临床药物治疗学_冠心病

冠心病冠心病 定定 义义 ��冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠状动脉粥样硬化性心脏病： 是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄 或阻塞，和／或因冠状动脉痉挛所引起的或阻塞，和／或因冠状动脉痉挛所引起的 心肌缺血缺氧或坏死的心脏病，统称为冠心肌缺血缺氧或坏死的心脏病，统称为冠 状动脉性心脏病（状动脉性心脏病（coronary heart coronary heart diseasedisease，，CHDCHD），简称），简称冠心病冠心病，亦称，亦称缺血缺血 性心脏病性心脏病。。 �� 冠心病分型冠心病分型 19791979年年WHOWHO将冠心病分为将冠心病分为55种类型。种类型。 �� 11．．无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 患者无症状，但静息、动态或负患者无症状，但静息、动态或负 荷试验心电图显示有荷试验心电图显示有STST段压低，段压低，TT波减低、变平或倒置等波减低、变平或倒置等 心肌缺血的客观证据。心肌缺血的客观证据。 �� 22．．心绞痛心绞痛 有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不 足引起。足引起。 �� 33．．心肌梗死心肌梗死 症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺 血性坏死所致。血性坏死所致。 �� 44．．缺血性心肌病缺血性心肌病 表现为心脏扩大、心力衰竭和心律失表现为心脏扩大、心力衰竭和心律失 常，为长期心肌缺血或坏死，导致心肌纤维化，临床表现常，为长期心肌缺血或坏死，导致心肌纤维化，临床表现 与扩张型心肌病类似。与扩张型心肌病类似。 �� 55．．猝死猝死 因原发心脏骤停而猝然死亡。多为缺血心肌局因原发心脏骤停而猝然死亡。多为缺血心肌局 部发生电生理紊乱，引起严重室性心律失常所致。部发生电生理紊乱，引起严重室性心律失常所致。 冠心病冠心病——危险因素危险因素 �� 年龄：多发生在年龄：多发生在4040岁以上的中、老年人。岁以上的中、老年人。 5050岁以上进展加快岁以上进展加快 �� 性别：男性多见，男女之比约为性别：男性多见，男女之比约为22：：11；； 女性绝经后女性绝经后 �� 高血脂：脂质代谢异常高血脂：脂质代谢异常 �� 高血压：高血压： �� 糖尿病：冠心病的等危病糖尿病：冠心病的等危病 �� 吸烟：吸烟： �� 肥胖、体力活动减少、性格急躁等肥胖、体力活动减少、性格急躁等 冠心病冠心病——危险因素危险因素 高血压高血压高血压高血压 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 吸烟吸烟吸烟吸烟 肥胖肥胖肥胖肥胖久坐久坐久坐久坐 脂代谢异常脂代谢异常脂代谢异常脂代谢异常 冠心病冠心病冠心病冠心病 冠状动脉粥样硬化的发病机理冠状动脉粥样硬化的发病机理 泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞 HDL异常HDLHDL异常异常 高血脂、高血压、吸 烟等 高血脂、高血压、吸高血脂、高血压、吸 烟等烟等 内皮损伤内皮损伤内皮损伤Pt聚集、血栓形成 PtPt聚集、血聚集、血 栓形成栓形成 血浆成分通透性增加 血浆成分通血浆成分通 透性增加透性增加 单核细胞、淋巴细胞激活单核细胞、淋巴细胞激活单核细胞、淋巴细胞激活 平滑肌细胞 移行增生 平滑肌细胞平滑肌细胞 移行增生移行增生 淋巴循环 淋巴循环淋巴循环 脂蛋白变性脂蛋白变性脂蛋白变性 纤维肌性内膜增生纤维肌性内膜增生纤维肌性内膜增生 粥样硬化灶粥样硬化灶粥样硬化灶 