ICU设置与管理（课堂PPT）

第四章ICU设置与管理滨州医学院护理学院唐永云滨医附院重症医学科学习大纲掌握：ICU定义；ICU人员编制、病室设置；ICU收治原则；熟悉：ICU布局；ICU院内感染管理；了解：ICU起源与发展；ICU模式、管理方式ICU设备、ICU组织领导和#管理#。简介ICU一、危重病医学、ICU定义二、ICU起源与发展三、ICU模式、管理方式危重病医学是现代医学的一个新学科，是一个快速发展的医学领域，是覆盖医学众多分支学科的综合性学科。临床上生命体征严重不稳或潜在危及生命的任何因素，都是该学科工作与研究的。重症医学科(ICU)是危重病医学专科的临床基地，作为一个独立的医疗单元，目前已成为现代化医院的重要标志之一。一、重症医学科、ICU定义ICU（IntensiveCareUnit）加护病房、深切治疗部、重症监护室、重症医学科危重病人集中起来精心监测精确治疗的单位一、危重病医学、ICU定义重症监护病房（IntensiveCareUnit，ICU）是受过专门培训的医护人员应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重病人进行集中监测，强化治疗，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持的医疗场所。患者：降低总医疗费用增加存活率减少住院日医院：提高医疗质量降低医疗事故你眼中的ICU？你心中的ICU？韩国首尔江南圣母医院ICU我们的ICU   1923年，Dandy在美国为脑外科病人开辟术后恢复室。1930年Kirschner在德国创建手术恢复室与ICU混合型病房。第二次世界大战期间，在欧洲以及军队中逐步建立起创伤单位。1943年建立休克病房。1942年开辟烧伤病房(BurnsUnit)。1945年建立产后恢复室。1952年丹麦哥本哈根发生脊髓灰质炎大流行，并发呼吸衰竭的患者大量死亡，人工气道持续的手法通气及后期呼吸器的应用，使病死率由87%下降至40%以下，随后多家医院相继开设了ICU，并激发了危重病医学的崛起，这是医学发展史上的一个里程碑。二、ICU起源与发展1958年第一个用于监测、治疗危重病的规范的综合性ICU在美国成立。60年代又相继建立了外科ICU、冠心病ICU（即CCU）等专科性ICU。世界医学史上终于有了ICU二、ICU起源与发展ICU在世界上有50多年的历史了，现已成为医院中危重病人的抢救中心。ICU的监护水平如何，设备是否先进，已成为衡量一个医院水平的重要标志。我国的ICU起步较晚，开始于80年代初期，1982年在曾宪九教授的指导下，陈德昌教授在中国医学科学院北京协和医院建立了国内第一张现代意义的ICU病床。二、ICU起源与发展1997年10月---中国危重病学会正式在北京成立。但ICU在我国一直不被重视！非典汶川地震手足口病甲流感二、ICU起源与发展ICU的春天来了2005年3月----中华医学会重症分会在北京成立2008年8月----国家正式命名为重症医学科。ICU的春天2009年1月19日，一个在中国现代医学史上发展了近30年，但一直没有“名份”的学科终于被正式纳入国家医学学科管理体系，成为一个与内科、外科等并肩齐立的独立的二级学科，这个学科就是重症医学科符合条件的医疗机构需要重新申请“重症医学科”诊疗科目，而原设置在其他专门科室的与本科重症患者治疗有关的病房，如内或外科重症加强治疗科（内科或外科ICU）、心血管重症监护病房（CCU）、儿科重症监护病房（PICU）等可以保留，中文名称统一为某科重症监护病房（室），继续在相关专业范围内开展诊疗活动，其医师执业范围不变。2009年5月全国重症医学大会的会议主题是“重症医学的春天”，2500余名国内外重症医学专家参加了此次盛会，重点讨论了重症医学学科建设与发展概况，是我国重症医学的一个里程碑，标志着我国危重症医学春天的来临，预示着重症医学事业即将进入一个规范化、系统化的快速发展新阶段。25年前，重症医学（CriticalCareMedicine）在我国还是一片空白。学科的临床基地是ICU（IntensiveCareUnit），中文译名为“重症监护病房”，翻译不确切，很多医院领导曾以为靠购买床边监测仪器、招募护士就可以唾手建成，当时的重症医学作为一门学科还没有被我国医学界所承认。