如何抓好医院基础医疗质量

如何抓好医院基础医疗质量医疗质量直接关系到患者的生命和身心健康，影响到医院的生存和持续发展。越来越多的医院管理者开始关注质量管理，加强质量建设，丰富质量内涵；并且逐渐认识到重视基础医疗工作是确保医疗质量、医疗效率和医疗安全的前提。1、基础医疗质量存在的主要问题及原因医疗机构较长期以来，重外延、轻内涵，重数量、轻质量，基础教育和基础训练趋于淡化，医务人员特别是初、中级医务人员综合素质和能力下降，基础医疗质量普遍下滑。主要表现在一线医师不会问病史，技巧性差，没有重点，归纳不出准确的主诉；体格检查不系统，顺序混乱，手法不规范、不正确，甚至不会查体，发现不了阳性体征；辅助检查不会直接阅读，仅仅依靠报告；诊断不正确，不完整，不分型，非专科诊断、次要诊断漏诊较多；诊疗操作不规范，无菌观念较差；治疗不正规，不系统等。"医床比"低，超负荷运转。医师数量少、结构不合理和医床比普遍偏低；各医院参差不齐，医院越小越差，个别较大医院由于管理模式不同，这一问题也较为突出。在业务工作任务繁重和技术力量相对短缺的情况下，如果不顾人力资源的客观实际，盲目追求所谓的规模效应，往往造成医务人员长时期超负荷工作，不可避免地导致基础医疗质量滑坡。"药占比"高，临床用药缺乏指导。"药占比"居高不下的表象下，是用药不合理成分较多。临床药师对临床用药指导性不强，各级监管部门对合理用药的监察力度不够是主要原因。抗生素使用率有的医院甚至达到79.2%。预防用药、联合用药、分类管理、用药时间、分线使用均存在一定问题。细菌学检测率普遍较低，有的医院低至6.39%，临床医生凭经验使用抗生素的较多。核心落实不到位。医疗三级检诊、疑难、死亡病例讨论、危重患者抢救等基本来源于长期的临床工作实践经验和教训，甚至是用患者鲜血与生命换来的。各医院规章制度齐全，常以文字形式留在纸上、挂在墙上，没有细化，没有落实。部分中等以上手术没有术前讨论，被术前小结所替代，手术医师混淆了术前讨论与术前小结概念。部分医院的很多学科三级检诊不落实，基本上是二级检诊，科主任直接管病人实为一级检诊的也有。会诊流于形式，质量不高，请会诊科室会诊前准备工作不充分，如病情小结、影像及相关检查资料等准备不足。低资质医师会诊现象普遍，会诊意见及建议过于笼统，没有具体的处置及方法，对非专科医生指导意义不大。病历书写水平不高、记录不严谨。新的《病历书写基本规范》与《医疗机构病历管理规定》把病历内容区分为客观记录与主观分析。客观记录向病人公开，主观分析向法院公开。要求书写者谨慎记录，也给临床思维留下了思辩余地。然而，病历中客观资料不严谨处比比皆是，性别、年龄、时间等多有不一致；病案首页项目填写不全；入院记录中病史采集不全面，抓不住重点，主诉不准确，不能推出第一诊断等。主观资料更是缺乏深度，三级医师查房记录内容简单、千篇一律、缺乏对病情、诊断、治疗科学分析的记录；病程记录抓不住重点，成了流水账；鉴别诊断和诊断依据过于简单，无主要症状及阳性体征，无主要辅助检查描写记录等。使用计算机书写病历时，没有很好地借助先进书写工具提高书写质量，反而因拷贝错误现象，导致更多的质量缺陷。医院感染管理普遍较差。医院管理层面对医院感染管理认识程度普遍不高，重视程度不够，组织健全程度参差不齐，管理方法不懂、不会普遍存在。医院感染率普遍不准，多数医院的医院感染率"较低"，较低的原因并不是因为医院感染管理工作开展的好，是因为医院感染漏报较高造成的"假低"，有的医院漏报率高达82.17%。对医院感染管理的忽视，造成医院感染病例没有及时、有效控制，住院日延长，术后并发症增多，病人满意度下降，医疗成本加大。科级质量管理普遍滞后。调研发现，较多医院、较多学科对质量控制的内涵在科级质量控制上认识不高，科级质量管理普遍滞后，造成医院管理层面严抓质量的决策常与临床实际工作脱节，不能得到有效落实。深究执行力差的原因，主要是未充分认识科级质量管理的重要性，科主任和临床专家们的质控能力和热情未被调动起来，科室专家质控成了医院质量管理的弱环节。缺乏质量管理的基本方法及其运用。科室质量管理管什么？质量控制控什么？什么是质量控制要点？科室主任、临床医师都没有足够的认识。主任查房是科级质量管理的重要环节，有的科主任会查，也有的不太会查，也不完全清楚查什么。医疗文书中主任查房记录，"没有新的意见"、"同意目前诊断治疗"和"继续目前治疗"的字样很多，特别是第一次主任查房记录，基本上都是首次病程记录和入院记录的内容照搬过去，也不知是真没意见还是没记上。