动脉狭窄、阻塞、痉挛动脉狭窄、阻塞、痉挛动脉狭窄、阻塞、痉挛冠心病、脑梗死冠心病、脑梗死冠心病、脑梗死 冠状动脉粥样硬化斑块的结构冠状动脉粥样硬化斑块的结构冠状动脉粥样硬化斑块的结构冠状动脉粥样硬化斑块的结构冠状动脉粥样硬化斑块的结构冠状动脉粥样硬化斑块的结构冠状动脉粥样硬化斑块的结构冠状动脉粥样硬化斑块的结构 Lumen Fibrous cap Shoulder Intima Media Elastic laminæ Internal External Lipid Core 心绞痛（心绞痛（angina pectorisangina pectoris）） �� 定义：定义：由于冠状动脉供血不足，引起心肌由于冠状动脉供血不足，引起心肌 急剧急剧、、暂时暂时缺血缺氧的临床综合征。缺血缺氧的临床综合征。 �� 胸痛部位：胸痛部位：((胸胸11－－55交感神经节和相应髓段皮肤浅表神交感神经节和相应髓段皮肤浅表神 经分布区）经分布区） 位于胸骨中上段后部，可波及心前位于胸骨中上段后部，可波及心前 区，手掌大小，常向左上肢尺侧、颈部、区，手掌大小，常向左上肢尺侧、颈部、 下颌、上腹部等放射。下颌、上腹部等放射。 胸痛性质：胸痛性质：压迫感、紧缩感压迫感、紧缩感 心绞痛（心绞痛（angina pectorisangina pectoris）） �� 分型：分型： ①①稳定型心绞痛：稳定型心绞痛： 特点：胸痛每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油特点：胸痛每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油 后可迅速缓解，多发生于体力负荷增加时。后可迅速缓解，多发生于体力负荷增加时。 机制：由于机制：由于冠脉狭窄冠脉狭窄（（ ＞＞7070％％ ）） ，当心脏负荷过，当心脏负荷过 重，耗氧量增加时，冠脉血流不能相应增加（耗氧多于供重，耗氧量增加时，冠脉血流不能相应增加（耗氧多于供 氧）所致。氧）所致。 ②②不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛： 特点：胸痛持续时间长，程度重，不易被硝酸甘油缓特点：胸痛持续时间长，程度重，不易被硝酸甘油缓 解，与体力负荷无关。解，与体力负荷无关。 机制：由于机制：由于斑块不稳定斑块不稳定（斑块破裂、斑块内出血（斑块破裂、斑块内出血 等）等） ，血小板聚集、血栓形成和（或）冠脉痉挛，致冠，血小板聚集、血栓形成和（或）冠脉痉挛，致冠 脉不完全闭塞脉不完全闭塞 。（属于。（属于急性冠脉综合征，急性冠脉综合征，随时有进展为随时有进展为 心梗的可能）心梗的可能） ACSACS的发病机制的发病机制 斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂 血小板粘附血小板粘附血小板粘附血小板粘附、、、、激活激活激活激活、、、、聚集聚集聚集聚集 血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成 急性血栓堵塞急性血栓堵塞急性血栓堵塞急性血栓堵塞 心性猝死心性猝死心性猝死心性猝死 非完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓 NQMI UAQMI 完全性堵塞性血完全性堵塞性血完全性堵塞性血完全性堵塞性血 栓栓栓栓 炎症细胞介导炎症细胞介导炎症细胞介导炎症细胞介导 ACSACSACSACS的发生是不的发生是不的发生是不的发生是不 稳定斑块所致稳定斑块所致稳定斑块所致稳定斑块所致 老年心脏病学老年心脏病学老年心脏病学老年心脏病学....