通过2003年SARS和2008年汶川大地震等突发性灾难事件，ICU的特殊医疗功能、专职医师和护士的专业水平，以及重症医学的意义，终于赢得社会的认可。我是笨拙的拓荒者，一步一个脚印，踩出一条路来，踩出一条弯弯曲曲的、崎岖不平的土路，一条不堪承受卡车、火车高速行驶的泥土路。这充其量只是一条土路，是为后来者打开的一条通道。我和亲密的伙伴们从风风雨雨中走过来。我的恩师曾宪九教授已经作古，北京协和医院费立民教授、山东省分会主任委员王可富教授都相继离开了我们。本届大会以“重症医学的春天”作为主题思想，在“重症医学的春天”里，愿我们中间的每个人都会说：“我有一个梦”（“Ihaveadreamtoday”）。三、ICU模式、管理方式ICU模式主要根据医院的规模及条件决定，分为以下几种模式：1.麻醉复苏室：专门收治术后病员，病情稳定或拔出气管插管后转入其他病房。2.专科ICU：即为各专科设置的ICU，隶属于各专业科室领导，护理队伍相对独立，医疗有相应专业医师共同负责，主要承担本专科危重患者监测、治疗和护理人物。如心内科ICU3.综合性ICU：即重症医学科，是临床二级学科，我国要求三级和有条件的二级医院应设立综合性ICU，属于临床独立学科。有专门的医护人员，负责危重患者处理，患者来源于各个科室，这种模式有利于危重患者的抢救和监护以及充分发挥设备的效益，是值得推广的一种模式。ICU管理方式全开放式ICU配备有完整的护理队伍，没有或仅有少数ICU医师。患者的处理基本由相关科室的医师决定。其优点：专科问题的处理比较及时，但全身病变的观察和控制容易疏漏，死亡率较高，ICU在这种模式中仅发挥了看护作用。全封闭式ICU有完整的医疗护理队伍，全面负责患者的医疗与护理工作。其优点：能及时发现和处理患者全身病变，患者存活率明显增高。但对专业性较强的问题的发现与处理不如专业医生，由此可能延误病情甚至造成严重后果。半开放式综合开放式和全封闭式的优点，克服其缺点，其管理采用由ICU的医师负责患者的日常治疗和全身功能的调节，专科医生负责专科问题的处理，而护理则由ICU护士负责。三、ICU模式、管理方式学习内容第一节ICU布局与设置第二节ICU收治范围第三节ICU工作制度第一节ICU布局与设置一、ICU的布局（一）总体布局原则：方便患者转运、检查和治疗。接近主要服务对象病区、手术室、影像学科、化验室和血库等。在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。设立医疗、医疗辅助、污物处理、医务人员生活辅助区等。相对独立，减少感染和干扰。医疗辅助区：医疗区不少于1.5:1。一、ICU的布局（二）区域布局1、医疗区域2、医疗辅助区域3、污物处理区域4、医务人员生活区域1、医疗区域主要为病室，有开放式、半开放式和封闭式尽量多设单间或分隔式病区。设正压、负压病室。设置单独的隔离病房,遇有严重感染、传染、免疫功能低下等病人应及时与其他病人隔离。补充说明：小房间，单独监护。优点：减少交叉感染机会和患者之间的相互干扰，有利于患者的康复。缺点：浪费人力、物力。大空间、多床位、集中管理。优点：节省人力、物力，可以充分利用ICU的资源。缺点：增加交叉感染机会和患者之间的相互干扰，影响患者的康复。2、医疗辅助区域（1）中央工作站中央地带，病室以工作站为中心，圆形，扇形或T型排列2、医疗辅助区域（2）通道人流、物流分开工作人员和患者通道分开工作人员尽快接触患者家属探视通道2、医疗辅助区域（3）治疗室（4）仪器室3、污物处理区域清洁室污废物处理室4、医务人员生活区域休息室更衣室进餐室二、ICU的设置（一）人员编制（二）病室设置（三）仪器设备设置二、ICU的设置（一）人员编制1、ICU医生基本要求2、ICU护士基本要求3、其他人员1、医生：ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.8~1:1以上。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师。ICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。2、护士：ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.5~3:1以上。ICU充足的护士人力资源配制是保证ICU护理质量的首要前提。护理人员配备不足必定会给医疗护理质量和安全带来隐患。