ICU危重症患者的各种管道护理精编版

黔西南州人民医院护理部黄晓青三、气管插管的护理四、气管切开的护理五、胸腔闭式引流的护理中国率先设想尝试运用导管深入人体内部主要有扁鹊、唐代孙思邈（用葱首创导尿）国外最早于17世纪出现血管穿刺术放置在体内的观察哨和监护站，不少供给性和排出性管道也兼有此作用，如上腔静脉导管、中心静脉测压管。具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定情况下发挥特定功能。例如：胃管的作用：1：进食2：减压3：监测出血的速度和量评估管道的种类评估管道的数量评估管道的位置只进体内液体的管道————用绿底标示引流出体内液体的管道————用红底标示滑脱——做好评估、留好长度、做好约束堵塞——勤观察、勤检查错误连接——加强责任心鼻饲法（nasogastricgavage）将导管经鼻腔插入胃内,从管内灌注流质食物、水分和药物的方法。保证患者摄入足够的热能和蛋白质等多种营养素，满足其对营养的需求，以利早日康复。 1.昏迷患者 2.口腔疾患或口腔手术后患者 3.上消化道肿瘤引起吞咽困难患者 4.不能张口的患者（如破伤风） 5.早产儿和病情危重以及拒绝进食的患者每次鼻饲前，观察患者有无痰液，必要时吸痰。证实鼻饲管在胃内，并用温水冲管。鼻饲液温度保持在38-40℃。果汁、奶液分别注入防止产生凝块，药片研碎溶解每天口腔护理两次。定期更换胃管。适用于全身麻醉、呼吸困难、呼吸衰竭的治疗以及心肺复苏等。喉头水肿及气道急性炎症时禁忌插管。质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定不宜过紧，以防官腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。2、保持气管导管通畅及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的½，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于15秒。吸氧浓度不可过大，一般以1—2升/分为宜，吸氧针头插入气管导管内一半。痰液粘稠时，每4小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次2—5ml，24h不超过250ml。4、随时了解气管导管的位置病人回ICU后，可通过听诊双肺呼吸音或X线了解导管位置和深度，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺，需及时调整。5、气囊松紧适宜，每4h放气5—10分钟一次，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引气黏膜缺血、坏死。6、拔管程序：（1）拔管指征：病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好即可拔出气管导管。（2）拔管前向病人做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管。（3）吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用呼吸囊加压给氧一分钟。（4）解除固定气管导管的寸带与胶布，置吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即面罩给氧。7、拔管后护理：（1）观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。（2）床旁备气管切开包。严重喉头水肿者，雾化吸入20分钟或静滴地塞米松5mg仍无缓解者，则立即行气管切开。六、拔管后并发症 创伤 气管塌陷 气道梗阻 喉痉挛 喉水肿 声带麻痹 与上呼吸道梗阻有关的肺水肿 喉功能不全创伤 气管导管拔管后的气道创伤可能涉及上呼吸道与下呼吸道任何结构，但是拔管后更常见的是喉与声带损伤。 喉结构损伤 杓状软骨脱位气管塌陷 气管软化可能为原发性或继发于甲状腺等病变后。这种病人气管导管拔管后可能立即发生呼吸道梗阻。 必须紧急重新插管；其它治疗措施包括：手术切除受累气管，气管内部或外部支持，或受累气管下通过气管造口术作为气道改道。气道梗阻 拔管后立即发生上呼吸道梗阻的主要原因是喉痉挛、喉水肿和声带麻痹，亦应考虑异物所致，如咽部填塞物、牙托和血凝块等。 气道梗阻亦可能与手术有关，如甲状腺手术或其它颈部手术并发出血。 对甲状腺切除术后出血病例，立即松解伤口缝合线以颈部减压可能明显改善气道梗阻 确实可靠的治疗措施必需气管插管，而后手术减压，充分止血。喉痉挛 喉痉挛为喉部肌肉本身作用而引起的声门关闭。喉痉挛反射是一种保护性反射，其作用在于防止异物进入气管与支气管。常见于小儿上气道手术后。 当麻醉深度过浅，不足以预防喉痉挛反射时，分泌物或血液刺激声带局部可引起喉痉挛。在清醒与深麻醉状态之间的麻醉状态病人，气管拔管后最容易发生喉痉挛。 利多卡因可用于防止扁桃腺切除术后拔管后的喉痉挛。 气管导管拔管后喉痉挛在明确病因、直接喉镜去除病因以及咽喉吸引前，必须给予紧急处理。 给予纯氧吸入，必要时纯氧正压通气，直至病人清醒，喉痉挛消失； 应用静脉或吸入麻醉药加深麻醉，直至喉痉挛及其它反射消失。 