ICU与医院感染预防

重症监护病房医院感染预防与控制某大型综合性教学医院的ICU2008年1月—12月ICU医院获得性感染主要危险因素基础疾病因素医源性因素老年意识不清胃内容物吸入多发外伤多器官功能衰竭颅脑外伤严重感染重大手术内镜治疗（气管镜、腹腔镜等）机械通气及持续时间插管（鼻饲、气管、引流等）颅脑外伤后大剂量镇静剂使用泌尿道插管动静脉插管免疫抑制剂大剂量抗生素使用*2008年7月某医院会诊病例临床情景某男，65岁脑胶质瘤术后20天高热，黄痰，呼吸困难留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气胸片肺炎痰培养：PDR-AB血培养：阴沟肠杆菌尿培养：两种念珠菌结局术后1月死亡花费：10万元？ICU的常见医院感染VAPCR-BSICR-UTI耐药菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CD，KPC，VRE感染暴发*表明：ICU是医院病人病情最为危重，医疗救治任务最为繁重，发生医院感染隐患和危险因素最为复杂的科室，因此是医院感染预防和控制的重点科室。感染管理：向ICU进军！ICU感染监控的重点环节在哪里？1、熟悉和掌握控制医院感染的一系列技术规范、标准（有哪些？）如：重症医学科建设与管理指南（试行）2009颁布ICU医院感染管理指南（2008征求意见稿）《医院感染》《医疗废物管理条例》《医院隔离技术规范》《医务人员手卫生规范》《抗菌药物临床应用指导原则》《医院消毒技术规范》……*2、建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制3、严格执行有关规章制度和技术操作规范ICU感染监控重点环节在哪里？隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？常规医院感染发病率和漏报率监测？重点部位、重点环节、特殊耐药菌等监测？严格的环境消毒？严格的空气消毒或层流？手卫生？隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？）定期环境（空气、物表与手）微生物监测？抗菌药物管理？推行有效的干预方法，预防医院感染1．重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位2．正确的口腔护理3．尽量使用锁骨下静脉留置4．对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染5．评价表，对于建立人工气道/机械通气超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以撤除人工气道6．设计评价表，对于留置深静脉超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管7．设计评价表，对于留置导尿管超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管8．超声波室感染控制措施与探头消毒方法9．避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手术当天或手术室内备皮，并提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法10．对MRSA应有隔离制度和措施，隔离标识清楚我国医院感染管理模式需要调整多做科学的有效干预感控目的：降低危险因素，减少发病没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变科学的干预方法：循证感控少做意义不大的监测已经了解本底发病率和危险因素“完美”的监测永无止境，少做或不做意义不大的监测转向目标性监测强调过程监测比结果监测更重要一、建筑结构与布局1、区域选择（应形成一个独立区域）清洁安静远离拥挤人流远离其他部门ICU医院感染预防控制的关键措施一、建筑结构与布局2、合理分区放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰,有利于医院感染控制。一、建筑结构与布局2、合理分区医疗区域：监护区（室）、隔离监护室、治疗室、消毒室医疗辅助用房：无菌物品（含一次性）库房、被服库房、各类备用器材库房、复用器材清洗消毒间、探视通道（室）等生活辅助用房：更衣室、医护办公室（会议室）、值班房等污物处置区域：污物通道、医疗废物存放、污物倾倒清洗、洁具清洗、复用物品清洗消毒、厕所等一、建筑结构与布局2、合理分区污物收集、处置、清洁应远离治疗室，特殊操作后的物品不得回到医疗区域。护士站应面对监护区安排一、建筑结构与布局2、合理分区最新规范要求：为了便于诊疗操作，防止飞沫、接触传播，开放式病床，每床使用面积不少于15平米，床间距≥1.5米。每个ICU至少配备2个单间病房，每间使用面积18-25平米，用于收治隔离病人。鼓励在人力资源充足的条件下，多设单间或分割式病房。一、建筑结构与布局3、装饰要求装饰要求：材料选择、墙角设计要利于清洁洗手设施：具备足够的非接触性洗手设施和干手设施，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。快速手消毒剂每床位配置。单人间要求：不少于总床位的20%二、隔离和无菌技术是为了防止感染因子从病人或带菌者传播给其他人所采取的各种方法和技术。