社区获得性肺炎经验治疗

适合我国的具体国情 ,尚需要循证医学证据支持。循证 医学证据明 ,对 HAP的治疗如果有效 ,通常在前 6天 就有临床表现明显改善。此时延长治疗至 14天或更长 时间 ,反而容易导致新的细菌寄殖 ,尤其是铜绿假单胞 菌和肠杆菌科细菌。如果患者接受了适当的初始抗生 素 ,只要病原菌不是铜绿假单胞菌 ,患者有良好的 临床反应 ,感染的临床表现缓解 ,应努力将抗生素的疗 程从传统的 14～21天缩短为 7～8天。如果患者采用 的联合治疗方案中包括了氨基糖苷类 ,只要患者有反 应 ,可以在 5～7天后停用氨基糖苷类。 313　特殊病原体感染的抗生素治疗方案 　临床最常见 的 4种 MDR 病原菌为铜绿假单胞菌、不动杆菌、产 βESBL s肠杆菌科细菌和 MRSA。对铜绿假单胞菌推荐 联合治疗 ,主要是使用β内酰胺类联合氨基糖苷类 ,可 替代后者的是氟喹诺酮类 ,主要为环丙沙星或左氧氟沙 星。治疗不动杆菌属最有效的药物是碳青霉烯类、舒巴 坦、多粘菌素 E和多粘菌素 B ,近来报道替加环素也有 良好的疗效。而当分离到产 ESBL s肠杆菌科细菌时应 避免使用第三代头孢菌素单药治疗 ,尤其肠杆菌属细 菌 ,最有效的药物是碳青霉烯类。对于 MRSA已有大 规模多中心试验证实利奈唑胺与万古霉素的疗效相当 , 因此肾功能不全的患者 ,或正在接受其他肾毒性药物 , 可以优先考虑利奈唑胺。 314　对治疗反应的评价 　对 HAP进行初始抗生素治 疗后 ,应密切观察患者对治疗的反应 ,一但获得血液或 呼吸道分泌物培养结果 ,或患者对治疗无反应 ,应对经 验性抗生素治疗进行调整。如果没有发现 MDR病原 菌 ,或分离到的病原菌至少对一种比初始方案中使用的 药物抗生素敏感 ,就应该采用降阶梯治疗。病情恶化或 无改善可能有以下原因 : ①非感染疾病误诊为 HAP; ② 一开始感染的就是耐药菌 ,其他病原体如结核杆菌、真 菌或呼吸道病毒 ; ③出现了并发症。HAP抗生素治疗 的主要原则为 : ①尽早进行恰当的抗生素治疗 ; ②了解 当地细菌耐药的分布和变化 ,并合理指导抗生素治疗 ; ③根据下呼吸道标本培养结果进行正确的诊断和有针 对性的治疗 ,控制疗程以防止过度使用抗生素 ; ④应用防 止产生耐药性的策略 ,如针对纠正危险因素的防治措施。 (收稿日期 : 2006211203) 【作者简介】李为民 (19642) ,男 ,四川营山人 ,教授 ,博士 ,硕士生、博士生 导师 ,从事肺部感染与肺癌的基础与临床研究。 社区获得性肺炎经验治疗 李为民 ,陈文彬 (四川大学华西医院呼吸内科 ,四川 成都 610041) 【摘要 】　社区获得性肺炎 ( community acquired pneumonia, CAP)是常见的社区感染 ,其发生率和病死率都很高。正 确认识 CAP,有效地施以门诊或住院治疗至关重要。本文从 CAP的定义、病原谱、常见病原菌的耐药现状、轻重度评估 和治疗等几个方面进行阐述。 【关键词 】　社区获得性肺炎 ;治疗 【中图分类号 】R56311　　　　　　【文献标识码 】A　　　　　　【文章编号 】167226170 (2007) 0120012204 Trea tm en t exper ience of comm un ity acqu ired pneum on ia　L IW ei2m in, CHEN W en2bin　 (D epa rtm en t of Respira to ry D iseases of W est Ch ina H ospita l of S ichuan U n ivers ity, Chengdu 610041, Ch ina ) 【Abstract】　Community acquired pneumonia (CAP) is a common community infection with very high morbidity and mor2 tality. The key point is correct evaluation on CAP and effective management in outpatient or hosp italization. This paper reviews the definition of CAP, bacterial spectrum, antibiotic resistance p revalence, severity assessment and treatment. 