王士雯著王士雯著王士雯著王士雯著 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 （（acute coronary syndromeacute coronary syndrome，，ACSACS）） 指急性心肌严重缺血甚至坏死所导致指急性心肌严重缺血甚至坏死所导致 的一系列疾病的总称，包括的一系列疾病的总称，包括不稳定型心绞不稳定型心绞 痛痛、、非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死和和STST段抬高心肌段抬高心肌 梗死梗死以及以及心源性猝死心源性猝死，均是由于斑块破裂、，均是由于斑块破裂、 斑块内出血或斑块纤维帽裂隙等不稳定状斑块内出血或斑块纤维帽裂隙等不稳定状 态，导致血小板聚集及（或）冠脉痉挛，态，导致血小板聚集及（或）冠脉痉挛， 管腔不完全或完全闭塞所致。管腔不完全或完全闭塞所致。 心绞痛－治疗心绞痛－治疗 �� 一般治疗：一般治疗：减少冠心病的危险因素，如戒烟、调整饮食结构、减少冠心病的危险因素，如戒烟、调整饮食结构、 减肥；治疗糖尿病、高血压、高脂血症等。减肥；治疗糖尿病、高血压、高脂血症等。 �� 药物治疗：药物治疗： �� 介入治疗介入治疗PCI PCI ：： --PTCAPTCA --ISI ISI --PTCA+ISIPTCA+ISI �� 外科治疗：外科治疗： --冠状动脉冠状动脉--主动脉旁路搭桥术（主动脉旁路搭桥术（CABGCABG）） 心绞痛－药物治疗心绞痛－药物治疗 抗缺血药物：抗缺血药物： 老三样老三样: : 硝酸酯、硝酸酯、ββ受体阻滞剂、钙通道阻滞剂受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 新三样：新三样：ACEIACEI、、他他汀汀类类、曲美、曲美他他嗪嗪 抗血栓药物：抗血栓药物： 抗凝抗凝 抗血小板抗血小板 药物治疗－药物治疗－抗缺血药物抗缺血药物 11．硝酸酯类．硝酸酯类 硝酸甘油、硝酸异山梨酯硝酸甘油、硝酸异山梨酯 55--单硝酸异山梨酯（长效）单硝酸异山梨酯（长效） 机制：机制：在血管平滑肌细胞内生成在血管平滑肌细胞内生成NONO，，NONO可活化鸟苷酸环可活化鸟苷酸环 化酶，使化酶，使cGMPcGMP生成增多，从而扩张小动脉和小静生成增多，从而扩张小动脉和小静 脉，降低心脏前、后负荷，使脉，降低心脏前、后负荷，使心肌耗氧量减少心肌耗氧量减少。。 同同 时扩张冠脉，时扩张冠脉，改善改善缺血区缺血区供血供氧。供血供氧。 剂型：剂型：喷雾、片剂、针剂、贴剂喷雾、片剂、针剂、贴剂 不良反应：不良反应：头胀痛、面红、心率加快、偶有血压下降。头胀痛、面红、心率加快、偶有血压下降。 药物治疗－药物治疗－抗缺血药物抗缺血药物 2.2.ββ受体阻滞剂受体阻滞剂 美托洛尔；比索洛尔；卡维地洛美托洛尔；比索洛尔；卡维地洛 机制：机制：通过阻断心脏通过阻断心脏ββ11受体，使心率减慢、心肌受体，使心率减慢、心肌 收缩力减弱收缩力减弱 ，从而，从而减少心肌耗氧量减少心肌耗氧量，缓，缓 解解 心绞痛发作。心绞痛发作。 主要用于劳累型心绞痛主要用于劳累型心绞痛，不适用于变异型心绞痛，不适用于变异型心绞痛 药物治疗－药物治疗－抗缺血药物抗缺血药物 3.3.钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂： 地尔硫卓（常用）；伴高血压者，宜选用长地尔硫卓（常用）；伴高血压者，宜选用长 效效 二氢吡啶类，如氨氯地平及非洛地平二氢吡啶类，如氨氯地平及非洛地平 机制：机制：抑制钙离子进入心肌细胞内，使心率减慢、抑制钙离子进入心肌细胞内，使心率减慢、 心肌收缩力减弱，心肌收缩力减弱，心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低；扩张周围血；扩张周围血 管，减轻心脏负荷，管，减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量减少心肌耗氧量。扩张冠。