“隔离”的基本概念（一）正确洗手：“隔离”的基本技术医务人员手上带菌率（一）正确洗手：“隔离”的基本技术有资料证明：约30％的医院感染是由医务人员的手传播细菌而造成的如果医务人员在诊疗活动中能规范进行手卫生，可以降低30%的医院感染率。（一）正确洗手：“隔离”的基本技术目前手卫生中普遍存在的问题：医务人员在需要洗手的情况下不洗手或不会洗手“隔离”的基本技术不洗手：有调研结果显示：我国78%的医生、61%的护士从未接受过有关手部卫生的培训。无菌技术和侵入性操作前洗手率相当低，只有11.1±26.21％。如：接触病人前后不洗手、接触两位病人之间不洗手、进出隔离病房或ICU不洗手、戴口罩前后不洗手、穿工作服前后不洗手、脱手套后不洗手等。没有良好的卫生洗手习惯“隔离”的基本技术不洗手：总的洗手依从性调查：护士好于医生、一般科室好于ICU、工作越忙，依从性越差、更多人怀疑洗手价值、洗手设施缺乏或远离、缺乏洗手技术指导或监督管理等。“隔离”的基本技术不会洗手：调研结果也显示：医务人员洗手合格率也不高医师洗手的合格率为47．83％，护士洗手合格率为66．28％，双手全部合格率为52．29％。“隔离”的基本技术不合格洗手情况有：只用自来水简单冲一冲、不用肥皂洗手、公用毛巾擦手、工作服上擦手、戴手套替代洗手等。“隔离”的基本技术为什么要洗手目的*消除和杀灭手上的微生物，*切断通过手的传播感染途径，*控制医院感染的一项重要措施，*对病人和医务人员双向保护的有效手段。一种重要的隔离措施ICU如何执行手卫生？足够流动水洗手槽：至少每2张床位配置1套，每单间配置1套，治疗室、处置室、医务人员办公室、污物处置室等均应配置洗手的水龙头。水槽安装位置选择合理，方便工作人员使用。以提高洗手依从性非手触式水龙头：防止洗干净的手再次污染。1、配备足够、便捷、有效手卫生设施ICU如何执行手卫生？1、配备足够、便捷、有效的手卫生设施肥皂或皂液：肥皂盒应保持干燥，盛放皂液的容器宜使用一次性，重复使用的每周清洁与消毒。干手物品或设施：如纸巾、重复用消毒小毛巾或烘干设施。速干手消毒剂：含醇类和护肤成分的手消毒剂，每床位配置，方便工作人员手消毒。另在ICU入口、隔离病房入口、护士站、治疗室、治疗车等也应配置病房的卫生设施病区走廊洗手池的设置2009年4月国家卫生部颁布了《医务人员手卫生规范》，并于同年12月1日正式实施。规范对医疗机构如何设置手卫生设施、洗手和手消毒应遵循什么原则、医务人员如何进行卫生洗手和手消毒、医疗机构如何对手卫生效果进行监测等，均作了明确要求。洗手和手消毒应遵循什么原则？⑴当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应使用肥皂（皂液）和流动水洗手。⑵手部每用肉眼可见的污染物时，宜使用速干手消毒剂代替洗手。现在提倡以速干手消毒剂消毒双手代替水洗手ICU如何执行手卫生？在哪些情况下只需选择洗手或速干手消毒剂？1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；2、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；3、穿脱隔离衣前后；4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；5、接触患者周围环境及物品后；6、处理药物和配餐前在哪些情况下应先洗手，然后再进行卫生手消毒？1、接触患者血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品时；2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。（洗手七步法）内、外、夹、弓大、立、腕如何正确洗手　　　教你专业洗手7步法内外夹弓大立腕（二）设立隔离室：将病人与易感者分开，减少病原体经任何途径感染的机会。“隔离”的基本技术如：ICU（包括急诊ICU）应设单间隔离间，遇特殊病原体或耐药菌株感染，应隔离治疗，并使用隔离标识，明确隔离措施。“隔离”标识使用3、口罩的使用滤过率仅达20%如何正确佩戴口罩如何正确佩戴口罩3、眼罩、防护面罩：双向防护的隔离措施“隔离”的基本技术那些情况下需要配戴防护眼镜或面罩？⑴进行重大心血管、胸腔、腹腔及其他相关手术，有可能发生血管、脏器破裂，造成血液飞溅时；⑵胸腔、腹腔穿刺等医疗操作时有可能产生病人体液喷溅时；⑶进行污染物品清洗油可能发生污水污物喷溅时。4、手套：双向防护措施。戴手套的优点“隔离”的基本技术减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来，戴手套是最好方法规范地戴手套及更换手套，成本效果更好手套的类型，用途和材料比较多样降低病原体双向传播的危险明显减少被针头刺破皮肤的几率，保护不受血液性传染病的感染我国《手卫生规范》中描述要求医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。关于手套使用的误区戴手套可替代洗手，使用手套后就不必洗手为节约使用，每半天换一次手套戴手套只是为了保护自己手套种类问题3、隔离衣与防护服：接触感染性病人或病人分泌物时应穿隔离衣，对大面积烧伤病人创伤换药时也应穿隔离衣。必要时穿戴防护服。