【Key words】　Community acquired pneumonia; Treatment 　　社区获得性肺炎 ( community acquired pneumonia, CAP)是常见的社区感染 ,其发生率和病死率都很高。 在美国 ,每年约有 560万人患社区获得性肺炎 ,其中约 有 170万人需住院治疗 ,每年的花费大约在 230亿美 元 ,由 CAP所致的总病死率为 5% ,住院患者的病死率 21 　实用医院临床杂志 2007年 1月第 4卷第 1期 　 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 高达 1316% ,在主要致死病因中占第 6位 ,为感染性疾 病死亡的首位原因。在英国 ,每年约有 25万成人患 CAP,其中约有 813万名患者需住院治疗 ( 33% ) ,病死 率为 6% ～15%。我国发病率在 1250万 ～1500万。正 确认识 CAP,有效地施以门诊或住院治疗至关重要。 1　CAP的定义 CAP是指医院外罹患的急性肺实质 (含肺泡壁即 广泛的肺间质 )炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感 染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。其诊断标准 为 : ①新近出现的咳嗽、咳痰 ,或原有呼吸道症状加重 , 并出现脓性痰 ,伴或不伴胸痛 ; ②发热 ; ③肺实变体征和 (或 )湿性啰音 ; ④白细胞 > 10 ×109 /L ,伴或不伴核左 移 ; ⑤胸部 X射线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或 间质性改变 ,伴或不伴胸腔积液的表现 ,在除外肺结核、 肺部肿瘤、非感染性肺实质性疾病、肺水肿、肺不张、肺 栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症、肺血管炎等疾病后 ,即可临 床诊断为 CAP。 2　CAP的病原谱 211　肺炎链球菌目前仍然是 CAP最重要的病原体 　 大多数研究显示 ,肺炎链球菌是 CAP最常见的病原体。 一项 meta分析显示 ,在有病原学诊断的 7000多例中 , 肺炎链球菌所致者约占有 2 /3。Barlett总结 30年来北 美发表的 15篇文献 ,肺炎链球菌感染率最高 ,占 20% ～60% ,其次为非典型病原体 ,占 10%～20%。北京地 区成人 CAP致病原的多中心的抽样调查结果显示 ,细 菌感染率为 2712% ,主要为肺炎链球菌 ( 1117% )和流 感嗜血杆菌 (817% )。最近中国城市成人 CAP病原谱 和预后的流行病学调查研究的结果显示 ,在细菌性肺炎 中 ,肺炎链球菌最常见 ( 10133% ) ,其次是流感嗜血杆 菌占 9118% ,肺炎克雷伯菌感染率为 6107%。上海地 区的调查结果则显示 ,细菌感染率为 2117% ,主要为嗜 血杆菌属 (流感和副流感嗜血杆菌 , 1017% )、肺炎克雷 伯菌 (411% )和肺炎链球菌 (215% )。四川地区的研究 结果显示 ,细菌感染率为 39174% ,病原菌培养阳性的 CAP患者中常见致病菌主要为嗜血杆菌属 ( 8173% )、 肺炎链球菌 (7167% )及肺炎克雷伯菌 (7141% )。 212　非典型病原体感染不断增加 　随着近年对非典型 病原体的认识及检测方法的改进 ,检出率不断增高 ,非 典型病原体在 CAP中的地位逐渐受到重视 ,并成为引 起 CAP前几位的病原体。Moola等报道肺炎支原体感 染在 CAP中占 25% ,肺炎链球菌占 22%。Antela等报 道肺炎支原体为 CAP中最常见的病原体 ,占 33%。军 团菌为社区获得性肺炎散发感染的病原体 ,从欧洲到北 美洲的各国研究显示其发生率在 2% ～15% ;而肺炎衣 原体占 CAP的 6% ～22%。我国 2个 CAP的流行病学 调查 ,其结果也显示非典型病原体在 CAP中占据重要 地位 ,肺炎支原体是 CAP首要致病原。2004～2005年 , 四川地区入选的 273例 CAP患者肺炎支原体感染为 50 例 (18132% ) , 肺炎衣原体 13例 ( 4176% ) , 嗜肺军团 菌 6例 (2119% )。 