对于长期治疗效果不好的病人，分析诊断正确与否、有无并发症、治疗原则对不对、治疗措施得当与否等较少。也有的科主任不能进行教学查房，不能指出和纠正医生的错误或不正确、不规范之处，下级医师进步提高较慢。科室质量控制小组和质量控制医师工作普遍开展得不好，有的形同虚设。有的学科单纯依靠医疗行政部门和质量管理部门来抓质量控制，这是不对的，是不全面的。机关和职能科室不是替代科级管理的，不是替代科主任的，也替代不了。专家质控最为有效，管理者质控总是隔着肚皮，常常是时过境迁。二、深化基础医疗质量管理的对策质变的飞跃。管理层要将基础质量要医院管理者要运用科学管理方法，制定医院医疗质量管理发展战略，规范管理体系，建立长效管理机制。有的医院围绕基础质量要素，重视打基础，连续四年先后抓了"制度质量年"、"技术质量年"、"管理质量年"和"安全质量年"，效果明显。凡是打基础的工作都很具体，很艰辛，很平凡，不会立竿见影，而需要过硬、过细的功夫和毅力，医院管理者只要带头苦干，带领全院人员把各自基础工作做好，医疗质量肯定会得到提高，医疗纠纷和事故必然会减少。制定管理政策凸显决策层的质量意识。员工的质量行为看领导，医院的质量行为看政策。医院的管理政策凸显决策层的质量意识。是向数量规模型发展，还是向质量效益型转变，决策层的质量意识起着决定作用。管理政策是鼓励创收重数量，还是改进服务重质量，决定着基础医疗质量被重视的程度，被定位的高度。管理者要正确处理好规模数量与内涵质量的关系：一方面，规模数量是金钱，质量是生命，不能要钱不要命，也不能萝卜多了不洗泥；另一方面，没有数量就没有质量，科学地实现由量变到质变的飞跃。管理层要将基础质量要素纳入管理范畴，科学合理的"医床比"、"药占比"、优化的医师结构、过硬的新技术新业务和实用的人员素质考评等，都是医院考评和衡量科室的重要质量指标，持之以恒，基础医疗质量必将得以持续改进。加强培训教育强化操作层的质量标准。医务人员对制度学习掌握的不够，决定了制度落实不可能到位。不知道什么是正确的，就不可能做好。一方面是加强对初、中级人员基础医疗质量和核心医疗制度的教育和培训。解决不懂、不会、不知怎么做的问题，特别是担任病历书写的执笔者、基础治疗的具体操作者总是以经验较少的低年资者居多，包括进修实习人员，医院要加大培训教育力度。另一方面是加强对科主任质量管理的教育和培训，解决不懂、不会、不知怎么管的问题。实践证明，科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着学科的水平。一个学术水平和知名度很高、管理能力很强、在群众中享有较高威望的科主任，可以带动一个学科的发展，出质量、出人才、出效益、出成果；一个能力不强的主任，也会阻碍、甚至拖垮一个学科的发展和进步，断送掉一个科室的前程和命运。因此，增强科主任抓质量的意识，提高科主任抓质量的能力，调动科主任抓质量的积极性至关重要。严格落实制度规范执行层的质量行为。严格医疗规章制度落实是提高基础医疗质量的重要保障。要结合会诊制度、查房制度、三级检诊制度、术前讨论制度、手术分级、医嘱制度、病历书写规范和管理制度、查对制度等核心医疗制度抓质量管理，要把核心医疗制度融入到日常质量检查中，量化到科室和个人的质量考评中，用严格的管理来规范执行层的质量行为。制度是刚性的，任何人和事都不能打折扣。出现问题首先看是没有相关制度，还是没有落实制度，没有制度的要根据相关的政策、法规和诊疗规范等及时修订和制定管理制度；对违反制度而出现的质量缺陷，不查清、不改进就不放过。对合理用药、病历书写规范环节和医院感染控制等重点环节、问题高发环节要重点抓好落实。建立长效机制提高协调层的管理能力。机关和职能科室是质量管理体系的重要一环，其主要任务和职责是依据法律、法规和上级指示精神，结合医院实际制定全院性的质量管理规划、质量目标、质量管理规章制度和保证制度落实的主要措施，检查监督科级质量管理落实情况，承上启下协调解决质量管理存在的问题并制定持续改进或控制措施。基础医疗质量管理必须建立长效机制，使质量管理形成制度，长抓不懈。无论忙、闲，或遇阶段性、突击性工作任务，落实医疗质量管理制度始终如一，雷打不动。要发挥医疗质量管理专业委员会的指导作用，发挥医务处、质量管理科的职能作用，创造性地开展质量管理工作，采取切实可行的办法，如定期考评、定期质量分析、总结好的经验做法即"样板管理"、操作层质量交流会、优秀病历上报制度、问题病历讲评制度等，通过长效和常态质量管理提高协调层的管理效率和管理水平。中心人民医院质控办