扩张冠 脉，解除冠脉痉挛，脉，解除冠脉痉挛，增加冠脉血流。增加冠脉血流。 尤其用于变异型心绞痛尤其用于变异型心绞痛 药物治疗－药物治疗－抗缺血药物抗缺血药物 4.4.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）） 依那普利，贝那普利，培哚普利等依那普利，贝那普利，培哚普利等 机制：机制：通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张 素素ⅡⅡ的生成，并可抑制激肽降解，使前列环素生的生成，并可抑制激肽降解，使前列环素生 成增加，从而扩张血管，减轻心脏负荷，成增加，从而扩张血管，减轻心脏负荷，降低心降低心 肌耗氧量肌耗氧量；同时扩张冠脉血管，；同时扩张冠脉血管，增加缺血心肌的增加缺血心肌的 血流量血流量。此外，尚具有清除氧自由基和防止脂质。此外，尚具有清除氧自由基和防止脂质 过氧化作用，抑制血小板聚集，防止冠脉内血栓过氧化作用，抑制血小板聚集，防止冠脉内血栓 形成。形成。 药物治疗－药物治疗－抗缺血药物抗缺血药物 5. 35. 3--羟羟--33--甲戊二酰辅酶甲戊二酰辅酶AA（（HMG HMG CoACoA）还原）还原 酶抑制剂酶抑制剂 又称他汀类：又称他汀类： 阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀 机制：机制：通过抑制胆固醇合成，可进一步改善内皮细通过抑制胆固醇合成，可进一步改善内皮细 胞功能，稳定斑块，从而起到抗心肌缺血作用。胞功能，稳定斑块，从而起到抗心肌缺血作用。 药物治疗－药物治疗－抗缺血药物抗缺血药物 �� 6.6.代谢调节药：曲美他嗪代谢调节药：曲美他嗪 机制：机制：在缺血心肌中，脂肪酸氧化增强，葡萄糖在缺血心肌中，脂肪酸氧化增强，葡萄糖 氧化受抑制。曲美他嗪作为代谢调节剂，通过抑氧化受抑制。曲美他嗪作为代谢调节剂，通过抑 制缺血心肌中脂肪酸的氧化，直接发挥心肌细胞制缺血心肌中脂肪酸的氧化，直接发挥心肌细胞 的保护作用。的保护作用。 药物治疗－抗血栓药物药物治疗－抗血栓药物 �� 抗血小板药：抗血小板药： 1.1.阿司匹林阿司匹林：抑制：抑制血小板环氧化酶血小板环氧化酶，抑制血小，抑制血小 板聚集，同时板聚集，同时抑制血栓素抑制血栓素A2A2（（TXA2TXA2）的合成，防）的合成，防 止血管痉挛；止血管痉挛； 主要副作用：胃肠道反应；出血主要副作用：胃肠道反应；出血 2.2.二磷酸腺苷（二磷酸腺苷（ADPADP）受体拮抗剂：）受体拮抗剂：抑制抑制ADPADP 诱导的血小板聚集：氯吡格雷；噻氯匹定诱导的血小板聚集：氯吡格雷；噻氯匹定 主要副作用：中性粒细胞及血小板减少；主要副作用：中性粒细胞及血小板减少； 出血出血 药物治疗－抗血栓药物药物治疗－抗血栓药物 �� 抗血小板药：抗血小板药： 3.3.血小板糖蛋白血小板糖蛋白ⅡⅡb/b/ⅢⅢaa受体阻滞剂：受体阻滞剂： 阻断血小板聚集的阻断血小板聚集的最后通路最后通路，为最强，为最强 的抗血小板药：直接阻断血小板与纤维蛋的抗血小板药：直接阻断血小板与纤维蛋 白原结合，从而抑制血栓形成。白原结合，从而抑制血栓形成。 替罗非班（欣维宁）：目前主要用于替罗非班（欣维宁）：目前主要用于 冠脉内支架植入术。冠脉内支架植入术。 药物治疗－抗血栓药物药物治疗－抗血栓药物 抗凝药物：抗凝药物： 主要通过激活抗凝血酶主要通过激活抗凝血酶ⅢⅢ发挥抗凝作用。发挥抗凝作用。 肝素：监测肝素：监测APTTAPTT 低分子肝素：低分子肝素：无需实验室监测无需实验室监测 不同类型心绞痛的药物选择不同类型心绞痛的药物选择 �� 稳定型心绞痛：稳定型心绞痛：由于冠脉狭窄，耗氧多于供氧所致。由于冠脉狭窄，耗氧多于供氧所致。 1.1.抗缺血治疗为主：抗缺血治疗为主：增加供氧，降低耗氧增加供氧，降低耗氧 2.2.