213　多重感染常见 　国外学者报道 ,若只应用传统的 细菌学诊断方法 ,约 4%的患者可检出多重感染。如果 同时应用与病毒和非典型病原体检出有关的血清学方 法 ,混合感染率则可升高到 15%～38% ,其中细菌合并 非典型病原体、病毒感染比较常见 ,尤其是肺炎链球菌 合并肺炎支原体感染。L im等报道 ,英国 CAP的混合 感染率为 28%。在肺炎链球菌感染患者中 ,约有 47% (60 /129)的患者中存在多重感染 ,其中合并病毒感染 为 36例 ,合并肺炎衣原体的为 20例。Kaupp inen等报 道 CAP多重感染率为 38% ,最常见的是肺炎链球菌合 并肺炎衣原体感染 ,约占病原学诊断的 18%。我国 CAP的流调显示 ,混合感染率 518%～1115%。其中肺 炎支原体是最多见的混合感染病原体 ,又以肺炎支原体 合并肺炎链球菌多见。 3　CAP常见病原菌的耐药现状 近十年随着抗生素的广泛使用 ,呼吸道病原菌对抗 菌药物的耐药性发展迅速 ,不同国家和地区报道 CAP 病原菌对抗生素的耐药率虽有不同 ,但据文献报道均有 逐渐增高的趋势。耐青霉素肺炎链球菌 ( PRSP)在全世 界范围内逐渐增加 ,尤其在西班牙、东欧、南非、南美等 地区普遍报道耐药率达到 30%～50% ,即使在细菌耐 药偏低的国家如英国 , PRSP也在持续增加。PRSP往往 对其他β2内酰胺酶类的抗生素耐药 ,如对头孢噻肟的 耐药率为 42% ,同时耐红霉菌素和其他抗菌素的肺炎 链球菌也在增加 ,如对红霉素的耐药率为 61%。在美 国 PRSP达 40% ,非产β2内酰胺酶的耐氨苄西林耐药 率约为 30% ,且耐氨苄西林菌有所增加趋势 ,使得联合 酶抑制剂的β2内酰胺酶类复合剂治疗无效。我国 2002 ～2003年 5地区社区呼吸道常见病原体的耐药性检测 显示 :青霉素中介的肺炎链球菌 ( P ISP ) 为 2319% , PRSP为 2217% ,肺炎链球菌对左氧氟沙星的敏感率为 9613%。四川地区 CAP的研究显示在检出的 ,对青霉 素中度耐药 3株 (10134% ) ,未发现耐青霉素菌株 ,肺 炎链球菌对阿莫西林 2克拉维酸、头孢曲松的敏感率为 10010% ,对头孢噻肟敏感率为 96155% ,与国外文献报 31　实用医院临床杂志 2007年 1月第 4卷第 1期 　 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 道及国内其它地方相比耐药率低。而对红霉素、克林霉 素的耐药率较高 ,分别达 79131%、75186%。在 Pfaller 的研究中显示 ,对青霉素和大环内酯类药物高度耐药的 肺炎链球菌达到 32%～35% ,流感嗜血杆菌对β2内酰 胺类抗生素的耐药率为 15%～32%。四川地区的研究 显示流感嗜血杆菌对氨苄青霉素的耐药率不高 ,对环丙 沙星的耐药率较高 ;肺炎克雷伯菌对氨苄青霉素和头孢 噻吩的耐药率较高。在社区获得性呼吸道感染中 , 99% 以上的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌对加替 沙星、左氧沙星敏感。 4　CAP轻重度评估 有多种量化指标评分系统对病情进行评估如 A2 PACHE ( acute physiological and chronic health evalua2 tion)、APS ( acute physiological score)、SAPS ( simp lified acute physiological SCOFC)等 ,目前较有影响并被美国 感染疾病协会 ( IDSA )认同的为美国比兹堡大学 M i2 chael J1Fine等人提出的 PORT ( pneumonia patient re2 search team)评分 (见表 1)。按评分结果分为 5级 :第 Ⅰ级 0分 ,第 Ⅱ级 ≤ 70分 ,均可安排在门诊治疗 ;第 Ⅲ 级 71～90分 ,在门诊或短期住院治疗 ;第 Ⅳ级 91～130 分 ,应住院 (普通病房 )治疗 ;第 Ⅴ级 > 130分 ,应住 ICU治疗。数万例 CAP患者的研究亦显示 :第 Ⅰ、Ⅱ级 患者病死率 < 016% ,第 Ⅲ级患者病死率为 218% ,前 3 级属低度危险 ;第 Ⅳ级病死率为 812% ,属中度危险 ;第 Ⅴ级病死率高达 2913% ,属高度危险。 