宫颈癌的MRI表现及分期判断

作者单位: 510180广州医学院附属广州市第一人民医院磁共振中 心 �腹部放射学 � 宫颈癌的MRI 表现及分期判断 夏建东, 江新青, 彭国晖, 梁志伟, 郑力强 �摘要� 目的 探讨宫颈癌的MRI表现及分期, 并评价 MRI对宫颈癌的临床价值。 材料与 回顾性分析 56 例宫颈癌患者 MRI分期。所有患者均行轴位T 1WI SE, 轴位及矢状 T2WI TSE,冠状 SPIR, 以及 Gd DTPA增强后的三维扫描。 结果 ( 1)在 T2WI 中,宫颈癌肿瘤组织通常呈不均匀中等信号, 与正常宫颈组织(低信号 )及宫旁结构 (明显高信号 )之间具有良好的对比噪声比 ( CNR) ,对判断肿瘤大小及侵犯范围价值最大。( 2)宫颈癌多向宫旁侵犯,而较少向阴道侵犯, 56 例 MRI 分期分别为 ! b 2 例, ∀a 2 例, ∀b 32 例, #a 2例, #b 7例, ∃a 9例, ∃b 2例。 结论 MRI可清晰显示宫颈癌肿瘤的侵犯范围(尤其是有无宫旁侵犯) ,分期 客观准确,对临床制订治疗及预后评估有重要意义,并且是无放射性检查方法, 建议对宫颈癌患者常规 MRI检查。 �关键词� 宫颈癌 磁共振成像 表现 分期 MRI Features and Staging of Cervical Carcinoma XIA Jiandong, JIANG Xinqing, PENG Guohui, et al. MR Division, No. 1 People% s Hospital, Guangzhou, Guangdong Province 510180, P. R. China �Abstract� Objective To study MRI features and staging of cervical carcinoma, and to evaluate MRI in the diagnosis and clinical management of cervical carcinoma. Materials and Methods MRI findings and stag ing in 56 patients with cervical carcinoma were retrospectively analyzed. MRI scanning performed in all patients included ax ial T1WI SE, axial and sagittal T2WI TSE, coronal SPIR and Gd DTPA enhanced 3D scanning. Re sults ( 1) On T2WI, the tumor showed heterogeneous moderate intensity signal with an excellent contrast- noise ratio ( CNR) , which enabled to judge the size and extension of the tumor. ( 2) Parametrial involvement was a common finding while vaginal involvement was not common. Based on MRI staging, stage ! B was seen in 2 cases, ∀A in 2, ∀B in 32, #A in 2, # B in 7, IVA in 9 and IVB in 2. Conclusion MRI can well demonstrate the size and extension, especially the parametrial involvement, of the cervical carcinoma. MRI is very helpful in the staging of the disease and in making the therapeutic plan. It is suggested that MRI should be regarded as a conventional study for the patients with cervical carcinoma. �Key words� Cervical carcinoma MRI Sign Staging 宫颈癌( cervical carcinoma)是育龄妇女最常见的恶 性肿瘤,好发年龄为 30~ 50岁。