大咯血

null大咯血的治疗大咯血的治疗武警总医院急救医学中心 孙 鲲 一、概 念一、概 念一次咯血在50ml以上，或24小时内咯血大于500ml者称为大咯血 估计肺泡内积血量达400ml即可出现明显的氧气交换障碍 大咯血患者的主要死亡原因是窒息，其次为失血性休克二、病因与发病机制二、病因与发病机制常见病因依次为肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿等 90%以上来源于支气管动脉 三、临床表现三、临床表现常有原发肺内病变存在，且有反复咯血病史且逐渐加重以及贫血貌 四、咯血与呕血的鉴别要点 四、咯血与呕血的鉴别要点 咯血常有呼吸系统病史，咯血前有咳嗽、咯痰、发热、胸痛、喉痒及喉痛史。血随咳嗽咯出，咯血后痰中带血。排出的血液呈鲜红色，常含有痰及气泡。如未咽下血液，粪便为黄色，隐血试验阴性。 呕血常有消化系统病史，呕血前有胃痛、恶心、腹胀等病史。血为呕出，常混有食物残渣，呕血后无痰中带血。排出的血液为暗红色或咖啡色。呕血后粪便呈柏油状，隐血试验阳性。五、治 疗五、治 疗一般处理 体位：平卧位或略呈患侧卧位。禁向健侧卧位和坐位，避免血液或血块堵塞对侧支气管。禁止患者起床活动，大小便均在床上进行、禁止晒太阳，冬天远离暖气片、空调等。 饮食：温凉饮食，进食流质或半流质有营养、易于消化的食物，少食多餐，禁热、辛、辣等刺激性食物。 吸氧，保持呼吸道通畅 null 保持大便通畅，大便时禁用力或屏气，必要时用润滑剂或缓泻剂。 解除患者紧张情绪，鼓励患者尽量将血咯出，毋须强忍咽下，因过度紧张导致血压升高时，可少量应用镇静剂。 咳嗽剧烈的患者可用祛痰剂或缓止咳药，禁止使用吗啡等强镇咳药，对老年、体弱、COPD、肺功能中度减退以下患者，尽量不用镇咳药，避免抑制咳嗽反射而导致窒息。 null止血药物的应用 大咯血时针对不同止血药物的作用机制选择联合应用3~5种药物 null作用于血管或减少毛细血管通透性的药物 垂体后叶素：强烈收缩血管起止血作用。为最常用最有效的止血药物。 应用方法：5~10U溶于20~40ml葡萄糖注射液静脉推注，10~15分钟完，续10U于250ml液体中以2U/h维持。每日量控制在30~50U以下。 注意事项：孕妇、心衰、高血压、冠心病、肺心病等患者慎用或禁用；快速耐药性，应用3~6天后，特别是通过静脉点滴方式给药效果减弱，须适当提高用药剂量；快速失效性，一次用药只能维持10~30分钟；有恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用，减慢给药速度多可好转。 null 普鲁卡因、酚妥拉明：扩张血管，降低肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用。 方法：普鲁卡因，皮试阴性方能使用，40~60mg溶于葡萄糖注射液20~40ml，10~15min iv，bid，或300~500mg溶于500ml葡萄糖注射液静脉点滴，bid。 注意事项：有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用。 酚妥拉明：10~20mg加入5%葡萄糖250~500ml缓慢静滴，注意监测血压。 null安络血、维生素C等，降低毛细血管通透性，增加毛细血管抵抗力 null作用于血小板和抗纤溶系统药物 酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循环量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日剂量不超过3g。静脉和肌肉注射均可。 立止血：促进出血部位血小板聚集，有垂体后叶素禁忌症者可选用本药，肌肉注射1ku每日1~2次，一日剂量不超过8KU，3天为1疗程。 null 氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸：能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的，不可重迭使用。 静脉应用：氨基己酸每日用量不宜超过12g，氨甲苯酸不超过0.6g，氨甲环酸不超过1g。 亚硫酸氢钠甲萘醌（维生素K3） null 2．抗休克 积极抗休克，尽快补充血容量是最主要的措施。立即配血，有输血指征(脉搏＞110次/min，红细胞＜3×1012/L,血红蛋白＜70g/L,收缩压＜90mmHg（12kPa）时)可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。null3．内镜止血 局部用药：凝血酶200Ｕ或500Ｕ，直接涂于出血灶，或0.1％肾上腺素0.3～0.5ml对准出血灶滴入 气囊导管止血：大咯血病人的出血灶多位于支气管管壁，用纤维支气管镜将Fogarty气囊导管送入相应出血支气管，充水或充气压迫支气管，下段出血可用吸引器吸引。 null 冷盐水灌洗：4℃冷盐水500ml或加肾上腺素４mg，一次注入50～100ml，保留１分钟后抽回，应用时注意给氧，勿使血氧饱和度过低 激光止血：多用于已明确诊断为肺癌者null大咯血患者可以少量多次输新鲜血液，补充血容量，刺激骨髓造血，补充凝血因子、血小板帮助止血 病因治疗 在积极止血治疗的同时，要及早明确诊断，针对病因治疗null 大咯血患者突然咯血停止，面色苍白，烦躁，随即神智不清表明发生窒息，多由于血块阻塞主气道所致或血液广泛淹溺双肺。 抢救措施 最简单，最有效的方法之一是倒立病人，清除口咽部的积血，拍击背部，尽可能使气道内血液“倒出来”，达到恢复气道通畅的目的，如患者呼吸恢复，放平患者后高流量给氧，补充血容量，应用止血药物和呼吸兴奋剂，也可用硬质气管镜或切开气管清除气道内积血。 null 窒息是大咯血病人最主要、最常见的死亡原因，与咯血时的体位有一定的关系，体健者大咯血窒息死亡率在30～50％，体弱者、老年、原有基础性疾病，窒息死亡率达70％，特别是肺功能差，死亡率达80％以上。健侧卧位、坐位发生大咯血时死亡率明显高于患侧卧位、平卧位。 null