表 1　PORT评分标准 　　患者特点 评定分数 人口学因素 　　　年龄 　　　　　男 岁数 　　　　　女 岁数 - 10 　　　在护理单位住院 + 10 合并疾病 　　　肿瘤 + 30 　　　肝脏疾病 + 20 　　　充血性心衰 + 10 　　　脑血管疾病 + 10 　　　肾脏疾病 + 10 体检结果 　　　精神状态改变 + 20 　　　R > 30次 /分 + 20 　　　收缩压 < 90 mmHg + 20 　　　体温 < 35 ℃或 > 40 ℃ + 15 　　　P > 125次 /分 + 10 实验室和 X射线结果 　　　动脉血 pH值 < 7135 + 30 　　　血尿素氮 > 30 mg/dL + 20 　　　钠 < 130 mEq /L + 20 　　　糖 > 250 mg/dL + 10 　　　红细胞压积 < 30% + 10 　　　动脉血氧分压 < 60 mmHg + 10 　　　胸腔积液 + 10 　　美国胸科协会 (ATS)指南中对轻重度分级应用了 5条次要标准和 4条主要标准。次要标准包括 : ①呼吸 频率 ≥ 30次 /分 ; ②PaO2 /FiO2 < 250 mmHg; ③双侧肺 炎或多叶肺炎 ; ④收缩压 ≤ 90 mmHg; ⑤舒张压 ≤ 60 mmHg。主要标准包括 : ①需要进行机械通气 ; ②肺部 浸润影 48小时内增加大于 50% ; ③脓毒性休克或需升 压治疗大于 4小时 ; ④急性肾功能衰竭 (在 4小时内肌 酐清除率 < 80 m l或无慢性肾功能衰竭的情况下血肌 酐 > 2 mg/dl)。如果患者满足上述 2条标准或 1条主 要标准 ,即可判定为重症 CAP。 5　CAP的治疗 大多数研究显示 , 40%～60%的 CAP患者找不到病 原体 ,在不明确病因的情况下 ,经验性治疗至关重要 ,需 根据患者病情、年龄、抗生素敏感性和不良反应、合并 症、地区流行性等制定治疗方案。如果患者合并一些修 正因子 (见表 2)或有某些合并症 (见表 3) ,将有感染某 种特定病原体的可能 ,治疗时应予以考虑。 表 2　增加感染特定细菌可能的修正因子 特定细菌 修正因子 耐药的肺炎链球菌 年龄大于 65岁 近 3个月应用过β内酰胺类抗生素治疗 酗酒 多种临床合并症 免疫抑制性疾病 (包括应用皮质激素治疗 ) 接触日托中心的儿童 革兰氏阴性肠杆菌 护理单元居住 心、肺血管基础病 多种临床合并症 最近应用过抗生素治疗 铜绿假单胞菌 结构性肺疾病 (支气管扩张 ) 皮质激素应用 (泼尼松 > 10 mg/d) 过去一个月中广谱抗生素应用 > 7 d 营养不良 表 3　易感染某种特定病原体患者的状态及合并症 状态或合并症 易感染的某种特定病原体 酗酒 肺炎链球菌 (包括耐药的肺炎链球菌 )、厌氧菌、革兰氏阴性杆菌、结核杆菌 COPD /吸烟者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、军团菌属 护理单元居住 肺炎链球菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核杆菌、肺炎衣原体 接触鸟类 鹦鹉热衣原体、新型隐球菌 怀疑吸入因素 厌氧菌、化学性肺炎、阻塞性肺炎 结构性肺病 铜绿假单胞菌、洋葱假单胞菌、金黄色葡萄球菌 注射用药 金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核杆菌、卡氏肺囊虫 近期抗生素的应用 耐药的肺炎链球菌、铜绿假单胞菌 　　自 20世纪 90年代以来 ,各国家和地区分别制定 41 　实用医院临床杂志 2007年 1月第 4卷第 1期 　 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net CAP诊断和治疗指南 ,如 ATS、IDSA、美国疾病控制中 心 (CDC)、加拿大感染疾病协会和胸科协会 ( C IDS/ CTS)等 ,已被广泛应用 ,我国中华医学会呼吸病学分会 也在 1998年制定了 CAP诊断和治疗指南 (草案 )。从 中可以注意到 ,指南都很注重大环内酯类和新喹诺酮类 抗生素在 CAP中的应用。 各治疗指南所遵循的 CAP的基本抗菌治疗原则 为 : ①存在临床危险因素的患者易出现耐药菌株的感 染 ; ②根据患者危险程度不同 ,其感染耐药菌株的可能 度亦不同 ; ③初始经验性治疗所选择抗生素仅需覆盖引 起相应组别 CAP的大部分致病菌 ; ④初始经验治疗不 必选择比相应组别 CAP所需的抗菌谱更广的抗生素 , 因其不仅不能改善患者的预后 ,容易导致耐药菌株的形 成 ; ⑤对于住院患者 ,一旦临床症状好转 ,抗生素应由静 脉改为口服序贯治疗。