单胞菌β内酰胺类如 头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西 林、美洛西林等 ; ②广谱β内酰胺类/β内 酰胺酶抑制剂 (替卡西林/ 克拉维酸、头 孢哌酮/ 舒巴坦钠、哌拉西林/ 他佐巴 坦) ; ③碳青霉烯类 (如亚胺培南) ; ④必 要时联合万古霉素 (针对 MRSA) ; ⑤当 估计真菌感染可能性大时应选用有效抗 真菌药物。 21 抗病原微生物治疗 : (1) 金黄色 葡萄球菌 ( MSSA) 首选 :苯唑西林或氯 唑西林单用或联合利福平、庆大霉素 ;替 代 :头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复 方磺胺甲　唑、氟喹诺酮类。MRSA 首 选 : (去甲) 万古霉素单用或联合利福平 或奈替米星 :替代 (须经体外药敏试验) : ·102·中华结核和呼吸杂志 1999 年 4 月第 22 卷第 4 期　Chin J Tuberc Respir Dis , April 1999 , Vol 22 , No. 4 氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。(2) 肠杆菌科 (大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形 杆菌、肠杆菌属等)首选 :第二、三代头孢 菌素联合氨基糖苷类 (参考药敏试验可 以单用) 。替代 :氟喹诺酮类、氨曲南、亚 胺培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。 (3)流感嗜血杆菌 :首选 :第二、三代头孢 菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲　唑、 氟喹诺酮类。替代 :β内酰胺类/β内酰 胺酶抑制剂 (氨苄西林/ 舒巴坦钠、阿莫 西林/ 克拉维酸) 。(4)铜绿假单胞菌 :首 选 :氨基糖苷类、抗假单胞菌β内酰胺类 (如哌拉西林/ 他佐巴坦、替卡西林/ 克拉 维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/ 舒 巴坦钠等)及氟喹诺酮类。替代 :氨基糖 苷类联合氨曲南、亚胺培南。(5) 不动杆 菌 :首选 :亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿 米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/ 舒巴坦 钠。(6)军团杆菌首选 :红霉素或联合利 福平、环丙沙星、左氧氟沙星。替代 :新 大环内酯类联合利福平、多西环素联合 利福平、氧氟沙星。(7)厌氧菌 :首选 :青 霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类 /β内酰胺酶抑制剂。替代 :替硝唑、氨 苄西林、阿莫西林、头孢西丁。(8) 真菌 : 首选 :氟康唑 ,酵母菌 (新型隐球菌) 、酵 母样菌 (念珠菌属)和组织胞浆菌大多对 氟康唑敏感。两性霉素 B 抗菌谱最广 , 活性最强 ,但不良反应重 ,当感染严重或 上述药物无效时可选用。替代 : 52氟胞 嘧啶 (念珠菌、隐球菌) ;咪康唑 (芽生菌 属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠 菌) ;伊曲康唑 (曲菌、念珠菌、隐球菌 等) 。(9)巨细胞病毒 :首选 :更昔洛韦单 用或联合静脉用免疫球蛋白 ( IV IG) 、或 巨细胞病毒高免疫球蛋白。替代 :磷甲 酸钠。(10)卡氏肺孢子虫 :首选 :复方磺 胺甲　唑 ,其中 SMZ 100 mg·kg21·d21 、 TMP 20 mg·kg - 1 ·d - 1 ,口服或静脉滴 注 ,q6 h。