4、污物袋：垃圾分类收集、污染被服收集7、使用后医疗器械处理：一次性、可重复使用“隔离”的基本技术“隔离”的基本技术（四）利器伤防护“隔离”的基本技术规范给予标准预防的定义为：“认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离。不论其是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施”“标准预防”“隔离”的基本技术标准预防特点：⑴既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；⑵强调双相防护，既防止疾病从病人传给医务人员，又防止疾病从医务人员传给病人；⑶根据疾的主要传播途径，采取响应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。如何安全使用利器？强调的是“隔离”的基本技术⑴拔除静脉输液、输血穿刺针头时，应手持针翼部位，千万不要远离该部位处理污染利器要特别小心⑵杜绝回套针帽:使用后的注射、采血针尖，千万不要回套针帽，尤其是采血针尖，带血的空针芯比实针芯危险更大。必须要套时，请单手操作。处理污染利器要特别小心、、、杜绝针帽回套回套⑶使用后的针尖利器请立即处理，投入专用利器盒内收集，千万别混放与其他垃圾袋，尤其是生活垃圾袋内，以防刺伤别人（工人刺伤的常见原因）。处理污染利器要特别小心⑷医疗器械清洗前，先小心分离处理针尖、锐利及破损器械，再处理其他器械，防止刺伤自己。⑸可重复使用针尖、刀片、尖刀使用后，请放置于实现准备好的容器内（如弯盘等）保存，千万不要放回包布内，防止刺伤整理包布的工作人员。⑹废弃刀片等利器，请及时投入专用利器盒内收集。⑺尽量减少手与针尖的直接接触机会，如果一定要接触，应借助于其他器械，而不要直接用手。如镊子、钳子等。⑻疫苗预防接种处理污染利器要特别小心禁止将针头放置在床边、小车顶部医务人员避免意外针刺伤的方法使用后，应立即丢入尖锐物收集箱应用重新盖帽装置引起针刺伤的危险动作禁止双手重新盖帽禁止用手移去注射器针头“隔离”的基本技术一旦发生利器伤后，应立即采取下列措施（1）立即停止医疗活动，轻轻挤出针刺部位的血液。禁止局部挤压。（2）用无菌水（或清洁水、纯净水，无条件时用自来水）彻底进行局部冲洗，或用生理盐水冲洗污染的黏膜（眼结膜等）。（3）再用安尔碘或酒精冲洗消毒伤口并包扎。（4）立即报告感染管理科或相关部门登记备案，并接受相应处理。“隔离”的基本技术（5）明确污染源的，进行相应血清学检测，不明污染源的，进行HBV、HCV、HIV、梅毒抗体等血清标记物检测。全部阴性者接种乙肝疫苗。（6）明确为HBV暴露者或不明确污染源的，24小时内注射乙肝高效免疫球蛋白（本人已是乙肝表面抗体阳性者可以不再注射乙肝高效免疫球蛋白）。接受医学观察45天，复测HBV、HCV、HIV血清标记物，根据复查结果考虑是否接受相关治疗。一旦发生利器伤后，应立即采取下列措施“隔离”的基本技术（7）明确为HIV暴露者，而其他均为阴性的，应尽快进行治疗（2小时内，不超过24小时），疗程4周，并接受医学观察2年。分别为4周、8周、12周、半年和2年。（8）明确为HCV暴露者，而其他均为阴性的，应尽快进行干扰素和病毒唑治疗。45天后复测HCV血清标记物，根据检测结果考虑是否继续给予相应治疗。（9）追踪暴露时间、暴露的来源、伤口的深度、暴露者的疫苗接种情况、抗体情况，处理经过、用药情况，跟踪药物防护效果及暴露后的血清学变化等。一旦发生利器伤后，应立即采取下列措施积极开展职业暴露防护宣传何谓无菌技术？防止无菌物品再污染，保证无微生物侵入人体以引起感染所进行的操作技术。无菌技术1、应明确无菌区和非无菌区。2、无菌操作环境应宽敞、清洁、限制人员流动。晨间护理、清理床单位或更换床单被服时一定要避开无菌操作时间。无菌技术必须遵循的基本原则3、无菌操作前工作人员应戴好帽子口罩、修剪指甲、外科洗手后要戴手套。在进行呼吸道处理（吸痰、插管、清理口腔等）、伤口换药、放置导尿管、更换引流管、动静脉穿刺等操作时，均应注意戴帽子口罩，注意手的清洗和消毒，戴一次性清洁或无菌手套，操作后或脱手套后洗手。快速手消毒剂每床配置，专床专用，不要混用。无菌技术必须遵循的基本原则4、取放无菌物品应面向无菌区，不可面对无菌区谈笑、打喷嚏、咳嗽。5、医生查房时一定要注意两病人之间要洗手或手消毒。7、加强对护工、清洁工人的管理和培训，接触病人之前和处理不同病人之间一定要注意更换手套、洗手和手消毒。无菌技术必须遵循的基本原则8、手术、治疗、检查等无菌操作开始前，准备的无菌物品只限定于特定病人使用，即使物品没用完，也视为污染物品，不能用于其他病人。9、任何接触创面、侵入人体内或插入管腔的器物必须保证无菌。无菌技术必须遵循的基本原则无菌技术必须遵循的基本原则10、识别无菌包：使用无菌包前应：检查包外化学指示胶带是否变色；检查灭菌日期和有效期；检查包内化学指示卡是否达到变色要求。监测内容有哪些？