既往体健 ,无心肺疾病 ,近期未 用抗生素治疗的门诊患者 ,致病菌有肺炎链球菌、肺炎 支原体、肺炎衣原体 (单独或混合感染 )、流感嗜血杆菌 等 ,可用大环内酯类 (红霉素、阿奇霉素或克拉霉素 )治 疗 ;既往体健 ,近期用过抗生素治疗 (指近 3个月内有 使用β2内酰胺类药物治疗史 )的门诊患者 ,应根据最近 给予的抗生素的种类选择治疗方案 ,可单用呼吸氟喹诺 酮类或新大环内酯类加大剂量阿莫西林或新大环内酯 类加大剂量阿莫西林 2克拉维酸钾 ;有基础疾病 (C0PD、 糖尿病、心肾功能不全或肿瘤 ) ,近期未用抗生素的门 诊患者 ,致病原有肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体 (单独或复合感染 )、细菌和不典型病原体或病毒混合 感染、流感嗜血杆菌等。可选用新一代大环内酯类或呼 吸氟喹诺酮类 ; 有基础疾病 , 近期应用抗生素治疗的 门诊患者可单用呼吸氟喹诺酮或新一代大环内酯类加 β2内酰胺类 ; 怀疑吸入感染 , 要考虑金黄色葡萄球菌 及厌氧菌感染 , 可选阿莫西林 /克拉维酸钾或克林霉 素 ; 流感继发细菌感染 , 考虑流感嗜血杆菌 , 可用一 种β2内酰胺类或一种呼吸氟喹诺酮类 ; 无需进入 ICU 的住院患者常为老年 , 存在感染 PRSP或革兰阴性肠 杆菌感染的危险因素 , 但流感嗜血杆菌的排序提前。 该患者可单独使用静脉阿奇霉素 , 替代方案包括多西 环素加β2内酰胺类抗生素或单独使用新一代氟喹诺酮 类药物 , 如果有修正因子 , 可予以静脉氟喹诺酮类药 物单独治疗或β2内酰胺类抗生素联合新大环内酯类药 物或多西环素 ; 需入 ICU住院的患者为重度 CAP患 者 , 需考虑到一系列耐药致病菌感染的可能 , 抗生素 均为静脉给药。可能存在下列一种或多种耐药菌株感 染 : PRSP、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、革兰阴性肠 杆以及嗜肺军团菌。此类患者治疗为第三代头孢菌素 联合新一代大环内酯类药物或新一代氟喹诺酮类药物 静脉治疗。除可能存在耐药菌株外还具有铜绿假单胞 菌感染的高危因素 (结构性肺病、糖皮质激素治疗、 近 1个月广谱抗生素治疗 > 7 天、营养不良 ) , 需选 择对于 PRSP和铜绿假单胞菌具有良好抗菌活性的药 物如亚胺培南、美罗培南、哌拉西林 /他唑巴坦或头孢 吡肟联合对嗜肺军团菌和铜绿假单胞菌有抗菌活性的 新一代氟喹诺酮类药物 , 也可选用抗铜绿假单胞菌的 β2内酰胺类抗生素加氨基糖苷类药物 , 再联合新一代 氟喹诺酮类或大环内酯类药物。 【参考文献 】 [ 1 ] L im W S, Macfarlane JT, Boswell TCJ, et al1 Study of community ac2 quired pneumonia aetiology ( SCAPA) in adults adm itted to hosp ital: im2 p lications for management guidelines[ J ]1 Thorax , 2001, 56: 29623001 [ 2 ] A lm irall J, Bolibar I, V idal J, et al1Ep idem iology of community2acquired pneumonia in adults: a population2based study[ J ]1 Eur Resp ir J, 2000, 15 (4) : 75727631 [ 3 ] Matsushima T, M iyashita N, File TM 1 Etiology and management of com2 munity2acquired pneumonia in A sia[ J ]1 Curr Op in Infect D is, 2002, 15 (2) : 15721621 [ 4 ] CarlosM, Luna AF, Ruben A, et al1 Community2Acquired Pneumonia: Etiology, Ep idem iology, and Outcome at a Teaching Hosp