必要时，可给予短效肌松药，需要的话应行气管内插管。一般认为，拔管后喉痉挛病人SpO2<85%，必需进一步处理。 可选用抗胆碱能药物阿托品，以减少腺体分泌，使口咽分泌物刺激减小。喉痉挛处理喉水肿喉水肿是小儿气管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生儿与婴儿。喉水肿发生的部位及易发因素 喉水肿可能局限于声门上、杓状软骨后或声门下区域 水肿发生率与下列因素明显相关：①<17岁，发生率1%；②<4岁易发生；③导管过粗；④插管损伤；⑤导管留置>1h；⑥留置气管导管时咳嗽；⑦术中变换头颈位置。 水肿与上呼吸道感染无明显相关。喉水肿表现喉水肿者一般在拔管6h内易出现吸气性喘鸣。尤其应注意吸气性喘鸣减轻或消失，可能为完全性上呼吸道梗阻的征象，而不是通气功能改善。喉水肿的治疗轻度喉水肿可吸入湿化的、加温的氧气；局部喷雾1:1000肾上腺（0.5ml/kg，最多可达5ml），可重复应用。全身应用糖皮质激素的效果不肯定，可选用地塞米松0.25mg/kg，立即静注，而后每6小时0.1mg/kg，用24小时。上述方法无效或重度喉水肿，可面罩加压给氧，氧合改善后插入较细导管。声带麻痹 喉上神经和喉返神经是支配声门区域的两个支神经。 声带麻痹可见于颈、胸部手术后，亦见于与颅内压升高的有关病人，还可见于头颈以外的手术后。 气管插管本身亦可能引起迷走神经分支损伤，造成声带麻痹。 单侧声带麻痹一般表现为术后数周声音嘶哑。双侧声带麻痹病情严重，可表现为拔管后立即出现上呼吸道梗阻。12345适应证6.喉阻塞预防性气管切开下呼吸道分泌物潴留取气管异物颈部外伤者I度和II度呼吸困难明显出血倾向者喉部肿瘤患者协助吸痰注意病情保持内套管通畅是术后护理的关键。一般每隔4～6小时清洗内套管1次。分泌物过多时，甚至间隔半小时清洗1次。取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。维持下呼吸道通畅保持室内温度和湿度，有条件者温度宜在22℃左右，湿度在90%以上。用蒸汽吸入疗法，定时通过气管套管滴入少许生理盐水和抗生素药物。防止套管阻塞或脱出气管切开后，呼吸应通畅无阻。如病人再度发生呼吸困难，应考虑以下3种原因，并针对原因，及时处理:①内套管阻塞:迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。②外套管阻塞:滴入抗生素药物，吸去管内深处痰液，必要时换管。③外套管脱出:立即将原套管再度擂入气管内。防止感染每日换药1次，保持伤口清洁，酌情应用抗生素，控制感染。拔管若喉阻塞或下呼吸道阻塞症状解除，可考虑拔管。拔管前先堵管1～2昼夜，如病人于活动、睡眠时呼吸平稳，可在次晨拔除套管，用蝶形胶布将创缘拉拢，伤口都能自愈。拔管1～2夭内应加严密观察。可使用双氧水浸泡12345各类休克病人脱水、失血、血容量不足心衰、低心排综合征大量输血、换血疗法静脉输液、静脉营养适应证6心血管及复杂手术躁动不安不易配合的患者呼吸急促而不能取平卧位的患者胸膜顶上升的肺气肿患者 颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为14～18cm。 锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为12～15cm。 颈外静脉置管成功率高，并发症少。 股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，一般置管长度为20～25cm。 误穿动脉气胸和血气胸导管错位心率失常其他导管堵塞 非血栓性42%（机械性因素或药物沉积） 血栓性58% 外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心静脉血栓 内在血栓：腔内血栓、导管顶端血栓和纤维素鞘 中心静脉CR—BSIs是指导管的全身或局部感染的统称，占医院感染60％以上。 对需长期治疗的患者，反复血管内置管部位受限制，从而影响整个医疗； 还可迅速引起其他严重后果，如心内膜炎、骨髓炎及化脓性血栓性静脉炎等等。 (1)操作熟练程度。 (2)护理不当。 (3)留置时间留置时间过长，一般留置时间为15-30d，最长不能超过3个月。 (4)抗病能力。 严格的无菌操作及认真的护理可有效的减少导管相关性感染的发生率 局限于出口部位的感染可用局部处理，如温热湿敷，增加局部护理次数，在一些情况下可口服抗生素 拔除导管在以往一直是治疗CR—BSIs的金 全身应用抗生素外，也有导管腔内局部灌注并保留(6—12h)抗生素的新型抗生素锁治疗用于中心静脉导管感染的预防和治疗。由于活动度大，出汗易使贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出等均是导管脱出的原因。 1保持导管通畅，观察输液速度，避免管路打折及脱落。 2防止发生局部穿刺处感染。 3导管的固定牢固，应每班检查导管的深度，避免导管脱出或推入。 4预防发生空气栓塞。因上腔静脉压力较周围静脉压低2～4mm水柱，血容量不足或深吸气时可降低至0甚至负压，易使空气进入形成气栓甚至突然死亡，所以输液过程中应及时更换补液或封管，严禁液体流空。 