（一）医院感染病例监测1、医院感染重点部位监测（3根管子）2、医院感染暴发监测3、多重耐药菌监测（二）手卫生监测（三）物表和空气监测（四）消毒灭菌效果监测三、医院感染监测1、重点部位感染监测呼吸机相关肺炎VAP*Dr.HUBijie*呼吸机相关肺炎VAP定义NNIS（美国医院感染监测系统）对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸启动MV(机械通气）≥24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP*发病机制与危险因素口咽和胃腔细菌吸入气溶胶吸入直接接种与交叉污染血道播撒*Dr.HUBijie*预防医院内肺炎的有效方法降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生选择性消化道脱污染(SDD)而不是常规选用通气时间较长的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用ETT（气管导管），是能进行声门下吸引保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症减少外源性污染合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率*Dr.HUBijie*美国目前推行的预防VAPbundle床头抬高至少30度Headofbed-≥30°每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday/weaning尽早停用应激性溃疡预防药物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时Oralcare深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引（？）仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23％半卧5％VAP预防措施的证据Lancet1999;354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入，如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角（IB）*使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除VAP预防措施方面新的证据与进展推荐的呼吸机相关肺炎预防措施如无禁忌证，应将床头抬高30-45°；对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次；鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则；建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水可使用新制备的冷开水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道；对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；推荐的呼吸机相关肺炎预防措施正确进行呼吸机及相关配件的消毒：消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌（各医院自行选择其中之一的方法）；不必对呼吸机的内部进行常规消毒。推荐的呼吸机相关肺炎预防措施不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP；尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和／或制酸剂；对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。推荐的呼吸机相关肺炎预防措施*如何进行VAP监测？病区监控医护进行感染病例登记，记录一般情况、治疗、控制传播的措施、转归等。定期对感染病例进行汇总分析，发挥科室自我控制能力导管相关血流感染CLA-BSI常见类型导管病菌定植局部感染、静脉炎导管相关性血液感染输液相关的血液感染⑵导管相关性血液感染定义感　染定　　　　　义导管定植导管顶部、皮下导管部分或导管腔的定量或半定量培养有微生物显著生长静脉炎导管出口部位出现硬结或红斑，发热和疼痛或压痛出口部位感染临床定义出口部位2厘米内的红斑、硬结和/或压痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位流脓，可有/或无伴发的血流感染。微生物学定义导管出口部位的渗出物中培养出微生物，可有或无伴发的血流感染隧道感染来自导管出口部位2厘米内，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和硬结，可有/或无伴发血流感染袋感染完全植入血管内装置皮下袋的感染性积液；常有袋上方部位触痛、红斑或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死，有或无伴随血流感染的发生血流感染输注液相关从输注液和经皮肤采集的血培养出一致的微生物，无其他确定的传染源导管相关配置血管内装置病人的细菌血症或真菌血症，和至少有一次外周静脉血培养呈阳性，感染的临床表现(例如，发热、寒战和低血压)和无明显的其他血流感染源(除导管之外)。至少包括以下各项中的一项：有一次半定量(每导管节段≥15CFU)或定量(每导管节段≥103CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)；同时有≥5:1的定量血培养结果(中心静脉导管比外周静脉)；阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养呈阳性比外周血液培养呈阳性至少早2小时)发病机制穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染经血行污染导管端口输液污染（注：有和无隧道CVC的差别）血管相关性感染诊断标准（中华医院感染管理学会）初步诊断（符合下列情形之一者）1.