替代 :戊烷脒 2～4 mg·kg - 1· d - 1 ,肌注 ;氨苯砜 ,100 mg/ d 联合 TMP 20 mg·kg21·d - 1 ,口服 ,q6 h。 31 疗程 :应个体化。其长短取决于 感染的病原体、严重程度、基础疾病及临 床治疗反应等。以下是一般的建议疗 程。 流感嗜血杆菌 10～14 天 ,肠杆菌科 细菌、不动杆菌 14～21 天 ,铜绿假单胞 菌 21～28 天 ,金黄色葡萄球菌 21～28 天 ,其中 MRSA 可适当延长疗程。卡氏 肺孢子虫 14～21 天 ,军团菌、支原体及 衣原体 14～21 天。 五、HAP 抗菌治疗评价和处理 HAP 抗菌治疗无效常见原因 : 11 诊断不可靠 :非感染性原因、病 原学诊断不明或评估错误。 21 病原体清除困难 :耐药、呼吸道 药物浓度不足 (药物或解剖因素) 、感染 的肺外扩散、呼吸机有关污染源持续存 在、宿主免疫防御机制损害。 31 二重感染或肺外扩散。 41 因药物不良反应 ,用药受限。 51 系统性炎症反应被激发 ,肺损伤 甚至多器官功能衰竭。 处理 : 11 确立可靠病原学诊断 ,参考药敏 或血药浓度等相关测定 ,慎重和周密地 制定或调整治疗方案。 21 消除污染源 ,防止交叉感染。 31 防止其他可能引发或加重肺损 伤的因素。 六、HAP 的预防 11 患者取半坐位以减少吸入危险 性。 21 诊疗器械特别是呼吸治疗器械 严格消毒、灭菌 ,切实执行无菌操作制 度。医护人员洗手是减少和防止交叉感 染的最简便和有效措施之一。 31 尽可能缩短人工气道留置和机 械通气时间。减少鼻胃插管和缩短留置 时间。尽量避免或减少使用 H22受体阻 滞剂和抗酸剂 ,或以硫糖铝取代之。 41 选择性胃肠道脱污染和口咽部 脱污染预防 HAP 有待进一步研究 ,目前 不提倡使用。避免呼吸道局部应用抗生 素。 (此指南由中华医学会呼吸病学分会于 1998 年 5 月在上海召开的第三届全国 肺部感染及间质性肺病学术会议通过) (收稿 :1998210226 　　修回 :1998212220) (本文编辑 :王娟) 附录 Ⅰ　肺炎相关部分术语界定 及说明 一、下呼吸道感染 指声门以下的气道感染 ,主要有急 性气管2支气管炎、慢性支气管炎合并感 染、支气管扩张症合并感染。通常也包 括肺炎。 二、急性气管2支气管炎 以累及气管2支气管为特征、区别于 上呼吸道感染和肺炎而相对独立的一种 急性炎症 ,一般仅表现为咳嗽、咳痰 ,少 数病人可以有发热和全身症状。病原体 以病毒为主。 三、慢性支气管炎合并感染 慢性支气管炎患者咳嗽、咳痰、气急 症状加重 ,并出现脓性痰。其病原体主 要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他 莫拉菌等。 四、肺脓肿 指肺炎坏死形成脓腔。常见的诱因 是吸入 ,常为需氧菌和厌氧菌混合感染。 五、吸入性肺炎 指内源性或外源性物质吸入下呼吸 道 ,其病理变化包括化学性肺炎、机械性 阻塞和细菌性感染 ,后者主要为口咽部 细菌包括厌氧菌。导致吸入的因素有意 识障碍、吞咽功能失调、胃液返流、神经 肌肉疾病 (多发性硬化、Parkinson′s 病、 重症肌无力等) 、会厌屏障功能破坏等。 六、非典型肺炎 相对于经典的大叶性肺炎而言 ,早 年肺炎支原体肺炎病原体尚未完全明确 时 ,因其表现不够典型而用此称 ,也曾泛 指通常细菌以外的病原体所致肺炎。现 主要指肺炎支原体、肺炎衣原体和军团 杆菌引起的肺炎 ,这些病原体亦称非典 型病原体。倡用此称在于它的治疗选 择 ,即大环内酯类抗生素非常有效。但 “非典型肺炎”之称在概念上有欠准确和 ,仍应强调具体的病原学诊断。 附录Ⅱ　成人呼吸系统感染常用 抗微生物药物剂量和方法 　　CAP 及 HAP 患者常用抗微生物药 物的剂量和使用方法可参考表1。 ·202· 中华结核和呼吸杂志 1999 年 4 月第 22 卷第 4 期　Chin J Tuberc Respir Dis , April 1999 , Vol 22 , No. 4 表 1 　成人呼吸系统感染常用抗微生物药物剂量和方法 药物 口服剂量　　　　　　 胃肠外给药剂量 青霉素类 　青霉素 G(penicillin G) 80 万 U～1 000 万 U/ d、im、iv 或 iv gtt ,q4～6h。