调脂和抗血小板聚集：稳定斑块，预防血栓形成调脂和抗血小板聚集：稳定斑块，预防血栓形成 �� 不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛：由于斑块不稳定由于斑块不稳定 ，血小板聚集、血栓，血小板聚集、血栓 形成和（或）冠脉痉挛，致冠脉不完全闭塞形成和（或）冠脉痉挛，致冠脉不完全闭塞 1.1.抗血栓治疗为主抗血栓治疗为主：低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷等。：低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷等。 2.2.抗缺血治疗：抗缺血治疗：硝酸酯、硝酸酯、ββ受体阻滞剂、钙通道阻滞剂受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 ACEIACEI、、他他汀汀类类、曲美、曲美他他嗪嗪 冠心病的冠心病的ABCDEABCDE方案 AA————aaspirin spirin 阿司匹林阿司匹林 aantianginalsntianginals 抗心绞痛药物抗心绞痛药物 BB————bbetaeta--blocker blocker ββ受体阻滞剂受体阻滞剂 bblood pressure control lood pressure control 控制血压控制血压 CC————ccholestemlholesteml lowing lowing 降脂治疗降脂治疗 ccigarette igarette quitingquiting 戒烟戒烟 DD————ddiet control iet control 控制饮食控制饮食 ddiabetes treatment iabetes treatment 治疗糖尿病治疗糖尿病 EE————eeducation ducation 医学教育医学教育 eexercise xercise 适当运动适当运动 心肌梗死心肌梗死——定义定义 在冠状动脉粥样硬化病变基础上，冠在冠状动脉粥样硬化病变基础上，冠 脉内继发血栓形成，冠脉完全或几乎完全脉内继发血栓形成，冠脉完全或几乎完全 闭塞，导致的急性闭塞，导致的急性心肌缺血性坏死心肌缺血性坏死。表现。表现 为剧烈胸痛、发热、白细胞计数增多、心为剧烈胸痛、发热、白细胞计数增多、心 肌酶学改变以及一系列心电图改变和演肌酶学改变以及一系列心电图改变和演 变；可发生变；可发生心律失常、休克或心力衰竭心律失常、休克或心力衰竭 等，是冠心病的最严重类型。等，是冠心病的最严重类型。 ACSACS的发病机制的发病机制 斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂 血小板粘附血小板粘附血小板粘附血小板粘附、、、、激活激活激活激活、、、、聚集聚集聚集聚集 血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成 急性血栓堵塞急性血栓堵塞急性血栓堵塞急性血栓堵塞 心性猝死心性猝死心性猝死心性猝死 非完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓 NQMI UAQMI 完全性堵塞性血完全性堵塞性血完全性堵塞性血完全性堵塞性血 栓栓栓栓 炎症细胞介导炎症细胞介导炎症细胞介导炎症细胞介导 ACSACSACSACS的发生是不的发生是不的发生是不的发生是不 稳定斑块所致稳定斑块所致稳定斑块所致稳定斑块所致 老年心脏病学老年心脏病学老年心脏病学老年心脏病学....王士雯著王士雯著王士雯著王士雯著 心肌梗死心肌梗死——病理生理病理生理 �� 冠脉闭塞引起所供应的心肌相应坏死，逐渐纤维化冠脉闭塞引起所供应的心肌相应坏死，逐渐纤维化 。。 �� 大块心肌坏死累及心脏全层－大块心肌坏死累及心脏全层－ QQ波心肌梗死波心肌梗死。。 