静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）2.延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑(除外理化因素所致)3.发烧≥38℃，无其他原因解释确定诊断管尖培养或血液培养分离出有意义的病原微生物预防CR-BSI：bundle留置导管术时采用大手术铺巾Maximalsterilebarriers洗必泰皮肤消毒Chlorhexidineskinantisepsis尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Sitechoice严格执行手卫生规则HANDHYGIENE每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter插管后的护理Post-insertioncare2008年上海市院内感染质控中心督查项目：年度重点-推行有效的干预方法，预防医院感染内容：设计评价表，对于留置深静脉超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管分值：2分评估方法：在ICU或病区查看延长插管的病人至少2例，了解是否每天填写评估表（至少包括需要继续留置的理由和评价人签名）扣分标准：没有按要求做到每天评估，每发现1例扣1分*如何进行CLA-BSI监测？保留导管外周V血1份,中心V血1份ICU带有中心静脉导管＞48h的患者1、发热,T≥38℃,寒战和/或低血压，<1岁的患者T<37℃.2、静脉穿刺部位有脓液/渗出物/弥漫性红斑3、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（排除理化因素）管床护士每4h观察穿刺部位，若发现以上疑似情况通知感控护士和主管医生，提示医生填写“培养申请单”，ICU护士填写“ICU患者日常记录”。在患者寒颤或发热时采血医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用不同的送检方法拔除导管2个外周V血、导管尖端5cm送化验室,室温放置不超过12h实验室提供培养结果临床医师根据微生物学检测结果判断是否为CR-BSI阳性,涂片,镜检报告；提供最终鉴定药敏报告阴性，报告病程记录护理记录1－2位培训过的感控科专职人员每天安排固定时间到ICU收集登记数据，同时观察与感染有关的因素1、每天由感控人员记录数据并对数据进行整理（2位感控人员交换录入数据，便于相互校对）。2、每月小结，找出不足，及时改正。3、每3个月得出CR-BSI率，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理化建议。导尿管相关尿路感染CR-UTI感染类型无症状性菌尿肾盂肾炎急性膀胱炎附睾炎、前列腺炎…………发病机制细菌入侵：污染导尿管或尿道外口细菌种植于膀胱；沿导尿管内腔上行而感染膀胱；导尿管与尿道粘膜间细菌生长繁殖并上行感染膀胱.留置导尿或尿道器械操作引起粘膜损伤，破坏泌尿道粘膜的自然防御屏障导尿管表面细菌定植、大量繁殖并分泌胞外多糖可形成细菌生物膜biofilm预防与控制方法（1）感控教育：只有了解正确的无菌插管和维护技术的医护人员、病人家属，才能触摸导管或其他有关操作（I）；定期对有关人员进行插管技术和并发症的宣教（II）评价留置导尿管的必要性   严格掌握留置导尿管的指征。只有在充分考虑不同处理方法无效的情况下，才考虑使用留置导尿管。不能因为病人护理上的方便就采用。对某些病人可采用其他引流尿液的方法，如阴茎套引流法或间断性插管等。经常评价病人继续留置导尿的临床需要，不需要时尽早拔除导尿管。记录导尿管插入和护理情况。 预防与控制方法（2）选择导尿管  根据临床经验、病人需要与预期插管时间选择不同导尿管。选择允许尿液流出的最小标准导尿管，应用带10mL气的导尿管，泌尿外科可能需要稍大的导管和气囊。插管选用：只有在必须时才使用插管，并尽早拔除。不能因为病人护理上的方便就采用（I）；对某些病人可采用其他引流尿液的方法，如阴茎套引流法、耻骨上插管或间断性插管（III）洗手：进行导尿管或附件的一切操作前后，均必须洗手（I）预防与控制方法（3）导管插入：留置导尿管是一个无菌操作，应保证医务人员受过训练并能完成此操作，严格无菌操作技术（I）；戴无菌手套、手术布单，仔细清洁、消毒尿道口，一次性使用的无菌润滑油（II），减少尿道损伤；尽可能采用小口径而引流良好的导管，以减少尿道损伤（II）；正确固定导管，避免滑动或牵拉（I）保持密闭系统 ：必须采用无菌、连续密闭的尿液引流系统（I）；除非有足够临床依据，（如根据制造商建议更换接尿袋时），不打开导尿管与集尿袋连接处（I）；如闭式引流系统遭受破坏，应重新更换（III）预防与控制方法（4）冲洗：尽量避免膀胱冲洗，除非为防止或解除血凝块或粘膜阻塞（前列腺或膀胱手术后）。不要使用抗菌药物作连续膀胱冲洗，此举不能有效减少尿路感染发生率，反而促成耐药菌株产生（II）。有指征（如手术后血尿或脓尿时），冲洗膀胱应使用三通管减少接头更换次数,并利于多次冲洗,增强冲洗效果。