ital in A rgenti2 na[ J ]1 Ches, 2000, 118: 1344213541 [ 5 ] Beovic B, Bonac B, Kese D, et al1Aetiology and clinical p resentation of m ild community2acquired bactericl pneumonia[ J ]1 Eur J Clin M icrobiol Infect D is, 2003, 22 (10) : 58425911 [ 6 ] L iu you lin , Zhao tie mei1 Prevalence of atyp ical pathogens in adult pant2 ients with community2acquired pneumonia in Beijing[ J ] 1Chin J Tubere Resp ir D is, 2004, 27 (1) : 272301 [ 7 ] PfallerMA, Ehrhardt AF, Jones RN1 Frequency of pathogen occurrence and antim icrobial suscep tibility among community2acquired resp iratory tract infections in the resp iratory surveillance p rogram study: m icrobiology from the medical office p ractice environment[ J ]1 Am J Med, 2001, 17 (111 Supp l 9A) : 4S212S; discussion : 36S238S1 [ 8 ] N iederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al1 Guidelines for the man2 agement of adults with community2acquired pneumonia: diagnosis, as2 sessment of severity, antim icrobial therapy, and p revention [ J ] 1 Am J Resp ir Crit Care Med, 2001, 163 (7) : 1730217541 [ 9 ] L ieberman D, Schaeffer F, Porath I, et al1 Multip le pathogens in adult patients adm itted with Community acquired pneumonia : a one year p ro2 spective study of 346 consecutive patients [ J ] 1Thorox , 1996, 51: 1972 1841 [ 10 ]Anan W , Chutima C, Pongpun N, et al1 Community2Acquired Pneumo2 nia in Southeast A sia[ J ]1 Chest, 2003, 123: 1512215191 [ 11 ]N iederman, MS1 Guidelines for the management of community2acquired pneumonia[ J ]1 Med Clin North Am, 2001, 85: 1493215091 [ 12 ]W ang Hui, Yu Yun Songl1 Resistance surveillance commu nity2acquired resp iratory pathogens isolated in China, 200222003 [ J ] 1 Chin J Tubere Resp ir D is, 2004, 27 (3) : 1601 (收稿日期 : 2006210210) 51　实用医院临床杂志 2007年 1月第 4卷第 1期 　 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. 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