青霉素G钾盐不宜静注 ,普鲁卡因青霉素 G仅适用于肌注 　青霉素 V (penicillin V) 2 g/ d ,qid 　氨苄西林 (ampicillin) 1～2 g/ d ,qid 4～12 g/ d ,iv gtt ,q6h 　氨苄西林/ 舒巴坦钠 (ampicillin/ sulbactam) 0175～1. 5 g/ d ,bid 6～12 g/ d ,iv gtt 或 im ,q6～8h 　阿莫西林 (amoxicillin) 115～4 g/ d ,tid 　阿莫西林/ 克拉维酸 (amoxicillin/ clavulanate) 115～3 g/ d ,tid 316～4. 8 g/ d ,iv gtt ,q6～8 h 　替卡西林/ 克拉维酸 (ticarcillin/ clavulanate) 　 12. 6～2516 g/ d ,iv gtt ,q4～6 h 　哌拉西林 (peperacillin) 4～16 g/ d ,iv gtt 或 im ,q4～6 h 　哌拉西林/ 他佐巴坦 (peperacillin/ tazobactam) 1315 g/ d ,iv gtt ,q8h 　美洛西林 (mezlocillin) 2～4 g/ d ,q6h 12～18 g/ d ,iv gtt ,q4～6 h 头孢菌素类 　头孢氨苄 (cefalexin) 1～2 g/ d ,qid 　头孢唑啉 (cefazolin) 2～6 g/ d iv gtt 或 im ,q6～12 h 　头孢拉啶 (cefradine) 1～2 g/ d ,qid 2～6 g/ d iv gtt 或 im ,q6～12 h 　头孢呋辛 (cefuroxime) 2125～415 g/ d ,iv gtt 或 im ,q6～8 h 　头孢呋新酯 (cefuroxime axetil) 015～1 g/ d ,q12 h 　头孢西丁 (cefoxitin) 3～12 g/ d ,iv gtt 或 im ,q628 h 　头孢克洛 (cefaclor) 0175～1. 5 g/ d ,q8h 　头孢曲松 (ceftriaxone) 1～2 g/ d ,iv gtt 或 im ,q24h 　头孢噻肟 (cefotaxime) 2～12 g/ d iv gtt 或 im ,q628 h 　头孢布烯 (cefobid) 014 g/ d ,q12～24 h 　头孢哌酮 (cefoperazone) 2～8 g/ d ,iv gtt 或 im、q8～12 h 　头孢哌酮/ 舒巴坦钠 (cefoperazone/ sulbactam) 2～8 g/ d ,iv gtt 或 im、q8～12 h 　头孢他啶 (ceftazidime) 2～6 g/ d ,iv gtt 或 im、q8～12 h 其他β内酰胺类 　亚胺培南/ 西司他丁 (imipenem/ cilastatin) 115～4 g/ d ,iv gtt ,q6～8 h 　氨曲南 (aztreonam) 115～6 g/ d ,iv gtt ,或 im ,q6～8 h 氨基糖苷类 　庆大霉素 (gentamycin) 3～5 mg·kg - 1·d - 1(1 mg≈1 000 U) ,iv gtt 或 im ,q12～24 h 　阿米卡星 (amikacin) 15 mg·kg - 1·d - 1(1 mg≈1 000 U) ,iv gtt 或 im ,q12～24 h 　妥布霉素 (tobramycin) 3～5 mg·kg - 1·d - 1(1 mg≈1 000 U) ,iv gtt 或 im ,q8～24 h 　奈替米星 (netilmicin) 4～6 mg·kg - 1·d - 1(1 mg≈1 000 