标本采集：采取小量新鲜尿标本作检查时，可在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，接口要用消毒剂清洗。大量尿液送检则以无菌方法从集尿袋获取（I）应用无菌技术留取尿标本（从采标本口）。收集无菌尿液标本时应从尿管远端侧面用灭菌注射器以无菌方法抽取尿液,若需大量尿液应用无菌操作法从集尿袋获取尿液。预防与控制方法（5）尿流：应保持尿流不受阻断的引流，除非为了采集标本（I）；任何时候均应保持集尿袋低于膀胱水平（I）。但不接触地面。不能维持引流时，如活动或搬运时，应夹住集尿袋；一旦能引流时应尽快去除钳夹。预防与控制方法（6）护理：常规个人卫生是维持尿道口卫生所需要的，对病人尿道外口要定时消毒,如用1/1000新洁尔灭或碘伏棉球消毒1次/ｄ,可有效防止病原菌经尿管与尿道黏膜间隙的逆行性感染。尽量避免长期留置导尿管，可考虑采用间断性导尿。尿道口周围不应有血迹和分泌物,每日用安尔碘棉球从尿道口向外擦洗2次,每次大便后清洗会阴及擦洗尿道口,以免粪便中的细菌侵入泌尿系统。（III）预防与控制方法（7）换管：留置导尿管非必要时无需常规更换，尿液浑浊或呈脓性或出现难治性菌尿症时可考虑更换导尿管。（II）细菌学监测：尚无研究证明定期对尿液作微生物监测可减少医院感染发生。及时排空集尿袋，保证引流通畅，预防反流，不同病人分开使用清洁容器，预防尿袋与容器接触。尿袋中不需加抗菌或抗微生物溶液。*如何进行导尿相关尿路感染监测？病区监控医护进行感染病例登记，记录一般情况、治疗、控制传播的措施、转归等。定期对感染病例进行汇总分析，发挥科室自我控制能力ICU医院感染病例监测表姓名住院号性别：男女年龄____岁____月____天入院日期年月日转入ICU日期/时间转出ICU日期/时间转出至病房出院转入ICU的诊断；；ICU的诊断；；医院感染：有无感染部位感染日期危险因素：手术有无手术时间年月日手术医生手术名称导管使用情况：气道呼吸机中心静脉置管导尿管类型上呼吸机时间脱呼吸机时间部位导管类型插管时间拔管时间类型插管时间拔管时间经鼻插管经口插管切开插管转出ICU带管情况是/否；带管类型气道/呼吸机/中心静脉导管/尿管ICU导管相关性感染：类型呼吸机相关性肺炎/中心静脉导管相关性血流感染/尿管相关性感染感染日期导管使用日症状、体征：实验室证据：送检日期1_送检日期2_标本名称1_标本名称2_药敏结果1：药敏结果2：治疗※：治疗※:指用于相关感染的治疗,应记录名称/类型/剂量/用法/天数。医院感染暴发医院感染暴发的定义医院感染流行(epidemic)：是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。医院感染暴发(outbreak)：是指在医院范围短时间内突然发生许多同类感染性疾病(包括同源菌感染或同部位感染)的现象。ICU常见医院感染暴发类型病原菌流行或爆发由同种同型病原菌引起的感染流行或爆发，但感染类型可以不同例如MRSA的流行或爆发，可引起病人各种部位的感染。*Dr.HUBijie*医院感染暴发流行特点外源性可预防性感染控制环节漏洞社会影响严重性如何预防ICU医院感染暴发恶性事件需要新思路改变医院感染监测模式，重视过程监测和目标性监测推广组合(Bundle)干预方法和SOP，科学预防医院感染改进医院感染督查方式和要求，防止错误阻碍学科发展收取医院感染预防费和停止支付部分医院感染诊疗费如果我们不能管理错误，那么错误就会管理我们！*我国“拍脑袋”制订的感染控制措施依然泛滥呼吸机螺纹管每24更换减少VAP手术后大量使用抗生素预防感染向空气喷洒消毒剂降低呼吸道感染大量环境微生物（空气、物表）监测非手术操作时医务人员的手皮肤浸泡消毒接待发热病人时医务人员的过度防护个案：抗生素拖地板、紫外线消毒白大衣美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分医院感染诊疗费2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目Objectleftinsurgery,手术留下异物Airembolism,空气栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相关尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥疮Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相关感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响美国CMS发布拒绝付费的原则向医院拒绝付费的考虑高花费、高发生率或两者兼有由此导致较高的诊断相关费用有证据表明，采用循证指南可以预防发生进一步2009年将继续增加项目新的付费原则，可以救命和省钱Thepurposeofthenewruleistoencouragetheapplicationofevidencebasedclinicalguidelinesandtotiepaytoperformance,effortsshowntosavelivesandmoney新规则的目的是鼓励采纳循证指南，使医疗行为与付费挂钩，继而省钱和救命Undertheoldrule,hospitalsactuallyreceivedhigherpaymentforpoorerpatientoutcomes在旧规则中，实际上是病人结局越差医院收费越多ModernHealthcareMagazine,March2008.