小块心肌坏死或心肌坏死未达全层－小块心肌坏死或心肌坏死未达全层－非非QQ波心肌梗死波心肌梗死。。 但在心肌梗死早期阶段仅有但在心肌梗死早期阶段仅有sTsT段抬高，此时若能早期干预，段抬高，此时若能早期干预， 可保护更多心肌，故目前临床以可保护更多心肌，故目前临床以STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死和和非非STST段抬高段抬高 心肌梗死心肌梗死进行分类。进行分类。 �� 心肌坏死、纤维化，导致心脏收缩、舒张功能下降，心肌兴奋性心肌坏死、纤维化，导致心脏收缩、舒张功能下降，心肌兴奋性 增加，诱发心律失常，心力衰竭及心源性休克。增加，诱发心律失常，心力衰竭及心源性休克。 �� 梗死心肌变薄，非梗死心肌增厚，继发梗死心肌变薄，非梗死心肌增厚，继发心室重塑心室重塑，进一步加重心，进一步加重心 功能恶化。功能恶化。 KillipKillip分级分级 �� 急性心肌梗死引起的心力衰竭称为急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭泵衰竭。。 按按KillipKillip分级如下：分级如下： ⅠⅠ级无明显心力衰竭；级无明显心力衰竭； ⅡⅡ级有左心衰竭，肺部哕音＜级有左心衰竭，肺部哕音＜5050％肺野；％肺野； ⅢⅢ级有急性肺水肿，肺部哕音＞级有急性肺水肿，肺部哕音＞5050％肺野；％肺野； ⅣⅣ级有心源性休克。心源性休克是泵衰竭的极级有心源性休克。心源性休克是泵衰竭的极 型表现。型表现。 心肌梗死心肌梗死——临床表现临床表现 临床表现临床表现临床表现临床表现 先兆症状先兆症状先兆症状先兆症状 症状症状症状症状 心绞痛发作程度和频率心绞痛发作程度和频率心绞痛发作程度和频率心绞痛发作程度和频率 心绞痛持续时间心绞痛持续时间心绞痛持续时间心绞痛持续时间 硝酸甘油效果硝酸甘油效果硝酸甘油效果硝酸甘油效果 其它伴随症状其它伴随症状其它伴随症状其它伴随症状 疼痛疼痛疼痛疼痛 全身症状全身症状全身症状全身症状 胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状 心律失常心律失常心律失常心律失常 低血压和休克低血压和休克低血压和休克低血压和休克 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 心肌梗死心肌梗死——诊断诊断 �� 典型的临床表现典型的临床表现：： 胸痛胸痛是最常见的症状，其性质和部位是最常见的症状，其性质和部位 与心绞痛相类似，但程度更重，持续时间与心绞痛相类似，但程度更重，持续时间 可达数小时，休息或含化硝酸甘油不能缓可达数小时，休息或含化硝酸甘油不能缓 解。常伴烦躁不安、恐惧、大汗、濒死解。常伴烦躁不安、恐惧、大汗、濒死 感，有时有恶心、呕吐等症状。感，有时有恶心、呕吐等症状。 心肌梗死心肌梗死——诊断诊断 ��特征性的心电图改变－－动态演变特征性的心电图改变－－动态演变 STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 面向坏死区的导联上，面向坏死区的导联上，STST段弓背向上抬高，段弓背向上抬高， 病理病理QQ波，波，TT波倒置波倒置；； 非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 多导联多导联STST段压低≥段压低≥0.1mV0.1mV及（或）及（或）TT波倒置较深，波倒置较深， 但不出现病理性但不出现病理性QQ波。波。 心肌梗死心肌梗死——诊断诊断 �� 心肌坏死标记物测定：心肌坏死标记物测定：动态演变动态演变 一定程度上反映梗死面积，对于非一定程度上反映梗死面积，对于非STST段抬高心肌梗段抬高心肌梗 死诊断价值更大死诊断价值更大 ①①肌钙蛋白肌钙蛋白II（（cTnIcTnI）或肌钙蛋白）或肌钙蛋白TT（（cTnTcTnT））：： 特异性和敏感性均最强特异性和敏感性均最强 ②②心肌酶心肌酶测定：包括肌酸激酶（测定：包括肌酸激酶（CKCK）、天门冬酸）、天门冬酸 氨基转移酶（氨基转移酶（ASTAST）及乳酸脱氢酶（）及乳酸脱氢酶（LDHLDH）） CKCK--MBMB高峰出现的时间是溶栓再通的判定高峰出现的时间是溶栓再通的判定 指标之一。