健康评估实验报告

《健康评估》实训学院　　医学院　　专业　13级护理学　班级　学号　　　　　　姓名　　　　　　　　指导老师　　　　　时间2014学年第2学期台州学院课题：多媒体模拟诊断综合训练——肺脏听诊流程：(1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会)(一)目的要求⑴掌握肺脏听诊的常见异常现及其特点；⑵熟悉肺脏检查的内容和操作要领。(二)实验准备检查各多媒体模型处于良好备用状态。(三)步骤和方法⑴打开电脑主机，解开模拟人身上衣服(团置于头顶上)。⑵打开电脑桌面的肺脏听诊程序，点击界面进入。先选择基础听诊，分别体会啰音、肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音等的听诊特点，并填写相应实验报告内容。再体会鉴别听诊内容。最后还可练习桌面程序-听诊考核-肺脏听诊的内容。⑶应注意模拟人身上设定的听诊位置比较固定，与正常人体上的听诊不同。⑷老师巡视指导和答疑。⑸实验结束后，关闭电脑，穿好模拟人衣服，填写实验设备使用登记。(四)内容和结果1．练习基础听诊⑴啰音：干啰音的特点是音调较高，声音清楚连续，以呼气时相较多而明显；湿啰音的特点是呈断续的水泡破裂音，以吸气终末时更明显。请体会：干啰音类型：__________、__________、___________；湿啰音类型：__________、__________、__________、___________。⑵肺泡呼吸音：体会______________、______________、______________、_______________。⑶支气管呼吸音：体会正常、异常支气管呼吸音（病因__________、__________、___________）。⑷胸膜摩擦音：体会听诊特点，音质粗糙，以_________________较清楚、屏气消失，在______________部位易听到；体会胸膜摩擦感的触诊特点。其常见病因为：_______________。⑸小儿呼吸音：体会听诊特点，类型有____________、____________、____________、___________。2．练习鉴别听诊⑴正常呼吸音比较：肺泡呼吸音_____________________________________，支气管呼吸音___________________________________，支气管肺泡呼吸音_________________________________。⑵体会：肺泡呼吸音与肺泡呼吸音增强、肺泡呼吸音粗糙；肺实变与肺空洞的异常支气管呼吸音。⑶体会：干啰音与湿啰音；哨笛音、鼾音、哮鸣音；大中小水泡音、捻发音；干啰音与胸膜摩擦音。(五)思考1．肺炎症实变时可闻及_____________呼吸音和________啰音；支气管哮喘时闻及________啰音。2．肺淤血时在__________部位闻及________音；肺水肿时在__________部位闻及________音。3．阻塞性肺气肿患者的胸部体征特点是：课题：多媒体模拟诊断综合训练——心脏听诊流程：(1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会)(一)目的要求⑴掌握心脏听诊的常见异常表现及其特点；⑵熟悉心脏检查的内容和操作要领。(二)实验准备检查各多媒体模型处于良好备用状态。(三)步骤和方法⑴打开电脑主机，解开模拟人身上衣服(团置于头顶上)。⑵打开电脑桌面的心脏听诊程序，点击开始-OK进入。先选择基础听诊，分别体会正常心音、异常心音、心脏杂音、心律失常等的听诊特点，并填写相应实验报告内容。再体会鉴别听诊内容。最后还可练习桌面程序-听诊考核-心脏听诊的内容。⑶应注意模拟人身上设定的听诊位置比较固定，与正常人体上的听诊不同。⑷老师巡视指导和答疑。⑸实验结束后，关闭电脑，穿好模拟人衣服，填写实验设备使用登记。(四)内容和结果1．练习基础听诊⑴正常心音：S1部位__________，特点_______________；S2部位__________，特点________________。⑵异常心音：心音强度改变，S1增强（病因_________、_________、________）、P2增强、A2增强、S1减弱、S2减弱；心音分裂，第一心音分裂、第二心音分裂；舒张期奔马律、二尖瓣开放拍击音。⑶心脏杂音：生理性杂音，一般在_________听诊区，闻及________样______期杂音，传导________。 常见的杂音特点 出现部位 杂音性质 出现时期 杂音的传导 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 室间隔缺损 动脉导管未闭 ⑷心律失常：窦性心律不齐，期前收缩，心房颤动（听诊特点_______________________________）。⑸其它：心包摩擦音、心包摩擦感，钟摆律、奔马律，喀喇音、心包叩击音等。2．练习鉴别听诊⑴正常心音与心音分裂、奔马律，奔马律与开瓣音，心音增强，期前收缩与心房颤动等的鉴别。⑵器质性与功能性杂音，主狭与主闭、二狭与二闭，室缺与动脉导管未闭、主狭等的鉴别。(五)思考1．一般心脏瓣膜区的听诊顺序为：__________→__________→__________→__________→_________。2．二尖瓣狭窄合并心房颤的听诊特点有哪些？课题：多媒体模拟诊断综合训练——腹部触诊流程：(1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会)(一)目的要求⑴掌握腹部触诊的常见异常表现及其特点；⑵熟悉腹部检查的内容和操作要领。