对于医院感染，医院买单与病人买单，我们的预防方法会有差别吗？医院感染暴发的发现途径1、医院感染前瞻性监测2、常规监测资料的分析3、临床微生物实验室结果分析及报告检出传染性强的病原体，尤其是从非传染科病人标本分离到；某些常见感染菌的分离率在短时间内明显增加；新的耐药菌株或多重耐药菌株出现；发现罕见感染病原菌等。医院感染暴发的调查医院感染暴发调查是预防和控制医院感染暴发的重要环节和手段。调查涉及多种流行病学方法和多学科方法的综合应用。暴发流行病学调查的主要目的迅速查明导致暴发的主要原因，提出有针对性地控制措施，以控制流行的传播蔓延和预防类似暴发的再度发生。医院感染暴发调查的主要内容医院感染暴发调查的主要内容：1．明确诊断：从疾病的临床表现及实验室检查结果，明确医院感染暴发的诊断，提出确诊病例和疑似病例的标准。2．确定暴发的范围、时间经过及可能受累及的病人和医护人员群体。医院感染暴发调查的主要内容3．确定传染源、传播方式及造成传播的因素。4．主要病原微生物及其主要特性。寻找病原体的来源。5．从暴发原因分析医院常规消毒灭菌、隔离防护措施中存在的缺陷及应采取的措施等。调查总结一次医院感染暴发流行病学调查以后，应及时对调查结果进行总结。总结报道的意义在于总结经验教训，以防止今后类似事件的发生。多重耐药菌感染MDROsICU内出现了PDR-鲍曼不动杆菌怎么办？阿米卡星R庆大霉素R氨苄西林+舒巴坦R哌拉西林+他唑巴坦R头孢吡肟R头孢他啶R亚胺培南R环丙沙星RTMPcoR让我们头痛的多重耐药菌有哪些？耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)非发酵菌：铜绿、鲍曼、嗜麦芽产超广谱B内酰胺酶(ESBL)菌：肺克、大肠艰难梭菌(CD)真菌：念珠菌、曲霉*Dr.HUBijie*预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！*对超级细菌MRSA感染的“零宽容”主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒*哪些病原体感染需要隔离？耐药菌MRSA，不动杆菌艰难梭菌，VREESBL？铜绿假单胞菌？传染病TB，SARS，诺如病毒……HIV？HBV？耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！耐药菌隔离的警告标识*Dr.HUBijie****如何如何发现多重耐药菌？监测方法：目标性监测：前瞻性监测与控制：回顾性监测：睁大我们的眼睛--------监测制定合理制订耐药监测的方案（一）确定耐药菌监测范围：1.监测细菌 如MRSA、VRE、产ESBLs的细菌、泛耐鲍曼不动杆菌、艰难梭菌及本院新出现的特殊耐药菌株（如VRSA）等进行监测。2.监测范围 所有送检标本。制定合理制订耐药监测的方案（二）按病原学送检要求送检：提高抗菌药物使用患者中病原微生物送检率，三级医院应达到80%，二级医院应达到60%。制定合理制订耐药监测的方案（三）具体监测方法1、每天从医院微生物室获取细菌培养及药敏信息；2、发现有监测范围内耐药菌，无论是社区获得性还是医院获得性，是感染菌还是定植菌，均应对其基本信息进行登记并跟踪随访；3、针对感染耐药菌特点，遵照消毒隔离原则和感染的并指导采取必要的隔离措施，防止耐药菌传播；制定合理制订耐药监测的方案（三）具体监测方法4、密切观察耐药菌感染患者病情变化、耐药菌转归，并进行记录，直至病人离院；5、观察同病区或相邻床位病人受感染情况，一旦发现交叉感染病例，立即进行跟踪，记录基本信息和临床表现。制定合理制订耐药监测的方案（四）汇总分析1、每年对监测数据进行统计、分析，并与前一年同期监测结果进行比较；资料存档。2、发现多重耐药菌感染的暴发时，应当按照《医院感染管理办法》的规定进行报告。（五）设计登记表格（ICU）耐药菌监测登记表追踪日期：年月日登记人签名：病人姓名：年龄：住院号：床号：临床诊断：手术日期：手术部位：感染日期：感染性质：社区医院感染部位：标本种类：培养送检日期：合并感染菌：有无（）耐药菌药敏结果：抗菌药物治疗情况：抗生素1开始：月日停药：月日抗生素2开始：月日停药：月日抗生素3开始：月日停药：月日抗生素4开始：月日停药：月日跟踪随访记录随访日期随访内容随访人月日月日注意：1、随访首日应记录采取的具体隔离防护措施。2、“随访内容”应记录病人感染恢复情况、隔离效果、交叉感染病例监测信息等（在交叉感染病例登记表上作好标记）。3、最后1次随访应记录病人预后。四、合理使用抗生素（一）掌握抗感染药物使用原则：1、严格掌握抗菌药物适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。2、严格掌握联合应用和预防应用的指征。3、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。4、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物。5、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。