其初步诊断一般通过 临床妇科及病理检查, 但对肿瘤的进一步分期及宫旁 侵犯的评估有明显的主观性, 可信度及准确性均较低, 而肿瘤分期及宫旁侵犯与否是制订治疗的重要依 据。国外众多研究表明[ 1~ 4] , MRI是目前诊断宫颈癌 宫旁侵犯的最佳无创性方法,在宫颈癌分期方面明显 优于临床、超声或 CT 检查, 具有很高的精确性、敏感 性和特异性。笔者回顾性分析治疗前宫颈癌患者 56 例MRI所见,探讨宫颈癌的MRI 表现及分期,并评价 其临床价值。 1 材料与方法 搜集 1999年 1月~ 2000年 10月在我院行MRI检 查的宫颈癌患者 56例,均经临床及病理活检证实, 且 为放疗或化疗等治疗前患者。其中鳞癌 51例, 腺癌 4 例,腺鳞癌 1例。年龄 23~ 85岁, 平均 45. 5岁。 检查方法: 检查前,带节育金属环患者应取出,并 适量饮水( 500ml左右) , 因MRI 软组织分辨率高及多 方位成像,通常不必使用阴道塞。使用 Philips Gyroscan T10 NT 1. 0T 超导型磁共振扫描仪, 体线圈, 行下列盆 腔MR 常规扫描: ( 1)轴位 SE T1WI ( TR/ TE= 612ms/ 15ms) ,NSA 2 次; ( 2) 及 ( 3) 轴位及冠状位 Turbo SE T2WI( TR/TE= 1800~ 4150ms/ 110ms) , EML 16, NSA 3 次; ( 4)冠状位频谱饱和反转恢复法脂肪抑制术( spec tral saturation inversion recovery, SPIR) ; ( 5) Gd DTPA(静 注剂量 0. 01mmol/ kg 体重) 增强后三维扫描。FOV 375~ 395mm, 层厚 6~ 8mm, 间隙 0. 8 ~ 1. 0mm, 矩阵 179~ 205 & 256。 宫颈癌分期方法:目前,国内外宫颈癌的临床及影 ∋928∋ 临床放射学杂志 2001年第 20卷第 12期 像学分期研究大部分采用国际妇产科协会 ( inter nat ional federation of gynecology and obstetrics, FIGO)分类 法,该分类法主要根据阴道、宫颈旁、盆腔壁、膀胱壁及 /或直肠侵犯与否进行分类。其详细分类及 MRI表现 见附表。 附表 宫颈癌的 FIGO 临床分期及 MRI表现 分期 FIGO临床分期 MRI表现 0 原位癌 阴性 ! 局限于宫颈 (忽略扩散至宫体) !a 临床前期(镜下浸润) 阴性 !b 剩余所有!期患者 轴位见宫颈部中等信号的肿瘤突破正常宫颈低信号的结合带 ∀ 无阴道下 1/ 3或无盆壁侵犯的扩展 ∀a 无宫旁浸润 矢状位显示宫颈中等信号,肿瘤向下侵犯低信号的阴道上 2/3 ∀b 累及宫旁 轴位宫颈增大,多不对称,突向一侧或周围高信号的宫旁组织 # 盆壁和/或阴道下 1/ 3 受累, 伴肾盂积水或无功能肾的所有患者(除外其他原因) #a 未扩展至盆壁 类似 ∀ a, 但向下累及阴道下 1/3 #b 扩展至盆壁,和/或肾盂积水和无功能肾 类似#b,但向周围达主韧带附着部或盆底壁肌肉受累 ∃ 扩展至真骨盆以外或累及膀胱或直肠 ∃a 扩散至邻近器官 局部侵犯低信号的膀胱壁和/或使高信号的直肠壁增厚 ∃b 扩散至远处器官 远处器官受累证据 FIGO分期特点: 忽略宫体侵犯范围及真盆腔内淋 巴结转移,故肿瘤侵入宫旁,并侵犯宫体大部和/或伴 盆腔内淋巴结转移, 而无明显盆壁肌肉、直肠或膀胱侵 犯患者, 仍属 ∀b期。对于肿瘤与邻近盆壁肌肉间脂 肪间隙消失,但盆壁肌肉无明显增厚,信号无明显改变 者,也应归入∀b期。同样, 宫颈肿瘤与膀胱后壁或直 肠前壁间的脂肪间隔消失,但无明显受累征象,则仍归 ∀b或#b期。 