指标之一。 心肌梗死心肌梗死——诊断诊断 �� 超声心动图超声心动图 �� 放射性核素心肌灌注放射性核素心肌灌注 �� 冠状动脉造影冠状动脉造影 心肌梗塞心肌梗塞——并发症并发症 �� 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 �� 心脏破裂心脏破裂 �� 室壁膨胀瘤室壁膨胀瘤 �� 栓塞栓塞 �� 心肌梗塞后综合征：心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗塞后综合征：心包炎、胸膜炎、肺炎 �� 其它其它 ACSACS的药物治疗的药物治疗 ACSACSACSACS的的的的 药物治药物治药物治药物治 疗疗疗疗 抗血抗血抗血抗血 栓治栓治栓治栓治 疗疗疗疗 抗缺抗缺抗缺抗缺 血治血治血治血治 疗疗疗疗 抗凝剂抗凝剂抗凝剂抗凝剂 普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素 溶栓剂溶栓剂溶栓剂溶栓剂 链激酶链激酶链激酶链激酶 尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶 抗血小抗血小抗血小抗血小 板治疗板治疗板治疗板治疗 环氧化环氧化环氧化环氧化 酶抑制酶抑制酶抑制酶抑制 剂剂剂剂 ADPADPADPADP受体受体受体受体 拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂 抵克立得抵克立得抵克立得抵克立得 氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷 GPGPGPGPⅡⅡⅡⅡbbbb////ⅢⅢⅢⅢaaaa受受受受 体拮抗剂体拮抗剂体拮抗剂体拮抗剂 阿昔单抗阿昔单抗阿昔单抗阿昔单抗替罗非班替罗非班替罗非班替罗非班 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类 ΒΒΒΒ受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 ACEIACEIACEIACEI类药物类药物类药物类药物 他汀类药物他汀类药物他汀类药物他汀类药物 美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔 阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔 地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓 异搏定异搏定异搏定异搏定 伊那普利伊那普利伊那普利伊那普利卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利 辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀 阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 消心痛消心痛消心痛消心痛 老年心脏病学老年心脏病学老年心脏病学老年心脏病学....王士雯著王士雯著王士雯著王士雯著 心肌梗塞心肌梗塞——治疗治疗 �� 急性期卧床休息，心电监测急性期卧床休息，心电监测 �� 持续高流量吸氧（持续高流量吸氧（44～～6L/min6L/min）） �� 注意饮食及大便通畅注意饮食及大便通畅 ��缓解疼痛：缓解疼痛：杜冷丁、吗啡杜冷丁、吗啡 心肌梗塞心肌梗塞——治疗治疗 �� 心肌再灌注治疗：心肌再灌注治疗： 是是急性急性STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死治疗的关键治疗的关键 。。 