(二)实验准备检查各多媒体模型处于良好备用状态。(三)步骤和方法⑴打开电脑主机，解开模拟人身上衣服(团置于大腿根部)。⑵先在电脑桌面状态下等待教师机来统一启动程序、统一示教；示教结束后自行打开桌面的腹部触诊程序，进入“电子标准化病人应用”→“电子标准化病人的功能”界面下进行练习，对不同程度的肝大、脾大、墨菲氏征阳性、阑尾炎压痛、反跳痛等项目逐一进行体会，并填写相关的实验报告内容。⑶应注意模拟人身上设定的触点位置比较固定，与正常人体的触诊不同。⑷老师巡视指导和答疑。⑸实验结束后，关闭电脑，穿好模拟人衣服，填写实验设备使用登记。(四)内容和结果1．教师示教：学生机保持在桌面状态，由教师机启动程序，示教肝脏触诊、胆囊触诊和脾脏触诊的方法、操作要领、内容。⑴肝脏触诊：常用方法是_________________，触诊内容包括：___________________________________。⑵胆囊触诊：正常胆囊在右肋缘下____________触及。Murphy征检查时，护士用____________置于____________________（胆囊点），其余四指与肋骨垂直，嘱病人深吸气，若在深呼气过程中出现____________，称墨菲氏征阳性。⑶脾脏触诊：常用方法是_________________，触诊内容包括：___________________________________，脾肿大分度为轻度______________________，中度___________________，重度_________________。2．练习与体会：进入“电子标准化病人的功能”界面，对不同项目逐一进行体会。⑴肝脏肿大：在____________（部位），触及肝脏肋下_________cm，质地_________，表面__________。⑵脾脏肿大：在____________（部位），触及脾脏肋下_________cm，质地_________，表面__________。⑶胆囊触痛：在____________（部位），触及Murphy征阳性，意义是_____________________________。⑷肝脾肿大：在____________（部位），触及肝脏肿大_________cm，质地_________，表面__________；在____________（部位），触及脾脏肿大_________cm，质地_________，表面__________。⑸压痛：在____________（部位）触及压痛，考虑__________________________（病因）。⑹反跳痛：在____________（部位）触及反跳痛，考虑__________________________（病因）。(五)思考1．急性肝炎、肝瘀血、肝硬化、肝癌时的肝肿大特点如何？2．腹部触诊时应注意哪些事项？课题：体格检查综合训练——全身状态、皮肤、头部、颈部检查流程：(1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会)(一)目的要求⑴掌握体格检查的基本方法；⑵掌握生命征、瞳孔、扁桃体和甲状腺的检查要领；⑶熟悉全身状态检查、皮肤和淋巴结检查、头部和颈部检查的内容和方法。(二)实验准备器材如听诊器、血压计、手电筒、压舌板等。(三)步骤和方法⑴教师讲解和演示主要检查项目及其操作要领。⑵学生分2人/组，互相练习，并完成相关的实验报告。⑶教师巡视做好个别指导。⑷实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。(四)内容和结果1.体检基本方法：练习视诊、触诊（有_______、_______、_______、_______）、叩诊、听诊、嗅诊。2.全身状态：生命征：T____℃P____次/分R____次/分BP_____/______mmHg意识：□清醒□模糊□谵妄□昏睡□昏迷(□浅□中度□深)表情：□正常□淡漠□痛苦□面容_____面色：□正常□潮红□苍白□黄染□其他____营养：身高___cm体重___kg体重指数(BMI)____近3个月体重增减：□无□有________体形：□一般□消瘦□肥胖步履：□自如□蹒跚□醉酒□共济失调□卧床□其它_____体位：□自动□被动□强迫仰卧位□强迫俯卧位□强迫侧卧位□强迫坐位□其它________3.皮肤：□正常□黄染□发绀□淤斑□蜘蛛痣□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮_______皮肤饱满度：□正常□脱水□干燥□水肿(部位________程度_______)4.浅表淋巴结：□未触及□触及_______________5.头部：头发：□黑密□稀疏□花白□其他________头颅外形：□正常□畸形_________眼：眉毛：□黑密□稀疏□脱落眼睑：□正常□睑内翻□上睑下垂□闭合障碍□水肿□倒睫结膜：□正常□充血□苍白□出血□颗粒□滤泡巩膜黄染：□无□有(描述__________)角膜：□透明□云翳□软化□溃疡眼球：□正常□突出□凹陷□斜视□复视□震颤瞳孔：大小(左___mm右___mm)对光反射：□灵敏□迟钝(□左□右)□消失(□左□右)视力：□正常□低下(□左□右)□失明(□左□右)□其他_________耳：外形□正常□畸形___乳突压痛□无□有听力□正常□减退(□左□右)□失聪(□左□右)鼻：外形：□正常□蛙状鼻□鞍状鼻□酒渣鼻分泌物：□无□血性□脓性□其他________鼻窦压痛：□无□有__________口：唇：□红润□疱疹□溃疡口腔粘膜：□完整□破损□其他______龋齿：□无□有_______扁桃体肿大：□无□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度脓性分泌物：□无□有_______6.