咯血

咯血 ◆ 概述 1．概念 咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。咯血需与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血相鉴别。 2．病因 以呼吸系统和心血管疾病最为常见。 （1）支气管疾病 常见有支气管扩张、支气管肺癌、慢性支气管炎等，少见的有支气管结石、支气管黏膜非特异性溃疡等。 （2）肺部疾病肺结核、肺炎、肺脓肿等，少见的有肺淤血、肺梗死、肺真菌病、肺吸虫病、肺出血性肾炎综合征等。在我国，肺结核是咯血的主要原因。 （3）心血管疾病 较常见的有二尖瓣狭窄，另外可见于急性左心哀、原发性或某些先天性心脏病引起肺动脉高压等。 （4）其他 血液病、某些急性传染病（流行性出血热、钩端螺旋体病等）、风湿性疾病（Wegener肉芽肿、贝赫切特综合征、系统性红斑狼疮等）、子宫内膜异位症等。 ◆ 病史采集要点 1．性质 首先问出是咳出的还是呕出的，以明确是咯血还是呕血。鉴别时需首先查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在鼻中隔下方可发现出血灶。鼻腔后部出血经后鼻孔沿软腭及咽后壁下流，患者感到咽后壁有异物感。用鼻咽镜检查，可确诊。参考病史、特征及其他方面的检查。对咯血和呕血进行鉴别。 2．年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄等。40岁以上长期大量吸烟者（纸烟20支／天×20年以上者），要高度警惕支气管肺癌。 3．咯血量 每日咯血量在100ml以下为小量，l00～500ml为中量，500ml以上（或者一次咯血在300～500ml者）为大量。大量咯血见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓疡。支气管肺癌的咯血主要现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。慢性支气管炎和支原体肺炎咳嗽剧烈时可偶有痰中带血或血性痰。 4．颜色和形状 肺结核、支气管扩张症、肺脓疡、支气管结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；铁锈色痰主要见于肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样血痰主要见于肺炎杆菌肺炎。二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为鲜红色，左心衰竭肺水肿时咳浆液性粉红色泡沫样痰，并发肺梗死时咯黏稠暗红血痰。 5．伴随症状①发热，见于肺结核、肺脓疡、肺炎、流行性出血热等；②胸痛，见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等；③呛咳，见于支气管肺癌、支原体肺炎等；④脓痰，见于支气管扩张症、肺脓肿、肺结核空洞及肺囊肿并发感染、化脓性肺炎等。支气管扩张症表现为反复咯血而无脓痰者称为干性支气管扩张症；⑤皮肤黏膜出血，应考虑血液病、流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病，风湿性疾病等；⑥伴黄疸，须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗死等。 ◆例 简要病史：患者，女性，20岁，反复咳嗽伴咯血1年。 本例患者最可能是支气管扩张引起的反复咯血，病史采集内容如下： 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 1）咳嗽的性质（可以为干性或湿性）、咳嗽出现的时间与节律（若为湿性咳嗽于晨起或体位改变时加剧）、咳嗽的音色。 2）咯血的量和颜色，湿性咳嗽时痰的性质、颜色、气味、量及与体位的关系。 3）每次发作诱因和持续时间。 4）有无低热、盗汗、胸痛和呼吸困难、全身出血倾向与黄疸，以利于咯血的鉴别诊断。 5）发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解患者全身一般情况。 （2）诊疗经过 1）发病以来在医院做过哪些检查，医师说是什么病引起的咯血。 2）曾做过哪些治疗，疗效如何。 2．相关病史 （1）药物过敏史。 （2）与该病有关的其他病史 既往百日咳、麻疹病史，心、肺疾病史，血液病史，结核病史和结核病接触史。个人史中的工作职业和吸烟史。