同时ICU护理人员结构要合理，各级护理人员的要明确。3、其他人员：ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，如呼吸治疗师、药师、放射技师、设备维修人员等。护士基本技能要求：1.经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。2.掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。3.除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。二、ICU的设置（二）病室设置1、床位2、手卫生设施3、通风采光设施4、噪音控制1、床位根据医院等级和实际收治患者的需要设置一般三级综合医院ICU床位数应占全院总床位的2~8%为宜从医疗运作角度考虑，每个ICU管理单元以8到12张床位为宜；床位使用率以75%为宜，超过85%则明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。每个床单元使用面积不少于9.5平方米。床单元设置：1）床位：ICU开放式病床每床的占地面积为15~18M2，床头距离墙壁60cm，床间距>1m；每个ICU最少配备一个单间病房，面积为18~25M2。2）病床：可控制病床床头、床尾、高低，床体两侧有可升降的床档保护装置。3）完整的病床单元（生命岛）：常规设置有床边监护仪、呼吸器、简易呼吸囊、听诊器；所有的线路、管道、设备全部集中于吊塔、吊梁或功能柱上。1、床位2、手卫生安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。3、通风与采光设施具有良好的通风、采光条件。能独立控制室内的温度和湿度。医疗区域内的温度应维持在（24±1.5）℃左右。湿度55～65%。有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统.柔和的灯光：吸顶灯；壁灯；床头灯；台灯。4、噪音控制设施吸音降噪设计，包括机器、工作人员，喧哗、病人躁动吵闹、物品移动。白天<45db，晚上<40db，夜间<25db。时间观念：各病床前应有醒目的时钟，以满足病人对时间概念的需求，同时便于医护人员工作。通讯便捷：建立完善的通讯系统、网络与临床信息管理系统、广播系统。ICU内工作人员的心理压力的释放：宽敞明亮的空间；良好的采光；柔和的音乐；休息室。其他二、ICU的设置（三）仪器设备设置自学㊀可移动设备心肺复苏装备车　车上备有喉镜、气管插管、气管切开包、牙垫、吸氧面罩、各种接头和插管、手动气囊以及急救药品等。除颤仪血气及血生化分析仪。雾化吸入器。　㊁不可移动设备带中心站的床旁监护系统，可以监测心电、呼吸、血压、体温、脉搏、血氧饱和度、血流动力学、呼气末二氧化碳浓度等。中央监护台Centralmonitor:显示各床旁监护仪传送来的波形和数字信号。㊁不可移动设备设备塔　分湿区和干区，将仪器、设备分别按功能放于不同的部位；将电线、气路等装入塔内。㊂特殊设备简易生化仪和乳酸分析仪。闭路电视探视系统，每床一个成像探头。脑电双频指数监护仪（BIS）。输液加温设备。胃粘膜二氧化碳张力与pHi测定仪。呼气末二氧化碳、代谢等监测设备。体外膜肺（ECMO）。床边脑电图和颅内压监测设备。主动脉内球囊反搏(IABP)和左心辅助循环装置。防止下肢DVT发生的反搏处理仪器。胸部震荡排痰装置。移位机呼吸机心电图机ICU常规化验检查颅内压监测仪心脏血流动力学监测机械辅助—IABP、心室辅助主动脉内球囊反搏高频振荡装置－经胸壁临时心脏起搏器第二节ICU收治范围一、ICU收治原则目前国内外ICU均没有统一的收治标准，不同医院、不同类型的ICU收治患者的标准亦不完全一样。ICU只对某些疾病或重症的有治疗意义1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。一、ICU收治原则3.在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。二、ICU收治对象具体收治指证MODS、ARDS。气道严重病变重症哮喘或哮喘处于持续状态威胁患者的生命内科治疗有困难。心肺脑复苏术后需要对其功能进行较长时间支持者。