颈部：□对称□斜颈活动：□自如□受限_______颈静脉：□无显露□怒张甲状腺：□未触及□触及(□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度□质软□中等□质硬□表面光滑□结节)□压痛□震颤□血管杂音气管：□居中□偏左□偏右(五)思考1．甲状腺如何检查？触及甲状腺肿大时应注意哪些特征？有哪些可能的病因？课题：体格检查综合训练——胸部、周围血管检查流程：(1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会)(一)目的要求⑴熟悉胸部体表标志、胸壁和胸廓检查的内容和方法；⑵熟悉肺脏和心脏检查的内容和方法，掌握语音震颤、肺下界、呼吸音检查、心尖搏动、心浊音界、心音检查的操作要领，掌握心脏瓣膜听诊区的位置和听诊顺序；⑶熟悉周围血管检查的内容和方法。(二)实验准备器材如听诊器、血压计等。(三)步骤和方法⑴教师讲解和演示主要检查项目及其操作要领。⑵学生分2人/组，互相练习，并完成相关的实验报告。⑶教师巡视做好个别指导。⑷实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。(四)内容和结果1．胸廓与胸壁：外形：□正常□桶状胸□扁平胸□鸡胸□其他______胸壁静脉：□未见□充盈□曲张皮下气肿：□无□有(部位_____)胸壁压痛：□无□有(部位_____)2．肺脏：评估对象取坐位或卧位，平静呼吸，正确暴露前胸与后背。⑴视诊：呼吸运动：□正常□增强□减弱呼吸困难：□无□有(特点_____)呼吸频率____次/min呼吸深度：□适宜□Kussmaul呼吸呼吸节律：□规则□潮式呼吸□间停呼吸□呼吸停止⑵触诊：语音震颤：□正常□增强□减弱(描述__________)胸膜摩擦感：□无□有⑶叩诊：叩诊音：□正常□异常(呈___音)肺下界(肩胛角线)：左___右___肺下界移动范围____cm⑷听诊：病人取坐位或卧位，微张口均匀呼吸。由肺尖开始，分别听诊前胸、侧胸和后背，自上而下的肋间进行，左右对称部位对比。呼吸音：□正常□增强□减弱□增粗□管状呼吸音(描述________)干啰音：□无□有(描述______________)湿啰音：□无□有(描述______________)语音共振：□正常□增强□减弱(描述__________)胸膜摩擦音：□无□有3．心脏：评估对象取仰卧位，平静呼吸，正确暴露心前区。视诊：心前区外形：□平坦□饱满□隆起心尖搏动位置：□正常□改变(描述________)心尖搏动强度：□正常□增强□减弱(描述_______)心前区其它搏动：□无□有_______右(cm)肋间左(cm)ⅡⅢⅣⅤ左锁骨中线至前正中线_______cm。触诊：心前区震颤：□无□有________叩诊：心浊音界如右图示：听诊：按顺序进行：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣第一听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。心率___次/分心律：□整齐□不整(描述_______)心音：□正常□改变(描述__________________)额外心音：□无□有(描述__________________)杂音：□无□有(描述______________________)心包摩擦音：□无□有(描述________)4．周围血管：脉搏：□正常□异常(描述____________)周围血管征：□无□有(描述________)(五)思考1．正常呼吸音如何分类？有哪些听诊特点？2．如何正确听诊心音、区别第一心音与第二心音？心音异常有哪些表现？额外心音有哪些？课题：体格检查综合训练——腹部、脊柱四肢、神经系统检查流程：(1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会)(一)目的要求⑴熟悉腹部体表标志、腹部检查的内容和方法；⑵掌握腹肌紧张度、压痛反跳痛触诊和肝、胆、脾、肾和膀胱触诊方法，掌握移动性浊音、肠鸣音、振水音的检查方法；⑶熟悉脊柱和四肢检查、神经系统检查的内容和方法，掌握神经反射和脑膜刺激征的检查要领。(二)实验准备器材如听诊器、叩诊锤、棉签等。(三)步骤和方法⑴教师讲解和演示主要检查项目及其操作要领。⑵学生分2人/组，互相练习，并完成相关的实验报告。⑶教师巡视做好个别指导。⑷实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。(四)内容和结果1．腹部：评估对象取仰卧位，头垫低枕，两上肢自然放于身侧，两膝关节屈曲并稍分开，腹肌放松。(1)视诊：腹部外形：□平坦□饱满□隆起□低平□凹陷腹壁静脉：□未见□曲张(描述______)胃蠕动波：□无□有胃型：□无□有肠蠕动波：□无□有肠型：□无□有(2)听诊：肠鸣音：□正常□活跃□亢进□减弱□消失振水音：□阴性□阳性(3)叩诊：肝浊音界：□正常□异常(描述______)移动性浊音：□阴性□阳性肝区叩痛：□无□有(4)触诊：腹壁紧张度：□软□紧张(□板状腹□揉面感)□松弛压痛：□无□有(部位_________)反跳痛：□无□有(部位______________)肝脏：□未触及□触及(描述__________________)胆囊：□未触及□触及(描述_______________)胆囊触痛征(Murphy征)：□阴性□阳性脾脏：□未触及□触及(描述_______________)膀胱：□未触及□触及□尿潴留________2．