保证管道内有液体充盈，输液后封管时应注意使导管全程均有抗凝剂。 抽取稀肝素水5ml正压封管，封管液余1ml时边推边退针，以保持管内正压，避免导管末端形成血栓。 当导管发生部分阻塞时，可采用尿激酶1000u／ml3～5ml封管3～5h，待血块松动后用力回抽，切忌将血栓推入血管内。 封管液：稀肝素 肝素浓度：100u/ml 配制方法：1.6ml肝素（10000U）加入100mlNS中，即100U/ml。 保存时间：12h拔管前护理 ①病人取仰卧位或垂头仰卧位 ②当病人脱水时避免拔管 ③导管拔出时嘱病人屏住呼吸 ④碘伏消毒敷料贴范围拔管后护理 ①用3个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上 ②拔管后外涂抗生素软膏 ③不要过度按压或用力摩擦颈动脉 ④密封切口12h ⑤拔管后病人需静卧30min 引流胸腔内的渗液、血液和空气，并预防其反流。 重建胸膜腔正常的负压，使肺复张。 平衡压力，预防纵隔移位。 适应症：用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后的病人。 一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下3-4cm，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路。单瓶双瓶 引流装置的位置 胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水平下60~100cm，并应放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。 搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。病人的体位术后病人通常为半卧位，如果病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。维持引流系统的密闭 为避免空气进入胸膜腔，引流瓶应用紧密的橡皮塞，所有的接头应连接紧密。 长玻璃管置于水面下3-4cm，并保持直立位。 引流管周围用油纱包盖严密。 水封瓶被打破，应立即夹闭引流管，更换水封瓶或引流装置，然后松开止血钳，鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。引流管脱落，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并作进一步处理。引流管的长度与固定引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起时易牵拉到引流管。固定引流管时，可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。保持引流通畅定时挤压引流导管，防止导管受压、扭曲、堵塞；鼓励病人咳嗽、深呼吸运动和变换体位，以利液体、气体排出，促进非扩张。严格无菌操作，防止逆行感染引流装置保持无菌；保持伤口处敷料清洁干燥，一旦浸湿及时更换；引流瓶位置低于胸腔60cm—100cm，防止引流液逆流；定时更换引流瓶；严格无菌操作。观察和记录注意观察长玻璃管内水柱波动，水柱波动反映胸膜腔内负压的情况；观察引流液的性质、量并准确记录。 引流管的拔除及注意事项胸腔引流管安置一般48—72小时后，如查体及胸片证实肺已完全复张，24小时内引流量少于50ml，脓液小于10ml,无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管旨立即用凡士林纱布覆盖伤口。拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕。胆道系统胆道系统的生理功能分泌、贮存、浓缩与输送胆汁调节胆汁向十二指肠的排放胆管的生理功能胆囊的生理功能浓缩、储存和排出胆汁24小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩5～10倍输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁①胆道手术后，手术创伤引起胆道水肿，缝合口胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎、隔下脓肿等②肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持，或需置管溶石排石③术中证实胆囊管有结石，胆囊内有泥沙样结石胆总管扩张、狭窄或有炎症也均需置T管引流。1.保持通畅，妥善固定防止打折、扭曲、受压，避免脱落。T型管一端通向肝管，一端通向十二指肠；由引流口穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布；每次换药后应用胶布重新固定；T管不宜太短，尽可能不固定在床上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。2.保持T管有效引流①定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及更换引流袋。