2 结果 2. 1 各扫描系列的 MRI 表现及价值 本组 56例宫颈癌患者,肿瘤于 T2WI TSE 及 SPIR 扫描时均呈混杂稍高信号;于 T1WI SE中实性肿瘤通 常与正常宫颈呈等信号;静脉注射 Gd DTPA 增强后通 常有较明显强化。宫颈癌肿瘤于 T2WI TSE影像中均 呈欠均匀稍高信号, 与正常宫颈组织(低信号)及宫旁 结构(高信号)均有良好的对比噪声比( contrast noise ra tios, CNR) ,为进行宫颈癌分期的最重要扫描系列, 这 与众多国外研究结果类似[ 5~ 8]。其轴位为基本体位, 有利于显示宫旁、盆壁侵犯及盆腔淋巴结转移与否;而 矢状位可良好地显示宫颈癌侵犯阴道、宫体, 并对膀胱 及直肠侵犯与否具有较大价值。SPIR扫描, 肿瘤组织 显示较好,但周围脂肪信号抑制后,肿瘤侵犯部位定位 欠清。而T1WI肿瘤实性部分通常与正常宫颈呈等信 号,静脉注射 Gd DTPA 增强后常呈较明显强化(高于 正常宫颈组织) ,故强化前后扫描, 可提示肿瘤内坏死 囊变、出血等改变, 但对肿瘤分期仅为辅助性。总之, T2WI TSE序列在 MRI分期中价值最大,为本组分期主 要依据。 2. 2 56例宫颈癌患者FIGO分期 本组 56例患者中,大部分( 52/ 56)均有明确宫旁 及宫体MR侵犯征象, 而较少( 4/ 56)向单一阴道侵犯; 肿瘤晚期通常侵犯盆壁肌肉、直肠前壁或膀胱后壁,且 可较早出现盆腔内淋巴结转移。因 T2WI 对分期意义 最大, 本组附图均采用此系列扫描图像。56例宫颈癌 MRI分期如下: !b 2例(图 1、2) , 肿瘤局限于宫颈部; ∀a2例, 肿瘤主要向下侵犯阴道上 2/ 3, 无明确宫旁侵 犯征象; ∀b 32例(图 3、4) ,其中12例主要向一侧宫旁 侵犯, 其他 20例为较广泛宫旁侵犯,且大部分与膀胱 后壁或直肠前壁分界欠清,但无明显受累征象, 其中 2 例还可见多发宫旁及/或闭孔等盆腔淋巴结转移灶, 1 例宫颈管闭塞, 宫腔内见明显积液; #a 2例, 肿瘤主要 向下累及阴道下 1/ 3, 一般均伴有宫旁侵犯, 但盆壁尚 未见明显侵犯征象; #b 7例(图 5) ,肿瘤累及盆腔壁, 其中 2例侵犯闭孔内肌及梨状肌, 5 例侵犯提肛肌; ∃a 9例(图 6、7) , 其中累及直肠前壁 7例,另 2例同时 累及膀胱后壁及直肠前壁, 4例同时伴单侧或双侧盆 腔转移; ∃b 2例, 宫颈部肿瘤,且伴真骨盆外转移灶。 3 讨论 3. 1 正常宫颈及宫旁组织的解剖及MRI 正常宫颈, 于T1WI 呈均匀稍低信号,无明显分层; 而于T2WI可分三层,为子宫体三层结构的延续,且无 月经性周期变化, MRI 特征较固定。宫颈三层 (图 8) 分别为: ( 1)内带即粘膜层, 与子宫体内膜相延续,呈明 显高信号; ( 2)中间带,又称结合层、连接带或交界区 ( junctional zone) , 组织学上为子宫平滑肌内层(又称宫 颈纤维肌肉性基质) ,呈明显低信号; ( 3)外带即子宫平 滑肌外层,为较疏松的纤维肌肉性基质,表现为中等信 号。绝经后老年妇女宫颈 T2WI可无明显分层,仅表现 为较均匀一致的低信号。宫颈周围多为脂肪信号, 于 T1WI及T2WI均呈高信号, 其中含有低信号的子宫主 韧带、子宫骶骨韧带及盆腔蔓状血管网,与前方膀胱后 ∋929∋临床放射学杂志 2001年第 20卷第 12期 壁及后方直肠前壁通常分界清晰。宫颈双侧盆腔壁由 前上至后下分别为闭孔内肌、梨状肌及提肛肌, 于 T2WI均呈低信号, 较易分辨。宫旁淋巴结分两组: 第 一组包括宫颈旁、闭孔旁、髂内外动脉旁淋巴结;第二 组包括腹股沟部、髂总动脉旁及腹主动脉旁等部淋巴 结。 3. 2 宫颈癌MRI分期的临床价值 通常外科手术治疗仅适用于 FIGO分期的 !及 ∀a 期宫颈癌的治疗, 而 ∀b 或以上患者通常推荐以放射 治疗为主的综合治疗, 故对治疗前宫颈癌的准确分期 十分重要。国外研究报道[ 1, 2, 4] , MRI 对 !b以上宫颈 癌诊断准确率达 81% ~ 95%, 对阴道、宫旁、盆腔壁、 膀胱及直肠壁受侵精确率分别为 93%、88%、95%、 96%及100%。