脊柱四肢：先取坐位检查脊柱四肢外形、有无压痛，再取立位检查其运动状况。(1)脊柱：外形：□正常□畸形________运动：□正常□障碍________压痛：□无□有______(2)四肢：外形：□正常□杵状指□匙状指□其它________运动：□正常□障碍_________3．神经系统：肌力___级(瘫痪形式______)肌张力：□正常□增加□减弱震颤：□无□有角膜反射：□存在□减弱□消失(□直接□间接)腹壁反射：□存在□减弱□消失(□上□中□下)肱二头肌反射：□存在□增强□减弱(□左□右)肱三头肌反射：□存在□增强□减弱(□左□右)膝腱反射：□存在□增强□减弱(□左□右)跟腱反射：□存在□增强□减弱(□左□右)病理征：□阴性□阳性(□Babinski征□Oppenheim征□Gordon征□左□右)阵挛：□阴性□阳性颈强直：□阴性□阳性Kernig征：□阴性□阳性(□左□右)Brudzinski征：□阴性□阳性(五)思考1．腹部触诊时应注意哪些事项？如何进行肝脏触诊？2．神经反射检查有哪些常用项目？其正常或异常表现有哪些特点？课题：体格检查综合训练——全身体格检查流程：(1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会)(一)目的要求⑴熟悉全身体格检查的内容和检查顺序；⑵掌握常用检查项目的操作要领。(二)实验准备器材如听诊器、血压计、手电筒、压舌板、叩诊锤、棉签等。(三)步骤和方法⑴教师讲解和演示主要检查项目及其操作要领。⑵学生分2人/组，互相练习，并完成相关的实验报告。⑶教师巡视做好个别指导。⑷实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。(四)内容和结果全身状态：T_____P_____R_____Bp_____发育_____营养_____表情_____体位_____意识_____头颈部：头颅外形_____运动_____结膜_____巩膜_____瞳孔对光反射_____角膜反射_____两侧外耳及耳后区_______粗测听力_______鼻外形_______鼻腔_______鼻窦_______口唇_____颊粘膜_____牙齿_____牙龈_____舌_____软腭_____口咽部_____扁桃体_____颈部外形_____运动_____两侧头颈部淋巴结_____颈静脉_____甲状腺_____气管_____右(cm)肋间左(cm)ⅡⅢⅣⅤ左锁骨中线至前正中线_____cm。前胸和侧胸：胸部外形_____皮肤_____呼吸运动_____乳房_____双侧腋窝淋巴结_____胸廓扩张度_____双侧语颤______胸膜摩擦感_____叩诊双侧前胸和侧胸_____听诊双侧前胸和侧胸_____双侧语音共振_____心尖搏动_____心前区搏动_____心脏浊音界如右图心率_____心律_____心音_____杂音_____摩擦音_____背部：脊柱_____叩击痛_____皮肤_____呼吸运动_____胸廓扩张度_____双侧语颤_____叩诊双侧后胸部_____肺下界_____移动度_____听诊后胸部_____语音共振_____腹部：腹部外形_____皮肤_____腹式呼吸_____肠鸣音_____移动性浊音_____肝区叩痛_____腹壁紧张度_____压痛_____反跳痛_____触诊肝脏_____肝颈静脉反流征_____胆囊压痛_____触诊脾脏_____触诊膀胱_____触诊两侧腹股沟淋巴结_____上肢：皮肤_____指甲_____关节(指/腕/肘/肩)_____肌张力_____肌力_____肱二头肌_____肱三头肌反射_____下肢：皮肤_____趾甲_____关节(踝/膝/髋)_____肌张力_____肌力_____足背动脉_____膝腱反射_____跟腱反射_____Babinski征_____Oppenheim征_____Kernig征_____Brudzinski征_____Lasegue征_____步态与腰椎：步态_____腰椎运动_____(五)思考1．全身体格检查的基本要求有哪些？2．复述全身体检的基本项目及其主要内容。课题：体格检查综合技能考核流程：(1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会)(一)目的要求⑴考核学生对体格检查主要项目和技能的掌握情况；⑵督促学生及时掌握相关技能。(二)实验准备器材如听诊器、压舌板、手电筒、叩诊锤、棉签等。(三)步骤和方法⑴组织学生有序考核。⑵学生每人一组，独立完成考核过程。⑶考核内容当场抽签决定。⑷考核前考生准备检查用具，考核后整理相关用具。⑸监考老师按下列标准评分。(四)考核项目、要求和分值 项目 分值 操作要求 扣分 仪表态度 4 衣帽穿戴整齐，事先洗手；态度和蔼，语气亲切。 准备工作 4 准备好评估所需用物，与评估对象沟通以取得理解和配合。 操作规范 8 站立位置正确，举止稳重；体位正确；操作规范、熟练；按顺序进行。 考核项目 模块(一) 模块(二) 模块(三) 视诊 12 肺脏视诊：胸廓外形、呼吸运动呼吸节律、频率、深度 心脏视诊：心前区外形、心尖搏动心前区其它搏动 腹部视诊：腹部外形、腹壁静脉胃肠型与蠕动波 触诊 13 肺脏触诊：胸廓扩张度触觉语颤 心脏触诊：心尖搏动强度心前区震颤 腹部触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛肝触诊、胆囊触痛征 叩诊 12 肺部叩诊：肺下界叩诊 心脏叩诊：心浊音界叩诊 腹部叩诊：移动性浊音 听诊 13 肺部听诊：呼吸音、啰音 心脏听诊：心脏瓣膜听诊区心律、心率、心音、杂音 腹部听诊：肠鸣音、振水音 头部颈部评估 15 颈部评估：甲状腺、气管 口腔评估：咽及扁桃体 眼部评估：瞳孔对光反射 神经系统评估 15 脑膜刺激征：颈项强直、克匿格征布鲁辛斯基征 病理征：巴彬斯基征奥本海姆征 神经反射评估：角膜反射膝腱反射 评估结束 4 与被评估者言语交待，整理用物；向老师报告评估结果。 