呼吸频率>40次/min或<8次/min。血氧饱和度在吸入>50％氧气时<90％。脉搏<40或>140次/min。具体收治指证严重的创伤、烧伤或APACHE评分>20。癫痫反复发作或发作时间延长。PaCO2增高并有较严重的呼吸性酸中毒脏器衰竭，专科处理困难，需要监护。大手术后或术后病情不稳定者。收缩压<90mmHg，休克或怀疑休克。需要呼吸机辅助呼吸。二、ICU收治对象具体收治指证严重的创伤、烧伤或APACHE评分>20。癫痫反复发作或发作时间延长。PaCO2增高并有较严重的呼吸性酸中毒脏器衰竭，专科处理困难，需要监护。大手术后或术后病情不稳定者。收缩压<90mmHg，休克或怀疑休克。需要呼吸机辅助呼吸。二、ICU收治对象经过严密监测、治疗和护理1、急性器官或系统功能障碍基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗。2、病情转入慢性阶段。3、患者不能从继续加强监护治疗中获益。三、ICU转出指征第三节ICU工作制度一、组织领导二、管理制度三、院内感染管理一、组织领导科主任负责制独立与开放相结合医生配置为：固定与轮转结合护士长：护理管理工作护士是ICU的主体ICU究竟应该采用哪种组织领导方式，还是应该根据具体情况决定。但不管采用哪种管理方式，ICU医护人员都应该谨慎的工作，一切按操作规程办事，遇有难以处理的专业问题，应该及时请专科医生会诊，协助处理，切忌盲目自大，主观臆断，否则容易导致严重后果。在患者的处理上更要虚心听取专科医生的意见，如果意见不一致，应该尽量采纳他们的意见。ICU医护人员应该明白，与专科医生关系处理的好坏，直接影响到ICU的发展。应该用自己的劳动成果，使专科医生对你信任，并为你提供患者和必要的支持，否则ICU很难生存。一、组织领导二、管理制度……三、ICU感染控制三、ICU感染控制ICU是院感的高发区域患者病情重、免疫力低、侵入性操作多、多重耐药菌等院感控制是ICU管理工作的重要组成部分三、ICU感染控制（一）减少人员流动ICU内空气污染最严重的区域多为入口处和走道，特别是医师查房和护士交班以及家属探视时间更为严重，因此应将进入ICU的人员减少到最低限度．包括限制探视人员以及减少医师、护士不必要的出入。三、ICU感染控制（二）工作人员管理严格更衣、换鞋制度：工作人员进人ICU应更换室内工作衣、工作鞋，洗手、戴口罩。特殊患者及高危险患者时，更高防护。严格手卫生规范和正确使用手套：院内感染可通过医护人员的双手传播，应养成勤洗手的习惯，注意在处理不同病人或接触同一病人不同部位前后，必须洗手。病室内应有洗水池，最好是感应水龙头。查房时使用免洗手部消毒剂。接受院内感染相关知识培训三、ICU感染控制（三）患者管理患者分类放置，避免交叉感染做好保护性隔离：正压病房和负压病房如无禁忌症，患者床头抬高30-45度。每日早、晚两次清洁口腔，漱口或口腔护理。保持创面、穿刺和插管部位无菌气管切开及介入性治疗，病情允许应尽早终止。三、ICU感染控制（四）探视管理探视人员进入ICU穿隔离衣、戴口罩和穿鞋套。前后洗手或消毒手疑似或证实有呼吸道感染症状时，婴幼儿禁止进入探视期间避免接触患者及周围物体表面，探视时间不超过1小时。高度传染性患者，避免探视。三、ICU感染控制（五）医疗操作流程管理各项医疗、护理操作严格执行无菌技术原则如引流管、深静脉置管、尿管、气管导管口腔护理、声门下分泌物吸引、呼吸机管道管理等三、ICU感染控制（六）物品管理规范使用一次性物品用后物品按照使用规范和院感管理进行处理定期对仪器设备清洁消毒三、ICU感染控制（七）环境管理室内应采用湿式清扫．防止灰尘飞扬地面每日用消毒液拖擦4次以上拖把分区放置、固定使用、定期更换每日定时消毒、净化空气。定期进行室内大清扫。每月有空气培养记录三、ICU感染控制（八）抗菌药物管理限制预防性应用抗生素，感染性疾病根据细菌培养与药敏试验结果，合理应用抗生素。（九）物品管理、废物与排泄物管理规范使用一次性物品、严格消毒灭菌废物分类放置，规范处理三、ICU感染控制（十）加强感染预防监测建立ICU院感监控管理组织，定期分析ICU内感染发生情况、细菌耐药情况，修订和落实各项消毒隔离制度引流液和分泌物常规并反复做培养，所有导管拔除时均应做细菌培养及药敏试验，以便早发现感染并及时治疗。严重感染性疾病必要时要隔离，切断扩散途径发现感染暴发，应迅速查清原因，组织力量予以控制。谢谢！