U) ,iv gtt 或 im ,q12～24 h 大环内酯类 　红霉素 (erythromycin) 1～2 g/ d ,q6～8 h 1～4 g/ d ,iv gtt ,q6 h 　罗红霉素 (roxithromycin) 013 g/ d ,bid 　克拉霉素 (clarthromycin) 015～1 g/ d ,q12 h 1 g/ d ,iv gtt ,q12h 　阿齐霉素 (azithromycin) 015 g 第 1 天 ,以后 0125 g/ d ,qd ×4 d ,或 015 g/ d ,qd ×3d 四环素类 　多西环素 (doxycycline) 首剂 012 g ,以后 011 g ,q12～24 h 　二甲胺四环素 (minocycline) 首剂 012 g ,以后 011 g ,q12h 　氯霉素 (chloramphenicol) 1～2 g/ d ,q6h 50～100 mg·kg21·d - 1 ,iv gtt ,q6h 氟喹诺酮类 　氧氟沙星 (ofloxacin) 014～0. 6 g/ d ,q8～12 h 012～0. 4 g/ d ,iv gtt ,q12h 　环丙沙星 (ciprafloxacin) 015～115 g/ d ,q8～12h 012～014 g/ d ,iv gtt ,q12h 　左氧氟沙星 (levofloxacin) 013～0. 4 g/ d ,q8～12h 　司帕沙星 (sparfloxacin) 012 g/ d ,qd 其他 　林可霉素 (lincomycin) 112～1. 8 g/ d ,im ,q8～12h ;112～2. 4 g/ d ,iv gtt ,q8～12h 　克林霉素 (clindamycin) 016～118 g/ d ,tid 或 qid 016～1. 8 g/ d im 或 ,iv gtt ,q8～12 h 　万古霉素 (vancomycin) 1～2 g/ d ,iv gtt ,q8～12h 　去甲万古霉素 (norvancomycin) 018～1. 6 g/ d ,iv gtt ,q12h 　复方磺胺甲　唑 (SMZ/ TMP) 2 片 bid(普通感染) SMZ 100 mg·kg21·d - 1 ,iv gtt ,q6h (卡氏肺孢子虫) 　氨苯砜 (dapsone) 011 g/ d ,qd 抗真菌药 　二性霉素 (amphotericin B) 开始 1～5 mg ,或按 0102～0. 1 mg21·kg - 1 ,以后每日或隔日增加 5 mg 至 016～0. 7 mg - 1·kg21·d - 1 ,总量 1～2 g 　氟康唑 (fluconazolc) 011～014 g/ d ,q12 h 012～014 g/ d ,iv gtt ,q12～24 h 　伊曲康唑 (itraconazole) 012～014 g/ d ,q12h 　氟胞嘧啶 (fluorocytosine) 011～0115 g·kg21·d21 ,q6～8 h 011～0115 g·kg21·d21 ,q8～12 h 抗病毒药 　金刚烷胺 (amantadin) 012 mg/ d ,q12h 　阿昔洛韦 (无环鸟苷) (aciclovir) 018～1 g/ d ,q6～8h 10～15 mg·kg21·d21 ,iv gtt ,q8～12h 　更昔洛韦 (丙氧鸟苷) (ganciclovir) 5～10 mg·kg21·d21 ,iv gtt ,q12～24h 　　注 :qid :1 天 4 次　Bid :1 天 2 次　tid :1 天 3 次　qd :每天　q6 h :每 6 小时 　q8～12 h 　每 8～12 小时 　im :肌肉注射 　iv :静脉注射 　iv gtt :静脉滴注 ·302·中华结核和呼吸杂志 1999 年 4 月第 22 卷第 4 期　Chin J Tuberc Respir Dis , April 1999 , Vol 22 , No. 4