课题：心电图机使用与分析方法实训流程：(1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会)(一)目的要求⑴掌握心电图机的使用方法和心电图的描记技巧；⑵熟悉心电图的分析方法和技巧；⑶熟悉心电图各波群的组成特点和正常值范围。(二)实验准备心电图机及耗材、分规等。(三)步骤和方法⑴教师讲解和演示心电图描记的操作要领与方法。⑵学生分2人/组，分别作为操作者和“病人”进行心电图描记。⑶教师巡视做好个别指导。⑷教师指导学生对描记的心电图进行图谱分析，并完成相关的实验报告。⑸实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。(四)内容和结果1．心电图描记：连接并检查心电图机接线(导联线、电源线、接地线)。患者取______位，四肢平置放松，卸除手表、手链、脚链等金属饰品。连接导联线：在局部皮肤涂擦酒精或导电浆糊，以消除皮肤电阻。上肢电极固定于腕关节屈侧上方3cm处，下肢电极固定于踝关节内侧上部7cm处，对应导联线颜色为右上肢______、左上肢______、左下肢______、右下肢______；胸部电极吸附于胸部导联位置。设定走纸速度______mm/s，则1mm宽度占时______s。可根据需要按亮交流干扰抑制和肌电干扰抑制。增益分1/2、1、2三档，当增益为1时，定标1mV=_____mm振幅；当增益为1/2时，1mV=_____mm。手动操作时，先将导联置于test，描记定准电压；再利用导联键切换，顺次描记各个导联的心电图。利用观察档和移位旋钮，将心电图波形置于记录纸的中间位置。除Ⅱ导联描记8～10个心动周期外，其余导联描记的长度约为4～6个心动周期。2．心电图分析：步骤包括一般浏览、判断心脏位置、确定主导心律、分析P波和QRS波群、观察ST-T波、得出结论。常用的分析工具为_______________。记录的导联数为_____联。伪差：□无□交流电干扰□肌颤干扰□基线漂移心电轴(目测法)：□不偏□左偏□右偏□不确定心脏转位：□无□顺钟向转位□逆钟向转位平均P-P间期或R-R间期____秒，心率____次/min心律：□窦性□异位(□房性□交界性□室性)P波形态：Ⅱ导联______________aVR导联___________V1导联___________V5导联_________QRS波群形态：Ⅱ导联__________aVR导联___________V1导联___________V5导联_________T波形态：Ⅱ导联______________aVR导联___________V1导联___________V5导联_________测量P波时间_____秒P-R间期_____秒QRS波群时间______秒Q-T间期______秒Ⅱ导联：P波电压______mVR波电压_______mVST段□位于基线□压低□抬高(_____mV)异常描述：心电图诊断：(五)思考1．简述分析心电图的方法与步骤。2．简述正常心电图的波形特点与正常值。课题：心电图谱分析实训与图谱考核流程：(1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会)(一)目的要求⑴掌握心电图图谱的分析方法与技巧；⑵熟悉常见心律失常的心电图诊断；⑶了解心肌梗死和房室肥大的心电图诊断。(二)实验准备心电图图谱若干例；分规。(三)步骤和方法⑴分析典型的心电图图谱，领会分析方法与技巧。⑵教师做好点评和指导。⑶学生独立完成所提供的图谱分析，记录如下。(四)内容和结果图谱编号：心率________次/min心律_________心电轴(目测法)___________心脏钟向转位__________心电图所见：心电图诊断：图谱编号：心率________次/min心律_________心电轴(目测法)___________心脏钟向转位__________心电图所见：心电图诊断：图谱编号：心率________次/min心律_________心电轴(目测法)___________心脏钟向转位__________心电图所见：心电图诊断：课题：问诊与健康资料收集实训流程：(1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会)(一)目的要求⑴熟悉健康评估资料收集方式；⑵掌握问诊的方法与技巧；⑶掌握全身体格检查技巧。(二)实验准备典型护理病例两例。(三)步骤和方法⑴学生课前熟悉病例内容。⑵将学生分为5-7人/组，小组讨论和分析相关的病例特点，练习问诊方法。⑶学生代表汇报讨论结果。⑷教师做相关点评和。⑸学生完成下列实验报告。