尽快开通闭塞冠脉，挽救濒死心肌。尽快开通闭塞冠脉，挽救濒死心肌。 --溶栓疗法溶栓疗法：： --介入治疗介入治疗：经皮腔内冠脉成形术（：经皮腔内冠脉成形术（PTCAPTCA）：）： 冠脉支架置入（冠脉支架置入（ISIISI）） --冠状动脉冠状动脉--主动脉旁路搭桥术主动脉旁路搭桥术（（CABGCABG）） 心肌梗塞心肌梗塞——治疗治疗 �� 溶栓疗法溶栓疗法：使纤维蛋白溶酶原变成纤维蛋白溶：使纤维蛋白溶酶原变成纤维蛋白溶 酶，后者使冠脉内血栓溶解酶，后者使冠脉内血栓溶解 适应症适应症 ①相邻①相邻22个或更多导联个或更多导联STST段抬高≥段抬高≥0.2mV0.2mV（肢导联（肢导联 ≥≥0.1mV0.1mV）；）； ②提示②提示AMIAMI病史，伴左束支传导阻滞（病史，伴左束支传导阻滞（LBBBLBBB）） （影响（影响STST段分析）；段分析）； ③起病时间＜③起病时间＜12h12h；； ④年龄＜④年龄＜7575岁岁 （以上（以上ACC/AHAACC/AHA列为指南列为II类适应证）类适应证） 心肌梗塞心肌梗塞——治疗治疗 �� 溶栓疗法溶栓疗法：： 禁忌症禁忌症 ①出血性疾病或近期内有出血史、手术史或①出血性疾病或近期内有出血史、手术史或11年内脑年内脑 梗死史；梗死史； ②可疑主动脉夹层；②可疑主动脉夹层； ③严重且未控制的高血压（＞③严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg180/110mmHg）或慢）或慢 性严重高血压病史；性严重高血压病史； ④其他如颅内肿瘤，或目前正在使用治疗剂量的抗④其他如颅内肿瘤，或目前正在使用治疗剂量的抗 凝药（凝药（INR2INR2～～33），已有出血倾向者等。），已有出血倾向者等。 心肌梗塞心肌梗塞——治疗治疗 �� 溶栓疗法溶栓疗法：： 常用药物：常用药物： ①①尿激酶尿激酶（（UKUK）：尿激酶）：尿激酶150150万～万～200200万万UU +5+5％葡萄糖液％葡萄糖液100ml100ml，，30min30min内静脉滴内静脉滴 注；注； ②链激酶（②链激酶（SKSK）；）； ③重组组织型纤溶酶原激活剂（③重组组织型纤溶酶原激活剂（rtrt--PAPA）） 心肌梗塞心肌梗塞——治疗治疗 �� 溶栓疗法溶栓疗法：： 溶栓再通指征溶栓再通指征 直接指征：冠脉造影直接指征：冠脉造影 间接指征：间接指征： ①胸痛迅速缓解（①胸痛迅速缓解（2h2h内基本消失）；内基本消失）； ②②STST段迅速下降，段迅速下降，2h2h内下降＞内下降＞5050％；％； ③酶学峰值前移，③酶学峰值前移，CKCK--MBMB峰值＜峰值＜14h14h，或，或CKCK峰值＜峰值＜ 16h16h；； ④出现再灌注心律失常，主要为非阵发性室速。④出现再灌注心律失常，主要为非阵发性室速。 �� 具备上述具备上述22项（除外项（除外11、、44项组合）或以上者可判定为再通项组合）或以上者可判定为再通 心肌梗塞心肌梗塞——治疗治疗 ��其它治疗其它治疗 --抗凝、抗血小板治疗抗凝、抗血小板治疗:: 低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷 --抗缺血治疗：抗缺血治疗：硝酸甘油、硝酸甘油、ββ受体阻滞剂受体阻滞剂 -- 防止心室重构防止心室重构：：ββ受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI --稳定斑块：稳定斑块：他汀类他汀类 --改善心肌代谢：改善心肌代谢：GIKGIK、硫酸镁、硫酸镁 --并发症的治疗并发症的治疗