（二）掌握抗感染药物使用细则（三）医院抗感染药物应用管理五、医疗废物管理《医疗废物管理条例》第二条规定：医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。“医疗废物”定义医疗废物是指：处置宗旨：全程安全管理《条例》将医疗废物处置的全过程都处于严格的控制之下，对涉及医疗废物的各环节均提出了明确要求。产生→分类收集→转运→暂时贮存→交接→处置禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。处置原则：分类收集集中处置⑴感染性废物：⑵病理性废物：⑶损伤性废物：⑷药物性废物：⑸化学性废物：分类收集使用分色垃圾袋、密闭转运黑色收集生活垃圾，黄色收集医疗垃圾，红色收集放射形和其他毒性垃圾损伤性废物应放入标准利器盒内收集，以防污染利器损伤损伤性废物收集如：各类注射缝合穿刺针尖、载玻片、刀片、受污染的碎玻片、碎玻璃试管吸管等要求在医疗废物分类收集点（污物间或处置室）要有统一的医疗废物分类收集方法的示意图或文字说明，并按规定进行分类收集。应备有医疗垃圾转运交接登记本，交接时数量、类别登记，并进行双签字。分类收集示意图或文字说明要求医疗废物（污染利器类）各类针尖刀片载玻片碎玻璃试管吸管等医疗废物（感染性医疗废物）污染手术巾、垫布、敷料类，污染一次性医疗用品类，引流（袋）条，废弃医疗器具等。六、其他要求ICU对环境消毒要求1、空气消毒：强调开窗通风、机械通风，是保持ICU室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法⑴普通ICU：建议开窗通风每日2-3次，每次20-30分钟。室外尘埃密度较高的ICU，自然通风对精密仪器防护存在隐患，动态空气消毒器可以作为替代方法，但一定要正确估算仪器的数量和安放位置，并进行效果评价。不建议紫外线等照射或消毒剂喷洒消毒空气ICU对环境消毒要求⑵层流洁净ICU：气体交换每小时至少12次。负压隔离病房气体交换每小时至少6次。注意定期空气净化设备进行定期清洁和维护处理并记录。ICU对环境消毒要求2、墙面和门窗：应保持无尘和清洁，不允许出现霉变无污染情况：以清水擦洗即可有污染情况：有血迹或体液污染情况下，立即用1000PPM含氯消毒剂擦拭消毒，再用清洁水擦洗。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干备用。消毒方法：热水完全浸泡消毒，90℃2分钟或80℃5分钟或65℃10分钟。亦可用消毒剂浸泡消毒。ICU对环境消毒要求3、地面：无污染情况：每天2-3次以清水拖擦地面，保证无尘、无积灰污染情况下：立即用1000PPM含氯消毒剂进行局部擦拭消毒，再用清洁水擦洗。对于多重耐药菌流行或医院感染暴发的ICU，必须采用消毒剂擦拭地面，再用清水清洁，每日至少1次。各室拖布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干备用（消毒方法同上）ICU对环境消毒要求4、台面及物体表面消毒：无污染情况：每天以清水擦拭即可，保证无尘、无积灰。污染情况下：随时清洁，局部用1000PPM含氯消毒剂擦拭，再用清洁水擦洗。ICU对环境消毒要求5、禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物不宜在室内及走廊铺设地毯，不宜在ICU入口处防置踩脚垫并喷洒消毒剂。不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。ICU对环境消毒要求6、床单位消毒要求每天清洁处理，做到一床一巾。病人出院后必须对床单位进行终末处理。治疗用品不能放在病床上。（治疗盘、治疗包、换药碗等）每个床单位设一加盖污物桶。不主张常规对ICU病室进行空气、物体表面的微生物监测但在下列情况下应进行相关监测：1、怀疑医院感染暴发2、ICU新建或改建3、病室的消毒方法改变1、进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴口罩帽子；2、工作服每天更换，一旦污染及时更换；3、患有感染性疾病的工作人员不得入内；4、探视者、会诊者进入ICU应更换指定的隔离衣，换鞋，戴口罩，给病人进行体检操作前一定要洗手；5、人流控制；尽量减少病房内的人员流动，严格控制入室人员；6、所有人员都要坚持洗手制度：接触不同患者前后要洗手、处理不同部位以后要洗手、无菌操作前后要洗手。ICU工作人员的管理要求（包括仪器设备、清洁工具、医疗用品）1、ICU用品必须固定，禁止与其他病房混用；2、从外带入的物品（包括器械）应作适当清洁消毒处理后再用；3、每床位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧设备装置及呼吸机应相对固定，不可与其他床位病人共用或交叉使用；4、患者转出后或物品使用后要彻底清洗、消毒后才能使用；5、患者所用的仪器设备和用品在进行终末消毒时，能拆装的部件应全部打开，尽量进行彻底清洗。6、提供的介入性医疗器具、导管等应达到灭菌效果；7、重复使用的呼吸机管路，一定要达到高效消毒效果，并单套包装后保存；8、对接触病人皮肤、黏膜的器具，一定要达到消毒效果。ICU物品管理要求结语ICU工作中常见的医院感染管理要求总结起来不外呼包括：消毒、灭菌、无菌技术、隔离、手卫生、标准预防、医疗废物管理、合理使用抗菌药物及重点监测，只要严格按照医院感染预防控制的关键措施执执行，进行科学预防和管理，医院内的感染是一定能得到有效控制的。谢谢