本组 56例宫颈癌MRI均良好显示肿瘤 大小及侵犯范围,并进行治疗前分期,有利于治疗方案 的制订和治疗后随访。 总之, MRI具有良好的软组织分辨力,可多方位直 接成像,盆腔受呼吸伪影影响小, 分期客观准确,且无 放射性,为目前宫颈癌分期最佳方法。对宫颈癌患者, 宜治疗前常规MRI检查。 参考文献 1 Kim SH, Choi BI, Lee HP, et al. 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Radiology, 1999, 210: 207 (收稿: 2001- 01- 31 修回: 2001- 07- 09) �病例报告 � 乳腺瘢痕癌一例 曹志坚 患者 女, 50 岁。1993 年 3 月行左乳房手术(乳腺小叶增 生)。术后第 2 年瘢痕即开始变粗大, 并长出一暗红色小结节, 逐渐增大,无痛感。1998 年 9 月因乳腺普查就诊。体检: 左乳 外上象限见长约 8cm 的粗大瘢痕, 乳房向外侧明显皱缩变形, 皮肤凹陷纠集, 无破溃。瘢痕上有一肉红色乳头状外凸肿块, 约2. 0cm& 1. 8cm & 0. 5cm, 质硬, 表面似草莓样凹凸不平, 有轻 挤压痛。其基底部与乳腺内 3cm & 2cm 不规则肿块紧密相连, 肿块质硬,边界不清, 与胸壁粘连固定, 无触痛。右乳( - ) , 双 侧腋淋巴结无肿大。 钼靶 X线摄影: 左乳外上部内陷变形, 外凸肿块皮下部分 呈锥形。外上象限有一 2cm & 2cm 不规则肿块, 边缘不整,有毛 刺,密度增高无钙化。其外缘与外凸肿块基底部呈( V)字形相 连,分界不清。皮肤增厚, 乳头向外侧偏斜、轻凹。X 线诊断: 左乳瘢痕癌(附图)。 手术所见: 左乳内肿块 2. 5cm & 1. 7cm & 1. 0cm, 其外侧瘢 痕处纤维组织明显增生 , 致密, 与肿块分界不清。术中冰冻切 作者单位: 650031昆明市妇幼保健院放射科 片:导管癌。行乳癌根治术。病理诊断:左乳浸润型导管癌( # 级)。腋淋巴结转移( 2/ 12)。 讨论 在瘢痕基础上发生的癌称为瘢痕癌。因其多见于 肺部, 故文献中对肺瘢痕癌的概念、病理诊断等均有较详 细的论述[ 1] ,但对乳腺的瘢痕癌论述甚少。其发生机理有学者 认为是:在乳腺炎症、外伤或手术后的组织修复中瘢痕形成, 导 致乳腺局部结构改变, 血液循环障碍。由于瘢痕组织供血少, 免疫力差, 其识别肿瘤细胞的能力迟缓, 形成宜于各种致癌潜 力表达的局部环境, 有利于癌细胞生长繁殖, 可能诱发或促进 乳腺上皮癌变[2]。本例在术后第 2 年即有瘢痕组织增生和外 凸结节, 5年半后手术证实癌肿与瘢痕组织紧密相连,支持瘢痕 是乳腺癌的诱发因素之一。胡永生认为乳腺瘢痕瘤恶变率比 其他部位瘢痕瘤相对增加[ 3]。 乳腺瘢痕癌的 X线诊断依据为:乳腺内癌肿与瘢痕影关系 密切, 分界不清, 或肿块位于瘢痕组织中。单纯乳腺内瘢痕多 表现为不规则致密线条影,可粗细不均。如发现瘢痕影有明显 纠集、增大变形或有结节样病灶混杂等改变, 要高度警惕瘢癌 的可能,应及时进行活检确诊。 对曾有乳房外伤或手术史者, 体检或乳房自检时, 一定要 注意观察瘢痕外形有无增粗增大、变形凹陷、外生结节等变化, 尤其要仔细检查瘢痕下乳腺组织内有无肿块、结节存在。必要 时摄钼靶 X线片观察,定期复查。 发生于肺的瘢痕癌多为腺癌, 发展较慢, 但易发生淋巴或 血行转移[ 1]。乳腺瘢痕癌的特点有待研究。胡永生[ 3]报道 11 例乳腺瘢痕瘤恶变中, 8 例为单纯癌,距手术后时间 8~ 30年不 等。本例自首次乳房手术至确诊为乳腺癌历时 5 年半, 已有淋 巴结转移,似与癌肿的组织学类型相关。 参考文献 1 李厚文,主编.肺癌的基础与临床. 沈阳: 辽宁科学技术出版社, 1984, 33 2 谷振生,主编.实用乳腺外科病理学.北京: 人民军医出版社, 1991, 114 3 胡永生,著.现代乳腺影像诊断学.北京:科学出版社, 2001, 27, 380 (收稿: 2001- 08- 29) ∋931∋临床放射学杂志 2001年第 20卷第 12期