(四)内容和结果患者姓名__________性别___年龄____婚姻____民族____籍贯_____临床诊断：________________主诉：____________________________________________________________________________________现病史：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________健康感知与健康管理：既往病史：□无□有_______________家族史：□无□有_________________自觉健康状况：□良好□一般□较差□差对疾病的认识：□完全认识□部分认识□不认识过敏史：药物：□无□不详□有________________食物：□无□不详□有________________吸烟：□无□有________嗜酒：□无□有________药物依赖/药瘾/吸毒：□无□有_______营养代谢：饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□其它_____饮食习惯：□偏食□忌食□其它_____食欲：□正常□亢进□减退吞咽困难无□有_____近6个月体重变化：□无□增加/□减少___kg饮水：□正常□多饮___ml/d□限制饮水___ml/d排泄：排便：□正常□便秘□腹泻___次/日失禁:□无□有______应用泻药：□无□有______排尿：□正常增多_____减少_____颜色__________排尿异常__________活动运动：生活自理：□完全自理□部分自理□完全不能自理活动耐力：□正常□易疲劳体位：□自动□被动□强迫______步态：□正常□异常_____咳嗽咳痰：□无□有______睡眠休息：□正常□入睡困难□多梦□早醒□失眠午睡：□无□有(约_____小时)休息后精力是否充沛：□是□否(原因_____________)辅助睡眠：□无□有______________认知感知：疼痛：□无□有(部位__________性质________程度________持续时间_________)眩晕：□无□有______语言：□正常□失语□障定向力：□正常□障碍视力：□正常□近视□远视□失明听力：□正常□减退□耳聋味觉：□正常□减退□异常自我概念：对自我看法：□肯定□否定______情绪：□焦虑□恐惧□绝望□抑郁□其它______角色关系：就职情况：□胜任□不胜任(短期/长期)家庭结构_______家庭关系：□和谐□紧张社交情况：□正常□较少□回避角色适应：□良好□不良经济收入：□良好□一般□较差性与生殖：月经：□正常□失调□痛经□绝经经量：□正常□多生育史__________压力应对：对疾病与住院反应：□否认□适应□依赖照顾者：□胜任□勉强□不胜任价值信念：宗教信仰：□无□佛教□基督教□天主教□其它__________课题：护理病历书写实训流程：(1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会)(一)目的要求⑴掌握健康评估记录的方法与技巧；⑵熟练完成典型病例的健康资料收集和记录。(二)实验准备常见病护理病例两例。(三)步骤和方法⑴学生课前熟悉病例内容。⑵将学生分为5-7人/组，小组讨论和分析相关的病例特点。⑶学生代表汇报讨论结果。⑷教师做相关点评和总结。⑸学生完成下列实验报告。(四)内容和结果患者姓名__________性别_____年龄____(岁)临床诊断：________________________________入院方式：步行□扶行□轮椅□平车□入院医疗诊断：___________________________________简要病情：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________T___℃P___次/分R___次/分BP___/___mmHg意识：清醒□模糊□谵妄□昏睡□昏迷□面色：正常□潮红□苍白□黄染□其他□_____表情：正常□淡漠□痛苦面容□营养身高_____cm体重_____kg近3个月体重增减无□有□_______体形一般□消瘦□肥胖□皮肤评估：正常□黄染□发绀□淤斑□蜘蛛痣□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮□(部位____大小_____)皮肤饱满度：正常□脱水□干燥□水肿□(部位___程度___)口腔粘膜：完整□破损□其它□_________________假牙：无□有□(上牙/下牙、活动/固定)食欲：正常□不振□增加□恶心□呕吐□咀嚼困难□吞咽困难□饮食：普食□软食□流质□半流□普食低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□饮食禁忌_____偏好________吸烟无□有□______饮酒无□有□______吸毒无□有□____排尿：正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□少尿□无尿□尿色正常□异常□___排便：正常□便秘□腹泻□(__次/日)失禁□大便变细□颜色：正常□异常□_____活动：正常□易疲劳□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫□截瘫□自理能力：自理□需帮助□(喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣□)完全依赖□睡眠：正常□失眠□易惊醒□梦魇□梦游□日夜颠倒□服药□(药名____剂量____)感觉：视力：正常□低下□/失明□(左□右□)听力：正常□减退□/耳聋□(左□右□)疼痛：无□有□(部位_______性质________持续时间________间隔时间________)过敏史：无□有□_______(过敏药物____________表现_____________)曾患疾病：无□有□__________曾做过手术：无□有□_________家族史：无□有□________沟通方式：语言□文字□手势□表达理解能力：良好□差□与人交流：良好□差□对疾病认识：完全明白□一知半解□不知□住院顾虑：无□有□(经济□照顾□家庭□其它____)近期重大事件：无□有□(结婚□离婚□丧偶□其它___)家属态度：关心□不关心□过于关心□附件一：心电图图谱资料图01正常窦性心律心电图所见：各导联的P－QRS－T波群均未见异常。