②引流袋放置的位置：病人平卧时，不能高于腋中线；下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁反流逆行感染。③引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失法过度。长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收，可口服胆盐。④术后5—7天内禁止加压冲洗引流管。若阻塞，用细硅胶管插入T管内行负压吸引。（引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连，有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔，引发腹腔或脂下感染）①观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物，必要时送检查和细菌培养。②术后24小时内引流量约300～500m1，色清亮，呈黄或黄绿色。以后渐减少至200m1／d左右。③若量多，示有胆道梗阻或损伤可能。3.观察并准确记录T管引流液颜色、形状及量4.观察黄疽消退情况及观察大小便颜色必要时监测胆色素。（胆汁是否引流入十二指肠内）5.观察病人是否有发热和严重腹痛，并及时与医生联系。（可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）6.拔管护理①T型管术后放置时间：10～14天。②体温正常，黄疽消失，胆汁减少至200～300m1／d左右，无结石残留可考虑拔管③拔管前，在饭前、饭后各夹闭管1小时，观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现；如无，1～2日后，全日夹管，观察上述症状④闭管期间,病人无不适，行T型管逆行胆道造影；之后开放引流造影剂1～2天后拔管。拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。⑤拔管后，局部伤口填塞凡士林纱布，1～2日后自行封闭。⑥如造影发现结石残留，则需保留T型管6周以上待纤维窦道形成坚固后，再拔除T管。经窦道行纤维胆道镜取石，如非手术疗法不成功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。健康教育1.饮食指导：低脂、高糖、高维生素易消化的饮食，忌油腻食物，避免饱餐。2.养成良好的工作、休息和饮食规律。避免劳累和精神紧张；肥胖者应适当减肥。3.指导病人了解有关胆道疾病的知识。胆管结石复发率高，如出现腹痛、高热、黄疽，应及早来院诊治。4.T管留置者的家庭护理①向病人和家属解释T管留置的意义和重要性。②病人尽量穿宽松柔软的衣服；避免盆浴，淋浴时用塑料薄膜覆盖置管处，保护引流管。③病人避免提举重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。④指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液；观察并记录引流液颜色、性状及量。⑤指导换药：每日换药一次。一旦敷料污染，应马上更换，局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管处皮肤及伤口清洁干燥。⑥T管若有异常或脱管、突然无液体流出时，应及时就医。Short-termcatheterizationUrologicsurgery泌尿系统手术的患者Surgeryoncontiguousstructures在周围组织手术时有可能损伤泌尿系统的患者Criticallyillpatientsrequiringaccuratemeasureofurinaryoutput要准确计算出入量的患者Acuteurinaryretention严重尿潴留患者 Bladderoutletobstructionnotcorrectablemedicalorsurgically不可用手术处理的膀胱梗阻 Somepatientswithneurogenicbladderandretention某些神经性尿潴留的病人 Long-termcatheterizationPalliativecareforterminallyillorseverelyimpairedincontinentpatientsforwhombedandclothingchangesareuncomfortable严重尿失禁、病情危重、不能活动的患者Preferenceofapatientwhohasnotrespondedtospecificincontinencetreatments治疗尿失禁的患者 Long-termcatheterization Transurethracatheterization普通留置导尿 Transvesicalcatheterization（suprapubiccatheterization）膀胱造瘘（耻骨导管） 维持尿管引流的通畅 妥善固定尿管 预防因留置导尿引起的并发症尿管固定带尿管固定夹每天两次会阴护理定期更换尿管及尿袋每天喝水超过2000ML引流袋勿高于尿道口，防止逆行感染观察并预防并发症