（分析：P波规律出现，形态呈窦性，P-R间期＞；心率60-100次/min；同一导联中P-P间期差值应＜；QRS－T波群形态、电压与时间均为正常；心电轴不偏。）图02窦性心律不齐心电图所见：Ⅱ导联的P－QRS－T波群未见异常，但P-P间期差值＞。（分析：P波规律出现，形态呈窦性，P-R间期＞；心率60-100次/min；QRS－T波群形态、电压与时间均为正常。）图03频发多源性房性期收缩心电图所见：Ⅱ导联可见第3、第6个P’波提前出现，其形态与窦性P波略有不同，P’-R间期＞，其后的QRS波群形态近似窦性，代偿间歇不完全。且第3个与第6个的P’－QRS波群的形态有差异，提前为多源性房性期收缩。Ⅱ图04频发交界性期前收缩心电图所见：aVF导联可见第3、第6个QRS波提前出现，其形态与窦性相似；其前的P’波形态呈逆行性（aVF导联倒置），P’-R间期＜，代偿间歇完全。图05频发室性期前收缩心电图所见：Ⅱ导联可见第2、第6个QRS波提前出现，其形态宽大畸形，时限常＞，T波与QRS主波方向相反，其前无P波，代偿间歇完全。图06房性期前收缩心电图所见：图07频发交界性期前收缩心电图所见：图08室性期前收缩心电图所见：图09房性心动过速心电图所见：图10室性心动过速心电图所见：图11心房颤动心电图所见：图12心房扑动心电图所见：图13一度房室传导阻滞心电图所见：图14二度Ⅰ型房室传导阻滞心电图所见：图15二度Ⅱ型房室传导阻滞心电图所见：图16三度房室传导阻滞心电图所见：图17心房颤动心电图所见：图18房性期前收缩（三联律）心电图所见：图19室性期前收缩（三联律）心电图所见：图20窦性心动过缓心电图所见：Ⅱ附件二：病案资料【案例1】男性，50岁，驾驶员。因活动后胸闷半年，加重1周而入院。患者于半年前出现上四楼有胸闷发作，持续约5分钟，休息后能缓解。近1周来上述症状加重，稍活动即感胸闷，发作频繁，每天3～4次，每次发作持续8～10分钟，休息及含硝酸甘油能缓解。同时半夜也有胸闷发作，伴气促，坐起后较为好转。既往有高血压史10年，高血脂史5年，吸烟史20年，每日1包。体格检查：T37℃，P1O0次/分，R2O次/分，BP165/110mmHg。一般情况良好。颈静脉无怒张。甲状腺无肿大，两肺呼吸音清晰。心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大，心率100次/分，第一心音减弱，心尖部闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音，向左腋下传导，A2＞P2。腹平软，无压痛，未扪及肿块。肝脾未扪及。下肢无浮肿。辅助检查：血常规(-)，尿常规(-)，血胆固醇L，甘油三酯L，HDL-CL，LDL-CL，Apo-AL，Apo-BL，血糖L。ECG示窦性心律，V1～V5导联ST段下斜型压低，T波浅倒。胸部X线示两肺纹理增多，肺门阴影增大，心影向左下扩大。超声心动图示左室轻度扩大，左室舒张功能减退。【案例2】患者，男性，30岁。反复中上腹隐痛3年，近1月余加重。3年前常于饥饿时中上腹隐痛，灼烧样，进少许饼干或面包可缓解。常反酸、嗳气，服硫糖铝等可使症状缓解，但未能明确诊断，也未做任何正规治疗。每年秋冬或冬春季节交替时症状加重，夏天较轻。近1月余不仅饥饿时痛，并常有夜间痛，尤以午夜或凌晨为重，常常痛醒。曾有黑粪但未介意。吸烟每日1包，约7～8年，平日喜甜食。查体：一般状况可。心肺无特殊。腹平软，中上腹部轻度压痛，以脐有上方为重，未扪及包块。肝脾无肿大，腹水征(-)。血清胃泌素正常。BUS：肝胆胰脾无异常。GI：十二指肠球部变形并有龛影及激惹症。内镜：十二指肠球部大弯侧偏前壁×溃疡，中央覆黄苔，周围粘膜明显充血水肿，粘膜皱襞纠集，球后无异常。胃窦粘膜Hp快速尿素酶试验(+)。ECG正常。【案例3】患者，女性，67岁。多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月。十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖L,尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。化验：血Hb123g/L,×109/L,N65%,L35%，Plt235×109/L。尿蛋白(+)，尿糖(+++)，WBC0-3/HP。血糖13mmol/L。BUNL。【案例4】张女士，42岁，主诉乏力、头昏1年。平时月经量多，饮食偏，不喜肉食。体检面色苍白。其血常规检查如化验单1，大便常规+隐血检查结果阴性。问：患者的贫血属哪一种程度？如何分析其形态学分类？其可能病因是什么？如何进一步明确诊断？ 附单1： 医院检验报告单【血常规】 性别：女样本：抗凝-紫色医师：郑诊断：乏力待查 年龄：42岁来源：门诊 其他： 项目 结果 参考值 项目 结果 参考值 白细胞计数 红细胞计数 ↓ F 中性粒细胞百分数 ↓ 血红蛋白 ↓71 F110-150g/L 淋巴细胞百分数 红细胞压积 ↓ F 单核细胞百分数 平均红细胞体积 ↓ 嗜酸性粒细胞百分数 平均血红蛋白含量 ↓ 嗜碱性粒细胞百分数 平均血红蛋白浓度 ↓274 320-360g/L 中性粒细胞绝对数 )x10^9/L 红细胞分布宽度 淋巴细胞绝对数 血小板计数 220 (100-360)x10^9/L 单核细胞绝对数 平均血小板体积 嗜酸性粒细胞绝对数 血小板压积 嗜碱性粒细胞绝对数 血小板分布宽度 网织红细胞计数 ↑ 接收：俞 报告：俞 审核：曲【案例5】王某，男性，19岁，学生。因发热、咳嗽、咳痰1周就诊。查体：体温℃，咽部轻度充血，左下肺闻及少许湿啰音，余无殊。其血常规检验如附单2。胸片提示为左下肺炎。问：该患者的血常规有哪些异常？分析时应注意与哪些病因区别？如何进一步做出病因诊断？ 附单2： 医院检验报告单【血常规】 性别：男样本：抗凝-紫色医师：郑诊断：肺炎 年龄：19岁来源：门诊 其他： 项目 结果 参考值 项目 结果 参考值 白细胞计数 ↑ 红细胞计数 F 中性粒细胞百分数 ↑ 血红蛋白 125 F110-150g/L 淋巴细胞百分数 ↓ 红细胞压积 F 单核细胞百分数 ↓ 平均红细胞体积 嗜酸性粒细胞百分数 ↓ 平均血红蛋白含量 嗜碱性粒细胞百分数 平均血红蛋白浓度 340 320-360g/L 中性粒细胞绝对数 ↑ )x10^9/L 红细胞分布宽度 淋巴细胞绝对数 血小板计数 225 (100-360)x10^9/L 单核细胞绝对数 平均血小板体积 嗜酸性粒细胞绝对数 ↓ 血小板压积 嗜碱性粒细胞绝对数 ↓ 血小板分布宽度 镜检：中性杆状核粒细胞10%，中性晚幼粒2%，中性粒细胞浆中可见分布不均粗大的黑色颗粒。 接收：俞 报告：俞 审核：曲附件三：体格检查操作考核要求 一般要求 仪表和态度，4分：①衣、帽穿戴整齐，事先洗手；②态度和蔼，语气亲切。操作前准备，4分：①准备好评估所需用物；②与评估对象沟通以取得理解和配合。操作要求，8分：①站立位置正确、举止稳重；②评估对象体位正确；③操作规范、熟练；④检查有序。评估结束，4分：①与被评估者言语交待；整理用物；②检查结果报告合理。（注：以上各项每项2分） 模块一 肺脏评估 视诊12分：胸廓外形，呼吸运动，呼吸的节律、频率和深度。利用侧面光束观察。报告结果：正常成人胸；呼吸运动两侧对称，以胸式呼吸运动为主；呼吸频率？次/分，节律整齐，深浅适宜。触诊13分：胸廓扩张度、语音震颤。在前胸和背部对称位置判断胸廓扩张度，注意手法；在前胸和背部比较两侧语音震颤，注意被评估对象的发音配合。报告结果：胸廓扩张度两侧对称，语音震颤两侧对称。叩诊12分：肺下界。叩诊左、右侧肩胛角线上的肺下界，要求叩诊手法规范，叩诊音判断正确。报告结果：左侧或右侧肺下界位于肩胛下角线第10肋间隙。听诊13分：呼吸音、啰音。分别在相应的位置听诊支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音和肺泡呼吸音；同时在前、侧、后全面听诊有无啰音。报告结果：两侧肺泡呼吸音清楚，未闻及异常支气管呼吸音和干、湿性啰音。 颈部检查15分：甲状腺、气管。视诊颈部，触诊甲状腺，与吞咽动作配合，检查气管。报告结果：颈部对称，甲状腺未触及，气管居中。 脑膜刺激征15分：颈项强直、克匿格征、布鲁辛斯基征。检查手法正确，两侧对比。结果报告：阴性。 模块二 心脏评估 视诊12分：心前区外形、心尖搏动和心前区其它搏动。利用侧面光束观察。报告结果：心前区平坦，心尖搏动未见（或报出位置），未见心前区其它搏动。 触诊13分：心尖搏动、心前区震颤。用手指端或手掌尺侧缘或手掌心触诊心尖搏动与心前区震颤。报告结果：心尖搏动位于左侧第5肋间隙锁骨中线内侧？cm，强度适中；未触及心前区震颤。 叩诊12分：心浊音界。在左侧第5肋间隙叩诊心浊音界，沿肋间隙自外侧向内侧叩诊，分别指出清音、浊音和实音点，测量浊音点距前正中线距离为？cm，要求叩诊手法规范。报告结果：心浊音界，左侧第5肋间隙距前正中线距离为？cm。 听诊13分：按听诊顺序分别听诊心脏各瓣膜听诊区（二尖瓣区听诊时间应较长），指出各瓣膜听诊区所在的位置。听诊结束后报告：心率？次/分，心律齐，心音正常，未闻及附加心音和杂音。 口腔检查15分：咽和扁桃体检查。评估对象取坐位，面向光源，张口发“啊”，正确运用压舌板。报告结果：口唇红润，口腔粘膜无溃疡、糜烂；咽部未见充血红肿，两侧扁桃体未见肿大或左/右侧扁桃体？度肿大。 病理反射15分：巴彬斯基征、奥本海姆征。正确检查巴彬斯基征(用钝头竹签沿足底外侧缘自足跟划至小趾根部再至踇趾根部)，奥本海姆征(用拇指自下而下滑压胫骨前皮肤)。结果阴性。阳性表现为踇趾背伸，其余四趾扇形展开。 模块三 腹部评估 视诊12分：腹部外形、腹壁静脉、胃肠型与蠕动波。利用侧面光束观察。示意腹壁静脉血流方向判断。报告结果：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型与蠕动波。 听诊13分：肠鸣音，振水音。将听诊器固定在脐周，持续听诊1分钟。将听诊器置于上腹部，一手指端用力冲击上波腹以振动胃。报告结果：肠鸣音？次/分，未闻及振水音。 叩诊12分：移动性浊音。取仰卧位自脐向左侧腹部叩诊，再转至右侧卧位，后转至左侧卧位，均自上而下叩诊，判断叩诊音的变化。结果阴性。 触诊13分：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、肝脏触诊、莫菲氏征。取仰卧位，两下肢屈曲。先进行全腹浅触诊，判断有无腹肌紧张；再检查压痛和反跳痛(可取阑尾麦氏点)；再用双手触诊法检查肝脏，后检查莫菲氏征。报告结果：腹肌软，麦氏点未触及压痛及反跳痛；肝脏肋下未触及，胆囊触痛症阴性。 面部检查15分：瞳孔对光反射。正确运用手电筒光检查两侧瞳孔对光反射(直接和间接反射)。报告结果：两侧瞳孔对光反射灵敏。 生理反射15分：角膜反射、膝腱反射。用棉签检查两侧角膜反射(直接、间接反射)，用叩诊锤检查膝腱反射(可取仰卧位或坐位)。结果：角膜反射存在、膝腱反射存在。注意事项：注意把握考核节奏，每人用时不超过8分钟。